Endoskopisk bilateral brystvortebesparende mastektomi via et enkelt aksillært snit med øjeblikkelig præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion

Summary

Her præsenterer vi detaljerede kirurgiske procedurer for endoskopisk bilateral brystvortebesparende mastektomi via et enkelt aksillært snit med øjeblikkelig præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion. Denne procedure er en sikker og levedygtig metode til brystkræftpatienter.

Abstract

Onkoplastisk brystkirurgi, med sit fokus på at forbedre kosmetiske resultater og samtidig opretholde onkologisk sikkerhed, har fundamentalt transformeret landskabet for brystkræftkirurgisk behandling, hvilket giver anledning til en række teknikker til brystrekonstruktion. Brystvortebesparende mastektomi (NSM) med øjeblikkelig implantatbaseret brystrekonstruktion (IBBR) har vist sig at være en hjørnesten i håndteringen af tidlig brystkræft. I overensstemmelse med principperne for minimalt invasiv kirurgi har de senere år været vidne til den udbredte integration af endoskopiske tilgange i brystkirurgi, der omfatter procedurer som endoskopisk brystbevarende kirurgi (E-BCS) og endoskopisk brystvortebesparende mastektomi (E-NSM), blandt andre. Ved at udnytte fordelene ved iøjnefaldende og kortere snit, forbedret synlighed og undgåelse af strålebehandling er populariteten af E-NSM med IBBR stigende. Imidlertid kræver konventionel E-NSM med IBBR ofte to eller flere snit, hvilket kan resultere i suboptimale kosmetiske resultater og endda protesetab. Dette papir præsenterer en omfattende redegørelse for de indviklede kirurgiske procedurer, der er involveret i endoskopisk bilateral brystvortebesparende mastektomi med øjeblikkelig præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion. Den delte indsigt er hentet fra vores institutions kollektive erfaring. Bemærkelsesværdige fordele forbundet med den beskrevne kirurgiske tilgang omfatter forbedrede kosmetiske resultater, forbedret postoperativ livskvalitet og forbedrede fysiologiske funktioner, der kan henføres til anvendelsen af præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion gennem et enkelt snit.

Introduction

Da brystkræftbehandling fortsætter med at udvikle sig, skifter et stigende antal brystkirurger deres fokus ud over udelukkende at adressere ondartede tumorer. De lægger også større vægt på at adressere deres patienters udseende og livskvalitet efter behandlingen. Brystvortebesparende mastektomi (NSM), der er kendetegnet ved sammenlignelige onkologiske resultater, gunstig patienttilfredshed og kosmetiske resultater, er nu blevet en standard kirurgisk mulighed for patienter med bilateral tidlig brystkræft og dem, der gennemgår profylaktisk mastektomi ^1,2,3.

Endoskopisk brystkirurgi (EBS) er en ny og fremadrettet kirurgisk tilgang, der vinder popularitet i både brystvortebesparende mastektomi (NSM) og brystbevarende kirurgi. Sammenlignet med traditionelle brystkirurgiske metoder har EBS vist overlegne kosmetiske resultater, øget patienttilfredshed på grund af dets mindre mærkbare snit og lignende niveauer af onkologisk sikkerhed ^4,5,6.

Imidlertid kræver den konventionelle tilgang til endoskopisk brystvortebesparende mastektomi (E-NSM) med øjeblikkelig implantatbaseret brystrekonstruktion (IBBR) ofte to eller flere snit, typisk placeret i axilla, forreste aksillære linje og peri-areolære regioner ^4,7. Desværre giver denne teknik ofte suboptimale kosmetiske resultater. Dette er især udtalt i tilfælde, der involverer peri-areolære snit, hvor E-NSM eliminerer den vertikale blodforsyningsvej til brystvorte-areola-komplekset (NAC), der udelukkende er afhængig af det dermale vaskulære netværk til næring⁸. Dette scenario fører potentielt til iskæmisk nekrose i NAC. Desuden kan snit på brystoverfladen til præ-brystrekonstruktion skabe åbninger til infektion eller klapiskæmi, hvilket øger risikoen for protetisk eksponering, brystvortenekrose og endda protesetab ^7,9,10. I betragtning af de hurtige fremskridt inden for endoskopiske teknikker og instrumentering fokuserer nye variationer af E-NSM med IBBR overvejende på en enkelt aksillær snit- og insufflationsteknik^11,12. Disse innovationer tilbyder forskellige fordele, herunder reduceret risiko for brystvortenekrose, nedsat ubehag hos patienter, der fører til hurtigere bedring, signifikant forbedrede kosmetiske resultater og optimerede patientfordele, blandt andet ^12,13.

