הליך Cox-Maze IV במקביל לניתוח Valvular ב- Situs Inversus Dextrocardia: חוויה של מרכז יחיד בסין
Summary
אנו מסכמים את הליך Cox-Maze IV במקביל לניתוח valvular המבוצע בחולים עם situs inversus dextrocardia במוסד זה.
Abstract
פרפור פרוזדורים (AF) הוא הפרעת קצב הלב הנפוצה ביותר. השימוש בטכנולוגיות אבלציה הפך את הליך Cox-Maze IV (CMP-IV) לקל יותר, מהיר יותר, והפך לתקן הזהב לטיפול כירורגי ב- AF. עם זאת, היעילות והבטיחות של CMP-IV ב- situs inversus dextrocardia אינם ידועים במידה רבה. מאמר זה מסכם את הליך CMP-IV המבוצע במקביל לניתוח valvular בחולים עם situs inversus dextrocardia במוסד זה.
מפברואר 2016 עד ספטמבר 2020, שלושה חולי דקסטרוקרדיה עם AF מתמשך ומחלות valvular הופנו למוסד זה לניתוח valvular ו- CMP-IV. CMP-IV בוצע באמצעות קריואבלציה עם cryoprobe מבוסס תחמוצת חנקן (N2O) או מהדק גלי רדיו דו קוטבי ועט גלי רדיו דו קוטבי. החלפת מסתם מכני או vavuloplasty מיטרלי בוצע בחולה אחר בנוסף annuloplasty tricuspid. טרנסמורליות של רקמות פרוזדורים אבלציה הוערכה על ידי מיקרוסקופיית אלקטרונים. תפקוד הלב הוערך על ידי אקוקרדיוגרפיה טרנסתוראקית. קצב הלב היה במעקב של הולטר 24 שעות במעקב של 3, 6, 12, 18, 24 ו-48 חודשים.
כל ה- AF בוטל בהצלחה בהליך האבלציה ללא הישנות או סיבוכים אחרים במהלך האשפוז. זמני המעקף וההצלבה הממוצעים היו דומים בכל החולים. גם זמן התמיכה במכונת ההנשמה לאחר הניתוח, משך השהות ביחידה לטיפול נמרץ וזמן השהייה לאחר הניתוח לא היו שונים באופן משמעותי בין החולים. נמק פרוזדורים טרנסמורלי זוהה ברקמות הפרוזדורים האבלטים. שמירה על קצב הסינוסים הושגה במעקב של 3, 6, 12, 18, 24 ו-48 חודשים אצל כל המטופלים. כל פרוטזות השסתומים התחלפו בחופשיות; לא נצפתה רגורגיטציה טריקוספידית. תוצאות המחקר הנוכחי מראות כי CMP-IV הוא בטוח ויעיל בחיסול AF בחולי דקסטרוקרדיה במקביל לניתוח valvular.
Introduction
Dextrocardia הוא מום לב נדיר, מולד שבו ציר הלב הוא אינדקס בצד ימין של חלל החזה. Dextrocardia עם situs inversus totalis מתייחס לכל האיברים הקרביים, כולל הלב, להיות משתקף והוא נדיר ביותר 1,2. פרפור פרוזדורים (AF) הוא הפרעת הקצב השכיחה ביותר המשפיעה על מיליוני אנשים וגורמת לתחלואה ותמותה משמעותיות, במיוחד ביחס לסיכון המוגבר לשבץמוחי 3.
סקר ספרות לא הצליח להדגים גישה סופית להליך קוקס-מבוך (CMP) וניתוח מסתמים במקביל בדקסטרוקרדיה עם situs inversus. ישנם רק דיווחים מעטים על החלפת מסתם מיטרלי במקרים של דקסטרוקרדיה עם סיטוס סוליטוס ואף פחות מכך בסיטוס inversus 4,5,6,7,8,9. עם זאת, אסטרטגיות אלה אינן ישימות לניתוח מסתם טריקוספיד, שלא לדבר על CMP-IV המורכב בדקסטרוקרדיה.
מאמר זה מדווח על הטכניקות הניתוחיות והניסיון בשלושה מקרים הנוגעים לסט הנגעים הדו-ספרתיים של פעולת CMP-IV באמצעות קריואבלציה או אבלציה בתדרי רדיו במקביל לניתוח מסתם ב- situs inversus dextrocardia. כל הניתוחים הצליחו לשמור על קצב הסינוסים (SR) במעקב של 12 חודשים לכל מטופל ובמעקב של 48 חודשים אחר השניים הקודמים. מיקרוסקופיית אלקטרונים שימשה כדי לחקור את הטרנסמורליות של קריואבלציה פרוזדורים.
מצגת מקרה:
מטופלים ובדיקה טרום ניתוחית
מפברואר 2016 עד ספטמבר 2020, מטופלת בת 48, מטופלת בת 55 וחולה גבר בן 39 אושפזו ברציפות במרכז הלב עם תלונות דומות על דפיקות לב, קוצר נשימה ושומן קל במאמץ שנמשך שנים (טבלה 1). כולם הכחישו כל היסטוריה מוכרת של סיטוס אינברסוס דקסטרוקרדיה או תחלואה נלווית אחרת לבריאות הלב. כל המטופלים הופנו לאלקטרוקרדיוגרפיה (א.ק.ג.), רונטגנוגרפיה של החזה (איור 1), טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ואקוקרדיוגרפיה טרנסתוראקית של דופלר (TTE) באופן שגרתי לבדיקה לפני הניתוח.
