УЗИ в месте оказания медицинской помощи: обзор параметров ультразвука для прогнозирования затрудненных дыхательных путей

Summary

Ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) — это простой, неинвазивный и портативный инструмент, который позволяет проводить динамическую оценку проходимости дыхательных путей. В нескольких исследованиях была предпринята попытка определить роль параметров ультразвука в качестве дополнения к клиническому обследованию в прогнозировании сложных ларингоскопических исследований.

Abstract

Управление дыхательными путями остается важнейшей частью периоперационного ухода. Традиционный подход к оценке потенциально сложных дыхательных путей делает акцент на методе LEMON, который ищет и оценивает классификацию Маллампати, признаки обструкции и подвижность шеи. Клинические данные помогают прогнозировать более высокую вероятность сложной интубации трахеи, но ни один клинический результат не исключает затрудненную интубацию. Ультразвуковое исследование в качестве дополнения к клиническому обследованию может предоставить врачу динамическую анатомическую оценку дыхательных путей, что невозможно при одном только клиническом обследовании. В руках анестезиологов УЗИ становится все более популярным в периоперационном периоде. Этот метод особенно применим для определения правильного расположения эндотрахеальной трубки у определенных групп пациентов, таких как пациенты с патологическим ожирением и пациенты с раком головы и шеи или травмой. Основное внимание уделяется выявлению нормальной анатомии, правильному расположению эндотрахеальной трубки и уточнению параметров, которые предсказывают сложную интубацию. Некоторые ультразвуковые измерения являются клиническими показателями сложной прямой ларингоскопии в литературе. Мета-анализ показал, что расстояние от кожи до надгортанника (DSE) в наибольшей степени связано со сложной ларингоскопией. УЗИ дыхательных путей может быть применено в рутинной практике в качестве дополнения к клиническому обследованию. Полный желудок, быстрая последовательная интубация, грубые анатомические аномалии зрения и ограниченная гибкость шеи препятствуют использованию ультразвука для оценки проходимости дыхательных путей. Оценка проходимости дыхательных путей проводится с помощью линейного матричного датчика с частотой 12-4 МГц, пациент находится в положении лежа на спине, без подушки, а голова и шея находятся в нейтральном положении. На центральной оси шеи измеряются ультразвуковые параметры. Эти снимки служат основой для стандартного ультразвукового исследования дыхательных путей.

Introduction

Управление дыхательными путями является важнейшей частью периоперационного ухода за пациентом и важным навыком анестезиолога. Неспособность обеспечить надлежащие дыхательные пути может привести к незапланированной госпитализации в отделение интенсивной терапии и осложнениям, длительному пребыванию в больнице и повышенному риску повреждения головного мозга и смерти. Целевая группа Американского общества анестезиологов (ASA) 2022 г. обновила определение сложных дыхательных путей, включив в него следующее: затрудненная вентиляция в маске, затрудненный вид ларингоскопии, большое количество попыток интубации, использование усовершенствованных вспомогательных средств для дыхательных путей и сложная экстубация или вентиляция¹. Визуальная оценка дыхательных путей перед интубацией включает поиск, оценку и распределение шкалы Маллампати, наблюдение за признаками обструкции и оценку подвижности шеи. Этот метод широко известен как метод LEMON. Дополнительные обследования включают рентгенографию, оценку структуры ротоглотки или наружных анатомических дыхательных путей и тест на прикус верхней губы². Ни один метод не лишен ограничений в качестве предиктора значительных трудностей интубации. Эти многочисленные оценки качества могут объяснить, почему частота затрудненных дыхательных путей колеблется от 5% до 22%, а положительная прогностическая ценность (PPV) низкая. Недавний мета-анализ показал низкую распространенность сложной интубации у пациентов с III или IV оценкой по шкале Маллампати, что делает систему оценки Маллампатти менее чувствительной и специфичной, чем измеренные ультразвуковые параметры³. Изображения дыхательных путей, полученные на УЗИ, сравнимы с рентгенографией, что делает ее привлекательной альтернативой. Ультразвуковое исследование дыхательных путей набирает обороты в качестве вспомогательного средства в лечении дыхательных путей с тех пор, как были введены протоколы УЗИ в местах оказания медицинской помощи, и было показано, что они подтверждаются клиническими данными, основанными на определении положения эндотрахеальной трубки у пациентов с травмами⁴. Ультразвуковое исследование позволяет врачу получить динамическую анатомическую оценку, которая невозможна при одном только клиническом обследовании.