Denne artikel giver en omfattende beskrivelse af de kirurgiske procedurer, der er involveret i endoskopisk bilateral brystvortebesparende mastektomi via et enkelt aksillært snit med øjeblikkelig præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion. Målet er at fremvise gennemførligheden, ekstraordinære kosmetiske resultater og fysiologiske overvejelser forbundet med denne kirurgiske tilgang.

For at lette læsernes forståelse af protokollen præsenterer vi en repræsentativ sag til belysning. Patienten var en 33-årig kvinde, der udviste bilaterale brystklumper på ultralyd, kategoriseret som BI-RADS 4, med relativt store klumper (figur 1). Histopatologisk bekræftelse gennem Mammotome-assisteret minimalt invasiv resektion identificerede bilateralt duktalt karcinom in situ¹⁴ (figur 2). Denne unge kvinde havde bilateral asymmetri i brystvorten og et stærkt ønske om at rette op på det. I betragtning af hendes passion for dans havde hun også en betydelig efterspørgsel efter gunstige kosmetiske resultater. Efter at have introduceret vores kirurgiske plan valgte patienten i sidste ende at gennemgå endoskopisk bilateral brystvortebesparende mastektomi via et enkelt aksillært snit med øjeblikkelig præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion.

Protocol

Undersøgelsen blev godkendt af Ethics Review Committee of The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (No.2023ZSLYEC-171). Fotografier og videoer blev brugt med informeret samtykke behørigt indhentet fra patienterne. Videoen er kun til uddannelsesmæssige formål. 1. Præoperativ mærkning Marker den nedre fold af axillen, kanten af brystet og den inframammære fold af bilaterale bryster (figur 3). 2. Positionering og anæstesi Inducer generel anæstesi og udfør trakeal intubation. Placer patienten i liggende stilling med bilaterale arme bortført ved 90°. Steriliser det kirurgiske område med desinfektionsmiddel til povidon-jodhud. Pak de bilaterale lemmer ind med sterile gardiner og fastgør dem bortført ved 90 °. 3. Sentinel lymfeknude biopsi (SLNB) Brug en 1 ml sprøjte til at aspirere en suspensionsblanding af kulstofnanopartikler i saltvand, blandet i forholdet 1:1 for at opnå et samlet volumen på 1 ml, til formulering af sentinel lymfeknudesporer. Injicer sporstoffet (0,3 ml) i parenchymen i brystets ydre øvre kvadrant på et hvilket som helst 3 punkter, massér i 5 minutter, og vent i 5 minutter. Brug en 10 ml sprøjte til at aspirere en blanding af methylenblåt og saltvand i forholdet 1: 5 til et samlet volumen på 10 ml og injicere det i brystets brystbånd, kendt som brystfodaftryk15, styret af ultralyd eller præoperativ mærkning for at gøre grænsen og omfanget af dissektion.BEMÆRK: Farvning er ikke et nødvendigt trin i operationen. Det hjælper brystkirurger, der endnu ikke har overvundet indlæringskurven for at kontrollere omfanget af dissektion. Lav et ca. 4 cm buet aksillært snit langs den linje, der tidligere er markeret for at fuldføre SLNB under direkte syn.BEMÆRK: Sentinel lymfeknudebiopsi blev undersøgt for at være negativ ved en intraoperativ frossen sektionsbiopsi.Udfør en komplet aksillær lymfeknudedissektion (ALND) med fjernelse af niveau I og II aksillære lymfeknuder, hvis SLNB er positiv. Sørg for, at snittets forreste kant er mere end 1 cm fra den forreste kant af pectoralis majormusklen og ikke strækker sig ud over den forreste aksillære linje. Om nødvendigt kan snittet forlænges passende bagud. 4. Bygning af lufthulrum Bøj patientens arm på operationssiden og fastgør den til hovedstativet. Søg sidekanten af pectoralis major muskel fra det aksillære snit. Disseker retro-brystrummet i 2 cm og den subkutane klap i 3 cm under direkte syn. Indsæt sårbeskytteren i snittet, og tilslut derefter til fire-trocar enkeltporten (figur 4). Placer en 12 mm trocar over, 10 mm trocar under og to 5 mm trocar på begge sider. Tilslut 12 mm trokaren med pneumoperitonealanordningen med konstant tryk for at konstruere et arbejdsområde. Bevar lufthulrummet ved at anvende CO2 -insufflation ved 8 mmHg tryk og 40 L / min luftstrøm. Indsæt derefter et skråt stift endoskop, der måler 5 mm i diameter med en synsvinkel på 30° gennem 10 mm trokaren. Indsæt en elektrisk krog og laparoskopisk gribetang gennem henholdsvis to 5 mm trobiler. 