מקרה 1: לאישה בת 48 הוגשו תלונות על דפיקות לב, קוצר נשימה וקטלניות קלה במאמץ שנמשך שנים. האנמנזה לא הייתה ראויה לציון. במהלך הבדיקה הגופנית נשמע מלמול סיסטולי בדרגה 3 בחלל הבין-קוסטלי החמישי מחוץ לקו האמצע של עצם הבריח הימנית. סרט רנטגן רגיל וסריקת CT הראו כי קווי המתאר של הדקסטרוקרדיה היו מוגדלים ו- situs inversus totalis. אקוקרדיוגרפיה טרנס-ווסגיאלית גילתה רגורגיטציה מיטרלית בינונית עד חמורה ורגורגיטציה טריקוספידית קלה לאחר צניחת מסתם מיטרלי מתונה והתרחבות טבעתית טריקוספידית. לא הייתה פקקת, וקוטר האטריום השמאלי היה 5.3 ס”מ. AF עם קצב חדרים מהיר זוהה על ידי א.ק.ג.
מקרה 2: גבר בן 55 שסבל מתסמינים דומים במשך שנים. לא הייתה היסטוריה של תחלואה נלווית לבריאות הלב; עם זאת, הוא עבר שבץ לפני כחצי שנה. בבדיקה גופנית נשמע מלמול נושבת דיאסטולי בחלל האינטרקוסטלי השני השמאלי, מקרין לצוואר. סריקת רנטגן ו-CT רגילה גילתה דקסטרוקרדיה עם קווי מתאר מוגדלים ו-situs inversus totalis. אקוקרדיוגרפיה טרנס-ווסגיאלית הראתה רגורגיטציה מתונה של מסתם אבי העורקים ורגורגיטציה טריקוספידית קלה עד בינונית בעקבות צניחה קלה של אבי העורקים והתרחבות טבעתית טריקוספידית. קוטר האטריום השמאלי היה 4.5 ס”מ ללא פקקת פרוזדורים. AF עם קצב חדרים מהיר זוהה על ידי אק”ג.
מקרה 3: גבר בן 39 שהוצג עם קוצר נשימה במאמץ מתקדם ודפיקות לב לסירוגין ללא כל היסטוריה של situs inversus dextrocardia או סיבוכים בריאותיים לבביים אחרים. במהלך הבדיקה הגופנית נשמע מלמול סיסטולי בדרגה 3 בחלל הבין-קוסטלי החמישי מחוץ לקו האמצע של עצם הבריח הימנית. סרט רנטגן רגיל וסריקת CT גילו כי קווי המתאר של דקסטרוקרדיה היו מוגדלים ו- situs inversus totalis. אקוקרדיוגרפיה טרנס-ווסגיאלית הראתה רגורגיטציה חמורה של המסתם המיטרלי ורגורגיטציה טריקוספידית לאחר הגדלה טבעתית. לא הייתה פקקת פרוזדורים, וקוטר האטריום השמאלי היה 5.8 ס”מ. אק”ג אמבולטורי של 24 שעות הדגים AF פרוקסימלי עם עומס כולל של 165 דקות.
אבחון, הערכה ותכנון
מקרה 1: הליך קריו-קוקס-מבוך IV דו-ספרתי (cryo-CMP-IV) עם החלפת מסתם מיטרלי מכני ואנולופלסטיקה טריקוספידית בוצעו בו זמנית.
מקרה 2: בוצע הליך קריו-CMP-IV דו-ספרתי עם החלפת מסתם אבי העורקים מכני מקביל (AV) ואנולופלסטיקה טריקוספידית.
מקרה 3: הליך CMP-IV דו-כיווני, valvuloplasty מיטרלי, ו annuloplasty tricuspid בוצעו בו זמנית.
Protocol
Representative Results
Discussion
Dextrocardia היא קבוצה של מומי לב נדירים שבהם הלב ממוקם בצד ימין של חלל החזה במקום בצד שמאל. שליש מכל מקרי הדקסטרוקרדיה הם מקרים של תמונת מראה, כלומר הכיוון של תאי הלב הוא תמונת מראה ללבקרדיה (לב הממוקם בדרך כלל)12. ההערכה היא כי situs inversus dextrocardia הקשורים situs inversus totalis מתרחשת עם שכיחות של ה…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
אנו מודים למטופלים על השתתפותם במחקר זה. אנו מודים גם למעבדה למיקרוסקופיית אלקטרונים ביו-רפואית של בית הספר למדעי הרפואה הבסיסיים של אוניברסיטת סנטרל דרום, במיוחד לשיאו-יינג וו וג’ין לי על התמיכה הטכנית. עבודה זו נתמכה על ידי התוכנית הלאומית למחקר ופיתוח מפתח (מס ‘2018YFC1311204).
Materials
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
Riferimenti
- Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), 389-403 (1981).
- Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
- Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I. Treatment of atrial fibrillation. JAMA. 314 (3), 278-288 (2015).
- Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
- Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
- Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
- Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
- Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
- Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, 161-162 (2014).
- Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
- Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
- Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
- Cox, J. L. The first Maze procedure. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 141 (5), 1093-1097 (2011).
- Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
- Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
- Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
- Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, 19-25 (2018).
- Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
- Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
- Damiano, R. J., Voeller, R. K. Biatrial lesion sets. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 20 (3), 95-99 (2007).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
- Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
- Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
- Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
- Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
- Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
- Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
- Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
- Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).