Исследования указывают на дополнительную ценность специфических параметров УЗИ при определении сложной визуализации ларингоскопии. Возможность проведения ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS) для управления дыхательными путями в периоперационном периоде по-прежнему представляет большой интерес. Ультразвук достоверно визуализирует все структуры, визуализируемые с помощью КТ, а подъязычные структуры дыхательных путей хорошо согласуются с параметрами, измеренными с помощью КТ⁵. Изучены различные ультразвуковые измерения на разных уровнях шеи. Следующие измерения коррелируют со сложной прямой ларингоскопией: (1) подъязычное расстояние (HMD); (2) щитовидно-подъязычная оболочка (ТГМ); (3) расстояние от кожи до надгортанника (DSE); (4) расстояние от кожи до подъязычной кости (ГСП); и (5) расстояние от кожи до голосовых связок (SVC). Этот метод подходит для населения в целом и для определенных групп населения, например, для людей с ожирением. Полный желудок, быстрая последовательная интубация, грубые анатомические аномалии зрения и ограниченная подвижность шеи по разным причинам исключают использование ультразвука для оценки проходимости дыхательных путей.

В этом повествовательном обзоре обсуждаются значимые параметры ультразвука в POCUS дыхательных путей и приводятся рекомендации по тренировкам, которые могут быть использованы в повседневной практике. УЗИ — это просто, портативно, легко и имеет короткую кривую обучения.

Звук выше 20 МГц называется ультразвуком, а медицинская визуализация использует частоту 2-15 МГц. Ультразвуковые волны передаются и принимаются ультразвуковым датчиком, обычно называемым ультразвуковым датчиком. Сопротивление ультразвуковой волны, проходящей через ткани, называется акустическим импедансом. Ультразвуковые волны отражаются от границы раздела ткань-воздух обратно к преобразователю, и разные ткани имеют разный акустический импеданс. Кость дает сильное эхо, что означает, что она называется гиперэхогенной и кажется белой. Кроме того, кость поглощает ультразвуковые волны, и за ее пределами ничего не проходит. Это явление описывается как акустическое затенение. Структуры дыхательных путей, содержащие хрящ, создают небольшое эхо; Они описываются как гипоэхогенные структуры и на ультразвуковом изображении выглядят темными. По мере того, как кальцинаты развиваются с возрастом, эти структуры кажутся более эхогенными⁵. Более гетерогенный вид наблюдается у мышц и соединительной ткани. Железистая ткань выглядит более яркой, что означает, что эта ткань гиперэхогенна. Важно понимать концепцию границы между воздухом и тканью. Ультразвуковые волны не распространяются по воздуху, а возвращаются к преобразователю, создавая сильное отражение. Возвращающийся эхо-сигнал представляет собой дисперсионный артефакт – реверберацию, вызывающую несколько белых линий. Ультразвуковой луч на границе воздух-слизистая оболочка создает яркую белую линию. Более плотная ткань выглядит ярче на экране, а структуры за ее пределами не наблюдаются. Клинически визуализируется только ткань от кожи до поверхности переднего просвета твердой ткани. Заднюю стенку глотки и гортани визуализировать невозможно. Акустическое затенение отражает ультразвуковые лучи, возвращающиеся к датчику⁶.

Ультразвуковые преобразователи включают изогнутый низкочастотный (C5-1 МГц) преобразователь, высокочастотный линейный преобразователь (L12-4 МГц), (L12-5) МГц или (L13-6 МГц). Структуры дыхательных путей поверхностны в пределах 2-3 см от кожи, но глубже у пациентов с ожирением из-за увеличения жировой ткани передней части шеи. Изогнутый низкочастотный преобразователь C5-1 МГц имеет более широкое поле зрения для лучшего подчелюстного обзора. Если доступен только один датчик, то высокочастотная линейная решетка выполняет все ультразвуковые исследования, имеющие отношение к оценке проходимости дыхательных путей. Датчик должен иметь полный контакт с кожей. Для поддержания контакта с кожей необходимо большое количество проводящего геля. У мужчин сложно предотвратить попадание воздуха между кожей и датчиком из-за выступающего щитовидного хряща. В этом случае для оптимизации изображения можно использовать минимальные каудальные и краниальные корректировки.

Protocol

Этот протокол сканирования предназначен для клинического обучения и нигде не публиковался. Ультразвуковые изображения были получены от добровольца и обезличены. В соответствии с институциональными рекомендациями, этот протокол выходит за рамки Общего правила и определения FDA субъек…

Representative Results

Целью данной работы является предоставление значимых ультразвуковых параметров, которые являются прогностическими для сложной ларингоскопии. На сегодняшний день в 30 исследованиях было проанализировано несколько различных параметров ультразвука. Два мета-анализа выявили пять наибо…

Discussion

УЗИ дыхательных путей является эффективным методом исследования дыхательных путей. Цель состоит в том, чтобы включить обследование дыхательных путей в повседневную практику, чтобы придать дополнительную ценность стандартной преднаркозной оценке дыхательных путей перед введением а?…

Materials

Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.