内視鏡的両側乳頭温存乳房切除術 単一の腋窩切開による即時胸前インプラントベースの乳房再建術

Summary

ここでは、胸筋インプラント前の乳房再建を伴う単一の腋窩切開による内視鏡的両側乳頭温存乳房切除術の詳細な外科的処置を紹介します。この手順は、乳がん患者にとって安全で実行可能な方法です。

Abstract

腫瘍学的安全性を維持しながら美容上の転帰を改善することに重点を置いた乳房腫瘍形成外科手術は、乳がん外科治療の状況を根本的に変え、乳房再建のための一連の技術を生み出しました。即時インプラントに基づく乳房再建術(IBBR)を伴う乳頭温存乳房切除術(NSM)は、早期乳がんの管理の基礎として浮上しています。近年、低侵襲手術の原則に沿って、内視鏡的乳房温存手術(E-BCS)や内視鏡的乳頭温存乳房切除術(E-NSM)などの手術を含む、乳房手術における内視鏡的アプローチの広範な統合が目撃されています。目立たず短い切開、視認性の向上、放射線療法の回避という利点を利用して、IBBRによるE-NSMの人気が高まっています。しかし、IBBRを用いた従来のE-NSMでは、2回以上の切開が必要になることが多く、美容上の結果が最適ではなく、プロテーゼの喪失さえも引き起こす可能性があります。この論文では、内視鏡的両側乳頭温存乳房切除術と胸筋インプラント前の乳房再建術に関連する複雑な外科的処置の包括的な説明を紹介します。共有された洞察は、私たちの機関の集合的な経験から引き出されます。説明されている外科的アプローチに関連する注目すべき利点には、美容上の結果の向上、術後の生活の質の向上、および単一の切開による胸部インプラントベースの乳房再建の適用に起因する生理学的機能の向上が含まれます。

Introduction

乳がん治療の進歩に伴い、悪性腫瘍だけにとどまらず、焦点を移す乳腺外科医が増えています。また、治療後の患者の外見や生活の質にも重点が置かれています。乳頭温存乳房切除術(NSM)は、同等の腫瘍学的転帰、良好な患者満足度、および美容的転帰を特徴とし、現在、両側早期乳がん患者および予防的乳房切除術を受けている患者にとって標準的な外科的選択肢となっています^1,2,3。

内視鏡的乳房手術(EBS)は、乳頭温存乳房切除術(NSM)と乳房温存手術の両方で人気を集めている、新しく前向きな外科的アプローチです。従来の乳房手術法と比較すると、EBSは優れた美容的転帰、目立たない切開による患者の満足度の向上、および同様のレベルの腫瘍学的安全性を実証しています^4,5,6。

しかし、即時インプラントに基づく乳房再建術(IBBR)を伴う内視鏡的乳頭温存乳房切除術(E-NSM)への従来のアプローチでは、多くの場合、腋窩、前腋窩線、および乳輪周囲領域に位置する2つ以上の切開が必要です^4,7。残念ながら、この手法は、多くの場合、最適とは言えない美容上の結果をもたらします。これは、乳輪周囲切開を伴う症例で特に顕著であり、E-NSMは乳頭乳輪複合体(NAC)への垂直血液供給経路を排除し、栄養を真皮血管ネットワークのみに依存し^ます8。このシナリオは、NACの虚血性壊死につながる可能性があります。さらに、胸部前乳房再建術の場合、乳房表面の切開は感染や皮弁虚血の開口部を作る可能性があり、補綴物の露出、乳頭の壊死、さらには補綴物の喪失のリスクを高めます^7,9,10。内視鏡技術と器具の急速な進歩を考えると、IBBRを使用したE-NSMの新しいバリエーションは、主に単一の腋窩切開および送気技術に焦点を当てています^11,12。これらのイノベーションは、乳頭壊死のリスクの低減、患者の不快感の軽減による回復の迅速化、美容上の転帰の大幅な改善、患者の利益の最適化など、明確な利点を提供します^12,13。