5. Retromammær rumdissektion Brug de omkreds-brystbånd som brystets grænse, og vær opmærksom på at udsætte og identificere ligamentstrukturer15. Ledbåndets integritet kan sikres ved farvning, fingertryk og modstand fra endoskopiske instrumenter.BEMÆRK: Assistenten kan hjælpe med fingertryk under operationen. Derudover kan chefkirurgen midlertidigt suspendere endoskopisk operation og gøre fingertryk til vurdering. Ingen af disse procedurer påvirker observation under endoskopisk syn. Udfør dissektionen ved at følge sekvensen vist i figur 5. Disseker retro-brystrummet under endoskopisk syn ved hjælp af den elektriske krog. Udvid denne dissektion overlegent til det subklaviske ledbånd, medialt til det parasternale ledbånd, ringere end den inframammære fold og lateralt til brystkirtlens laterale grænse.BEMÆRK: I dette tilfælde blev duktalt karcinom bekræftet præoperativt (se figur 2), derfor er pectoralis major fascia fuldstændigt bevaret intraoperativt16,17. Denne tilgang tjener et dobbelt formål: det minimerer kirurgisk traume og postoperativt ubehag og derved forbedrer patientens livskvalitet. Derudover giver bevarelse af pectoralis major fascia mulighed for sikker netfiksering, hvilket forhindrer proteseforskydning. 6. Dissektion af subkutant lag Træk sårbeskytteren for at nå det subkutane lag.BEMÆRK: Følgende foranstaltninger kan sikre, at kirurger har nået det subkutane lag. For det første dissekeres en del af den subkutane klap under direkte syn under lufthulrumsopbygningsfasen. For det andet kan brystets overfladiske fascia gennem endoskopets forstørrelsesvirkning tydeligt observeres under endoskopisk syn. For det tredje suspenderes brystet på det dermale lag gennem Coopers ledbånd, som kan observeres under endoskopet og leder kirurger ind i dissektionen af det subkutane lag18. Følg zonedissektionssekvensen (figur 6), og udfør dissektionen med den elektriske krog i følgende rækkefølge: ydre øvre kvadrant, indre øvre kvadrant, ydre nedre kvadrant, retro nippelområde og indre nedre kvadrant. Brug endoskopisk saks til at afskære roden af brystvorten, hvilket forhindrer NAC-nekrose forårsaget af termiske virkninger. Tag en vævsbiopsiprøve fra den bageste margen af brystvorten til intraoperativ frossen sektionering. Brug den elektriske krog til omhyggeligt at adskille den indre nedre kvadrant af brystkirtlen. Fjern den intakte brystprøve gennem det aksillære snit.BEMÆRK: Det er vanskeligt at opnå hæmostase gennem en enkelt port under endoskopisk syn. Brug af den elektriske krog til at opnå hæmostase kan føre til dannelse af sårskorper på blødningsstedet, hvilket potentielt forhindrer observation af blødningspunktet og udgør en risiko for hudforbrændinger. 7. Implantatplacering Væg brystprøven, mål diameteren på implantathulrummet, og kombiner de præoperative målinger for at vælge den passende protese. Skyl implantathulrummet med 2.000 ml varmt, sterilt destilleret vand. Juster implantathulrumstrykket til 5 mmHg for omhyggeligt at inspicere implantathulrummet og fuldføre hæmostase under endoskopisk syn. Blødgør implantathulrummet med 0,45% -0,55% povidon-jodopløsning i 10 minutter, desinficer det kirurgiske område og skift handsker. Dæk protesen helt med 2 masker. Sutur maskerne med 3-0 absorberbare suturer og enkle afbrudte suturer til fiksering. Indsæt protesen i implantathulrummet. 8. Afløb Placer et drænrør på hver af inframammærfolden og axillen i det subkutane lag, opretholdt under lavt undertrykssugning. Luk det aksillære snitsår med 4-0 absorberbare suturer (figur 7). 9. Postoperativ sygepleje Påfør en elastisk bandage for at opnå trykforbinding af brystet og axillen. Udfør korrekt trykforbinding ved det aksillære sår.BEMÆRK: Det er hovedsageligt under tryk til protesens overlegne og ringere margener snarere end brystvorte-areolært kompleks for at forhindre iskæmisk nekrose af NAC. Administrer korrekte profylaktiske antibiotika i 24 timer (1,5 g cefuroxim opløst i 100 ml saltvand) administreret intravenøst. Vær opmærksom på blodcirkulationen i NAC, når du skifter sårforbinding. Påfør nitroglycerin omkring NAC for at fremme blodcirkulationen, hvis det er nødvendigt. Se på farven på NAC, tilstedeværelsen af ødem og blå mærker. Bevar drænrørenes tålmodighed; Overhold og registrer drænvæskens farve, art og dræningsvolumen dagligt. Hvis dræningsvolumenet er mindre end 20 ml i 24 timer i 3 dage, skal du fjerne drænrørene. Bed patienten om at udføre funktionelle øvelser i de øvre lemmer i 2 uger postoperativt19. Sørg for, at patienten bærer et trykbeklædning i 3-6 måneder startende på 2. postoperative dag. Sørg for, at patienten udfører brystimplantatforskydningsøvelser for glatte implantater 20,21,22.BEMÆRK: Det kontralaterale bryst betjenes på samme måde.

