Cierre de un foramen oval permeable (FOP): una secuencia de intervención
Summary
El cierre de un foramen oval permeable (FOP) es una intervención basada en catéteres para prevenir el accidente cerebrovascular asociado al FOP. El dispositivo de oclusión de FOP se avanza a través de la vena femoral y se despliega a través del tabique interauricular mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) y guía fluoroscópica. El siguiente protocolo proporciona una guía paso a paso para la intervención de cierre del FOP utilizando un dispositivo de doble disco.
Abstract
Un foramen oval permeable (FOP) persiste en aproximadamente una cuarta parte de las personas y es la fuente de hasta el 25% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos, especialmente los accidentes cerebrovasculares en adultos jóvenes. El FOP se puede diagnosticar fácilmente mediante contraste transtorácico y/o ecocardiografía transesofágica. El cierre intervencionista del FOP a través de la vena femoral es un procedimiento cardiológico de uso común, ya que varios ensayos han demostrado la superioridad del cierre del FOP sobre el tratamiento médico estándar en pacientes con FOP y que han experimentado un accidente cerebrovascular posisquémico, cardioembólico o criptogénico. El presente documento y el video muestran el procedimiento de cierre del FOP paso a paso.
Introduction
El agujero oval es un remanente del desarrollo embriológico del corazón que generalmente se cierra a los pocos años después del nacimiento1. Anteriormente, se encontró un foramen oval permeable (FOP) en el 27,3% de los casos en un estudio de autopsia de 965 corazones normales2 y en el 25,6% de los 581 sujetos en un estudio de ecocardiografía transesofágica (ETE)3. No existen diferencias significativas con respecto al sexo o raza/etnia 2,3,4, y los datos de la autopsia muestran que el diámetro del FOP en adultos varía de 1 mm a 19 mm (promedio: 4,9 mm) y aumenta con los5 años.
Hasta en el 25% de todos los casos de accidente cerebrovascular isquémico, la causa no puede atribuirse a factores claros como la aterosclerosis de los vasos grandes, la enfermedad arterial pequeña o la embolia cardíaca a pesar de una extensa evaluación vascular, serológica y cardíaca, de ahí la designación de “accidente cerebrovascular criptogénico”6,7. La migración venosa del trombo, a través de un FOP hacia la circulación arterial, ha sido mostrada como una posible causa de accidente cerebrovascular en varios estudios y también por la imagen del trombo en tránsito 8,9. El FOP se puede diagnosticar con ecocardiografía transtorácica con contraste cuando aparece un contraste en la aurícula izquierda del corazón después de llenar la aurícula derecha o dentro de los tres ciclos de latidos cardíacos después de finalizar la maniobra de Valsalva. En este caso, la derivación se puede clasificar utilizando el número de burbujas que aparecen en la aurícula izquierda: Grado 1 (menos de 5 burbujas), Grado 2 (6-25 burbujas), Grado 3 (25 o más burbujas) y Grado 4 (visualización de las burbujas en toda la cavidad cardíaca)10. Además, es necesaria la ecocardiografía transesofágica (ETE) para evaluar la morfología específica del FOP (ver figura 1). Ciertos hallazgos se asocian con una mayor tasa de eventos tromboembólicos. Estos FOP de alto riesgo pueden tener un gran tamaño, la presencia de un aneurisma auricular (definido como una excursión del tejido septal de más de 10 mm desde el plano del tabique auricular hacia la aurícula derecha o izquierda), una válvula de Eustaquio grande, derivaciones espontáneas de izquierda a derecha e hipermovilidad del tabique durante la maniobra de Valsalva11. Se han establecido una serie de puntuaciones, como la puntuación RoPE12, para determinar la probabilidad de que un FOP descubierto sea patógeno. Por último, las guías actuales recomiendan el procedimiento de cierre del FOP para los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico entre los 16 y los 60 años de edad13. Otra indicación de este procedimiento son las migrañas resistentes a los medicamentos.
La ecocardiografía transesofágica se considera el estándar de oro para el diagnóstico del FOP y se utiliza para la planificación del procedimiento de cierre del FOP. Este procedimiento se realiza por vía percutánea de forma mínimamente invasiva en un laboratorio de cateterismo cardíaco estándar mediante fluoroscopia, guía por ETE y monitorización fisiológica. La ecocardiografía intracardíaca (ICE) puede ser considerada como una alternativa a la ETE por operadores experimentados14.
Describimos el procedimiento de cierre del FOP bajo la guía de ETE y fluoroscopia utilizando un dispositivo de doble disco hecho de una malla de alambre de nitinol (níquel titanio) (es decir, el oclusor de FOP)15, como se muestra en la Figura 2.
Protocol
Representative Results
Discussion
El cierre intervencionista de un FOP es relativamente sencillo en comparación con otros procedimientos de cardiología intervencionista. Es importante realizarlo sin complicaciones, ya que los pacientes son en su mayoría jóvenes y no experimentan ningún beneficio a corto plazo del procedimiento debido a su naturaleza profiláctica, a diferencia de las terapias que pueden salvar vidas durante el infarto agudo de miocardio.
Los pasos críticos del procedimiento desde nuestra…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ninguno.
Materials
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F – Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
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