この記事では、胸筋インプラント前の乳房再建を即座に行う単一の腋窩切開による内視鏡的両側乳頭温存乳房切除術に関連する外科的処置の包括的な説明を提供します。目的は、実現可能性、優れた美容的結果、およびこの外科的アプローチに関連する生理学的考慮事項を紹介することです。

読者のプロトコルの理解を容易にするために、解明のための代表的なケースを提示します。患者は33歳の女性で、超音波検査でBI-RADS 4に分類される両側の乳房のしこりを呈し、比較的大きなしこりを呈しました(図1)。マンモトーム支援低侵襲切除術による病理組織学的確認により、上皮内両側性乳管がんが同定^された14(図2)。この若い女性は、両側の乳首の非対称性があり、それを矯正したいという強い願望を持っていました。ダンスへの情熱を考えると、彼女はまた、好ましい化粧品の結果に対する大きな需要を持っていました。私たちの手術計画を導入した後、患者は最終的に内視鏡的両側乳頭温存乳房切除術を受けることを選択しました 胸筋インプラントベースの乳房再建を即座に行う単一の腋窩切開による。

Protocol

本試験は、中山大学第六附属病院倫理審査委員会(No.2023ZSLYEC-171)で承認されました。写真とビデオは、患者から正式に得られたインフォームドコンセントで利用されました。このビデオは教育のみを目的としています。 1.術前マーキング 腋窩の下襞、乳房の縁、両側乳房の乳房下襞に印を付けます(図3)。 2.ポジショニングと麻酔 全身麻酔を誘発し、気管挿管を行います。 患者を仰臥位にし、両腕を90°で外転させます。 ポビドンヨード皮膚消毒剤で手術部位を滅菌します。 両側の手足を滅菌ドレープで包み、90°で外転して固定します。 3.センチネルリンパ節生検(SLNB) 1 mLのシリンジを使用して、生理食塩水中のカーボンナノ粒子の懸濁液混合物を吸引し、1:1の比率で混合して総容量1 mLにし、センチネルリンパ節トレーサーを製剤化します。トレーサー(0.3 mL)を乳房の外側上部象限の実質に任意の3点で注入し、5分間マッサージし、5分間待ちます。 10 mLのシリンジを使用して、メチレンブルーと生理食塩水の混合物を1:5の比率で総量10 mLに吸引し、超音波または術前マーキングによってガイドして、乳房フットプリント15として知られる乳房の乳房周囲靭帯に注入して、解剖の境界と範囲を作成します。注:染色は手術に必要なステップではありません。これは、解剖の範囲を制御するための学習曲線をまだ克服していない乳腺外科医を支援します。 前にマークした線に沿って約4cmの湾曲した腋窩切開を行い、直視下でSLNBを完成させます。注:センチネルリンパ節生検は、術中凍結切片生検によって陰性であることが確認されました。SLNBが陽性の場合は、レベルIおよびIIの腋窩リンパ節を切除して、完全な腋窩リンパ節郭清(ALND)を実行します。 切開の前縁が大胸筋の前縁から1cm以上離れており、前腋窩線を超えて伸びていないことを確認してください。必要に応じて、切開を後方に適切に延長することができます。 4.空洞の建物 手術側で患者の腕を曲げ、ヘッドラックに固定します。 腋窩切開から大胸筋の外側縁を探します。直視下で乳腺後腔を2cm、皮下皮弁を3cm解剖します。 創傷プロテクターを切開部に挿入し、4つのトロカールシングルポートに接続します(図4)。上に12mmのトロカール、下に10mmのトロカール、両側に5mmのトロカールを2枚配置します。 12mmのトロカールを定圧気腹装置と接続して作業スペースを構築します。