Representative Results

Den kirurgiske procedure varede i 4 timer med et registreret blodtab på 30 ml. Postoperativ genopretning fortsatte uden væsentlige komplikationer. Afløbsrør blev fjernet på den 7. dag efter operationen, og patienten blev udskrevet den 10. dag (figur 8). Efter postoperativ patologisk analyse blev duktalt karcinom in situ bekræftet i den resterende brystkirtel på venstre side. Samtidig blev der ikke observeret kræftceller i den højre resterende brystkirtel. Endelige patologiske evalueringer af både bilaterale brystvortebaser og sentinel lymfeknuder gav negative resultater for malignitet. Ved femmånedersmærket efter operationen udtrykte patienten tilfredshed med brystets udseende (figur 9). Mellem juni 2021 og oktober 2022 gennemgik en kohorte på 10 patienter diagnosticeret med bilateral brystkræft (BBC) eller nødvendiggør kontralateral profylaktisk mastektomi (CPM) endoskopisk bilateral brystvortebesparende mastektomi via et enkelt aksillært snit med øjeblikkelig præpektoral implantatbaseret brystrekonstruktion. Gennemsnitsalderen for patienterne var 42 år med et gennemsnitligt body mass index (BMI) på 22,12 kg/m2. Den gennemsnitlige varighed af det kirurgiske indgreb var 4,25 timer, og det gennemsnitlige volumen af intraoperativt blodtab målte 33 ml. Den postoperative genopretning af hver patient var præget af et begivenhedsløst kursus uden signifikante komplikationer, og den typiske varighed af postoperativ indlæggelse var i gennemsnit 11 dage. Efterfølgende modtog alle patienter regelmæssig opfølgningsbehandling med aftaler planlagt hver tredje måned i de første to år efter operationen (tabel 1). Især Harris-scorerne på tre patienter blev bedømt som fremragende, mens syv patienter fik en rating på godt 23. De udtrykte universelt tilfredshed med de postoperative kosmetiske resultater. Figur 1: Præoperative ultralydsbilleddata fra patienten. (A) Billedet afslører en solid knude placeret i klokken 6 om morgenen på venstre bryst. (B) Billedet afslører flere forkalkninger placeret ved klokken 10 på højre bryst. Klik her for at se en større version af denne figur. Figur 2: Præoperativt histopatologisk resultat: Billedet viser duktalt karcinom in situ. Klik her for at se en større version af denne figur. Figur 3: Præoperativ mærkning. Billederne viser den ringere fold af axilla, kanten af brystet og inframammærfolden af de bilaterale bryster blev markeret. Klik her for at se en større version af denne figur. Figur 4: Kirurgiske instrumenter. Billedet viser sårbeskytteren, fire-trocar enkelt port og elektrisk krog. Klik her for at se en større version af denne figur. Figur 5: Dissektionssekvens. Billedet viser dissektionssekvensen i retromammærrummet. Klik her for at se en større version af denne figur. Figur 6: Zoneinddeling dissektion sekvens. Billedet viser dissektionssekvensen i det subkutane lag. Klik her for at se en større version af denne figur. Figur 7: Postoperativt resultat. Billedet viser, at implantation, dræning og sutur er afsluttet. Klik her for at se en større version af denne figur. Figur 8: Postoperative fotos. Billederne viser patientens postoperative genopretning efter fjernelse af drænrørene på den 8. postoperative dag. Klik her for at se en større version af denne figur. Figur 9: Postoperative kosmetiske resultater. (A) Billedet viser præoperativt brystudseende. (B) Billedet viser postoperative kosmetiske resultater efter 5 måneder. Klik her for at se en større version af denne figur. Tilfælde Alder (år) BMI (kg/m2) Driftstid (h) Blodtab (ml) Postoperativt hospitalsophold (dage) Operation årsag 1 50 20.20 4 20 16 CPM 2 42 25.97 3.5 20 11 BBC 3 49 27.34 4 20 19 CPM 4 34 19.56 4 50 7 CPM 5 45 20.31 4.5 50 15 BBC 6 51 22.03 4 50 6 CPM 7 33 18.75 4 20 10 CPM 8 45 29.38 6 20 10 CPM 9 36 16.53 4.5 50 10 CPM 10 33 21.09 4 30 10 BBC Gennemsnitlig 42 22.12 4.25 33 11 Tabel 1: Kliniske parametre for 10 tilfælde. Forkortelser: BMI = body mass index; CPM = kontralateral profylaktisk mastektomi; BBC = bilateral brystkræft.

