Utilisation du couteau à ciseaux pendant la procédure de myotomie par endoscopie perorale pour le traitement de l’achalasie
Summary
Pour minimiser la difficulté technique et améliorer la sécurité de la myotomie endoscopique perbuccale (POEM), nous décrivons un protocole d’utilisation d’un couteau à ciseaux pour les principales étapes du POEM, y compris l’incision muqueuse, le tunnel sous-muqueux, la myotomie et l’hémostase.
Abstract
La myotomie endoscopique perorale (POEM) est l’une des modalités de traitement de première intention avec la dilatation pneumatique et la myotomie de Heller pour les patients atteints d’achalasie. Les endoscopistes, en particulier les stagiaires pendant la phase d’apprentissage, sont souvent confrontés à des difficultés de dissection du plan tissulaire et de myotomie sélective lorsqu’ils travaillent près de la jonction œsophagogastrique, avec des risques accrus de blessures accidentelles, de saignements inattendus et de myotomie inadéquate. Pour minimiser la difficulté technique et améliorer la sécurité de POEM, nous décrivons un protocole d’utilisation d’un couteau à ciseaux pour les principales étapes du POEM, y compris l’incision muqueuse, le tunnel sous-muqueux, la myotomie et l’hémostase. Les techniques standard utilisées avec le couteau à ciseaux consistent à saisir le tissu cible, puis à le disséquer ou à le coaguler. La confirmation de la ligne de coupe après la préhension améliore la précision et la fiabilité de la dissection, ce qui est particulièrement utile pour la myotomie sélective du muscle circulaire interne. Pendant ce temps, le couteau de type ciseaux offre une capacité hémostatique améliorée et permet l’hémostase et la pré-coagulation sans l’échange du dispositif pour des pinces hémostatiques. L’évaluation des résultats cliniques chez trois patients ayant reçu avec succès le POEM à l’aide du couteau à ciseaux n’a révélé aucun événement indésirable périopératoire. Lors du suivi à 3 mois, tous les patients ont obtenu un succès clinique avec des scores d’Eckardt postopératoires allant de 0 à 1. En conclusion, l’utilisation d’un couteau à ciseaux pourrait minimiser les difficultés techniques et améliorer la sécurité des procédures POEM, qui peuvent convenir aux stagiaires pendant la phase d’apprentissage.
Introduction
La myotomie endoscopique perorale (POEM) a acquis une acceptation mondiale comme l’une des modalités de traitement de première intention avec la dilatation pneumatique et la myotomie de Heller pour les patients atteints d’achalasie1. À ce jour, la plupart des procédures POEM ont été confinées à quelques centres spécialisés à volume élevé. Des études antérieures ont montré que même les opérateurs qualifiés en laparoscopie ou en endoscopie ont une courbe d’apprentissage abrupte lorsqu’ils commencent à effectuer le POEM et qu’un volume plus élevé de cas est nécessaire pour gérer les situations difficiles et prévenir les événements indésirables 2,3. Au cours des procédures POEM, les couteaux à aiguille endoscopiques sont le plus souvent utilisés à la fois pour l’effet tunnel sous-muqueux et la myotomie, combinés à des pinces hémostatiques pour gérer les gros vaisseaux et les saignements actifs. Cependant, en raison de l’altération de la relaxation de la jonction œsophagogastrique (EGJ) chez les patients atteints d’achalasie, l’espace limité au niveau de l’EGJ augmente la difficulté technique de la dissection du plan tissulaire et de la myotomie sélective à l’aide du couteau de type aiguille. En outre, les opérateurs qui sont encore dans la phase d’apprentissage pourraient être moins compétents dans l’échange de la pince hémostatique pour le contrôle des saignements, ce qui peut entraîner une mauvaise visibilité et même d’autres lésions muqueuses par inadvertance.
Divers couteaux endoscopiques ont été utilisés dans les procédures POEM pour améliorer les manipulations et les profils de sécurité 4,5. Le couteau junior à ciseaux (Stag-beetle Knife Jr.) avec deux lames monopolaires isolées à l’extérieur a été développé à l’origine pour des manipulations précises dans la dissection sous-muqueuse endoscopique colorectale (ESD)6. Les techniques standard utilisées avec le couteau à ciseaux consistent à saisir le tissu cible, puis à le disséquer ou à le coaguler. Théoriquement, les lésions tissulaires causées par un mouvement involontaire pourraient être évitées avec un couteau à ciseaux par rapport à un couteau à aiguille7. Plusieurs études ont démontré la faisabilité et l’innocuité de l’utilisation du couteau à ciseaux pour toutes les procédures ESD, y compris l’incision muqueuse, la dissection sous-muqueuse et l’hémostase 7,8. Pendant ce temps, un récent essai contrôlé randomisé a montré que le couteau à ciseaux améliorait considérablement les taux d’auto-achèvement des stagiaires pour l’ESDcolorectal 9. On peut supposer que ces avantages du couteau à ciseaux peuvent favoriser une procédure POEM plus sûre, en particulier lors des premiers cas du stagiaire. Pour minimiser la difficulté technique et améliorer la sécurité du POEM, nous avons décrit un protocole d’utilisation d’un couteau à ciseaux pour les principales étapes de la procédure POEM, y compris l’incision muqueuse, le tunnel sous-muqueux, la myotomie et l’hémostase. Trois patients atteints d’achalasie qui ont reçu POEM à l’aide du couteau à ciseaux ont été présentés pour évaluer la faisabilité et les résultats cliniques de ce protocole.
Protocol
Representative Results
Discussion
En tant que traitement chirurgical endoscopique évolutif pour l’achalasie, POEM nécessite à la fois des compétences endoscopiques avancées et des connaissances en anatomie chirurgicale. Une étude récente a démontré que le POEM s’accompagne d’une courbe d’apprentissage considérable qui augmente le risque de défaillance technique, d’événements indésirables et d’échec clinique2. Les endoscopistes, en particulier les stagiaires qui n’ont pas terminé leur phase d’apprent…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Cette recherche n’a été financée par aucune subvention.
Materials
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
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