Discussion

Repræsenteret ved mastektomi giver konventionel brystkirurgi ofte utilfredsstillende kosmetiske resultater og kan påvirke funktionen af det berørte overekstremitet negativt. Denne situation kan forårsage betydelig psykisk lidelse, hvilket i sidste ende resulterer i en reduceret postoperativ livskvalitet for patienter 24,25,26. Minimalt invasiv kirurgi repræsenterer et afgørende fremskridt i moderne kirurgisk praksis. Med indførelsen af endoskopiske teknikker er der sket betydelige forbedringer for at afhjælpe manglerne ved konventionel kirurgi. Samtidig har brystrekonstruktion vundet popularitet, da det giver mulighed for at genoprette brystkonturen hos brystkræftpatienter²⁴. Det har vist sig at reducere forekomsten af postoperativ depression blandt brystkræftpatienter og forbedre deres postoperative livskvalitet²⁷. Dette er i overensstemmelse med det nye paradigme for den “biopsykosociale” medicinske model. Med integrationen af endoskopiske teknikker og brystrekonstruktion er brystkirurgi gået ind i en ny fase præget af fokus på humanisering og optimering af patientresultater. Disse mål står som de centrale principper, vi stræber efter og opretholder.

Sammenlignet med konventionel E-NSM med IBBR er fordelene ved endoskopisk brystvortebesparende mastektomi via et enkelt aksillært snit med øjeblikkelig præ-brystimplantatbaseret brystrekonstruktion tydelige. For det første giver denne tilgang mulighed for afslutning af alle kirurgiske procedurer gennem et diskret enkelt aksillært snit, hvilket sikrer minimal synlighed og opnår gunstige postoperative kosmetiske resultater 11,28,29. Desuden forstyrrer teknikken til E-NSM det vertikale blodforsyningssystem til brystvorte-areola-komplekset (NAC), der udelukkende er afhængig af det dermale vaskulære netværk. Undgå snit på brysthuden reducerer sandsynligheden for NAC og flap iskæmisk nekrose ^8,30,31,32. I sammenligning med subpectoral rekonstruktion er præ-brystrekonstruktion enklere, hvilket resulterer i en mere naturlig brystkontur og minimerer brystfunktionelle underskud og smerter³³. I forbindelse med præ-brystrekonstruktion betyder fraværet af beskyttelse mod pectoralis større muskel imidlertid, at direkte kontakt mellem implantater eller masker og brystoverfladesnittet kan føre til protetisk eksponering eller endda tab. Sådanne komplikationer kan opstå på grund af klapinfektion eller iskæmisk nekrose^34,35. Derfor sikrer den teknik, vi præsenterer, ikke kun sikkerheden ved tumorstyring, men giver også overlegne kosmetiske resultater og en højere postoperativ livskvalitet.

Flere kritiske tekniske aspekter fortjener opmærksomhed. For det første er det bydende nødvendigt præoperativt at afgrænse omfanget af patientens bryst. Erfarne kirurger kan præoperativt manuelt markere brystets omfang, mens mindre erfarne kirurger kan anvende præoperativ ultralyd til at afgrænse brystgrænserne. De omkransede ledbånd betragtes som brystets naturlige grænser og kan tjene som anatomiske landemærker for brystdissektion^15,36. De kan observeres både præoperativt med ultralyd og intraoperativt under endoskopisk syn. For det andet skal du følge dissektionssekvensen fra retromammærrummet til brystets subkutane lag, hvilket anerkendes som en bekvem og effektiv strategi³⁷. For det tredje, mens dissektionen af retromammærrummet udføres, kræves omhyggelig opmærksomhed, når der adskilles langs brystets kanter. Dette kan vurderes gennem brug af farvestoffer, fingertryk og trykfeedbackfornemmelsen fra endoskopiske instrumenter. Uanset om det er gennem præoperativ mærkning eller anvendelse af teknikker som farvning til at afgrænse brystgrænserne, forbliver det centrale mål at guide kirurger til at udsætte og identificere de omkransede ledbånd og præcist punktafgifter brystkirtler. Dette er afgørende for brystrekonstruktionskirurgi og bidrager til at opnå gunstige postoperative kosmetiske resultater³⁶. For det fjerde anbefales det at sikre ensartet klaptykkelse under dissektionen af det subkutane lag i brystet. En teknik, vi anvender, går ud på at slukke lyset på operationsstuen og observere, i hvilket omfang endoskopets lyskilde trænger gennem brystets overfladehud i hulrummet og derved vurdere ensartetheden af klaptykkelsen.

Der er nogle begrænsninger for denne metode. For det første, selvom E-NSM med IBBR har opnået omfattende vedtagelse og betragtes som en relativt moden teknik, er der stadig mangel på beviser på højt niveau fra evidensbaseret medicin for endeligt at fastslå dets sikkerhed. Derudover anvender vi inden for vores institution udelukkende single-port-metoden til udførelse af endoskopisk brystkirurgi. Denne beslutning er forankret i det faktum, at den ledende kirurg med succes har overvundet indlæringskurven og har troen på, at single-port tilgangen kan reducere antallet af snit, skjule ar og mindske forekomsten af iskæmisk nekrose i både NAC og flap. Ikke desto mindre er det vigtigt at bemærke, at dette perspektiv er subjektivt og i øjeblikket mangler kontrollerede undersøgelser for at underbygge vores synspunkt.

Afslutningsvis, når man overvejer specifikke patienter, har bestræbelserne på at forbedre praksis for forbedrede kosmetiske resultater og øget patienttilfredshed betydelig værdi. Denne bestræbelse indkapsler etos for humanistisk pleje og æstetik. Vores kollektive ambitioner omfatter stræben efter skønhed og forsikringen om at maksimere patientfordelene.

Materials

Carbon nanoparticles suspension injection	LUMMY	H20041829
Drainage tube	Yangtze River	20142140359
Electric hook	TNKJ	20222010212
Endoscopic scissors	YOUSHI	P20200702015
5-mm 35cm 30° rigid endoscope	Karl Storz	26046BA
Implant	MENTOR	9718984-037
Laparoscopic grasping forceps	YOUSHI	P20200108013
Mesh	pfm medical titanium gmbh	20163131539
Methylene blue	JUMPCAN	H32024824
1 mL syringe (0.45×16RWLB)	WEGO	20163141593
Single port	SURGAID	5012151092
10 mL syringe (0.8×38TWLB)	WEGO	20163141593