8 mmHgの圧力と40 L / minの空気流量でCO2 送気を適用して、空気キャビティを維持します。 次に、直径5mm、視野角30°の斜め端の硬性内視鏡を10mmのトロカールに挿入します。 電動フックと腹腔鏡下把持鉗子をそれぞれ2つの5mmトロカールに挿入します。 5. 後乳房空間解剖 乳房周囲靭帯を乳房の境界として使用し、靭帯構造の露出と識別に注意を払います15。靭帯の完全性は、染色、指のプレス、および内視鏡器具からの抵抗によって保証できます。注意: アシスタントは、操作中に指で押すのを手伝ってくれます。さらに、主治医は内視鏡手術を一時的に中断し、評価のために指を押すことができます。これらの手順はいずれも、内視鏡下での観察に影響を与えません。 図 5 に示す順序に従って解剖を行います。内視鏡下眼下で乳腺後腔を電動フックで解剖します。この解剖を鎖骨下靭帯に上向きに、胸骨傍靭帯に内側に、乳房下襞に下向きに、そして乳腺の外側境界に外側に伸ばします。注:この場合、乳管癌は術前に確認されたため(図2を参照)、したがって、大胸筋膜は術中に完全に保存されます16,17。このアプローチは、外科的外傷と術後の不快感を最小限に抑え、それによって患者の生活の質を向上させるという2つの目的を果たします。さらに、大胸筋膜を保存することで、しっかりとしたメッシュの固定が可能になり、プロテーゼの変位を防ぐことができます。 6. 皮下層解剖 創傷プロテクターを引いて皮下層に到達します。注:以下の対策により、外科医が皮下層に到達したことを確認できます。まず、空気腔形成期には、皮下皮弁の一部を直接視認して切開します。第二に、内視鏡の拡大効果により、内視鏡視力下で乳房の表在性筋膜をはっきりと観察することができます。第三に、乳房はクーパー靭帯を介して真皮層に吊り下げられ、内視鏡の下で観察することができ、外科医を皮下層の解剖に導く18。 ゾーニング解剖シーケンス(図6)に従い、外側の上象限、内側の上象限、外側の下象限、レトロニップル領域、および内側下象限の順序で電気フックを使用して解剖を実行します。 内視鏡ハサミを使用して乳首の根元を切り取り、熱効果によるNAC壊死を防ぎます。 術中の凍結切片作成のために、乳頭の後縁から組織生検標本を採取します。 電気フックを利用して、乳腺の内側の下象限を慎重に解離させます。 腋窩切開部から無傷の乳房標本を取り除きます。注:内視鏡視力下で単一のポートを介して止血を達成することは困難です。電気フックを使用して止血を行うと、出血部位に痂皮が形成され、出血点の観察が妨げられ、皮膚の火傷のリスクが生じる可能性があります。 7. インプラント埋入 乳房標本の重量を量り、インプラント腔の直径を測定し、術前の測定値を組み合わせて適切なプロテーゼを選択します。 インプラントキャビティを2,000mLの温かい滅菌蒸留水で灌漑します。 インプラントキャビティの圧力を5mmHgに調整して、インプラントキャビティを注意深く検査し、内視鏡視力下で止血を完了します。 インプラントキャビティを0.45%〜0.55%のポビドンヨード溶液に10分間浸し、手術部位を消毒し、手袋を交換します。 プロテーゼを2つのメッシュで完全に覆います。3-0の吸収性縫合糸と固定用の単純な中断縫合糸でメッシュを縫合します。 プロテーゼをインプラントキャビティに挿入します。 8.ドレナージ 皮下層の乳房下ひだと腋窩のそれぞれに1本のドレナージチューブを配置し、低陰圧吸引下で維持します。 腋窩切開部を4-0の吸収性縫合糸で閉じます(図7)。 9.術後看護 弾性包帯を貼って、乳房と腋窩の圧迫ドレッシングを実現します。 腋窩創傷に適切な圧力ドレッシングを行います。注:NACの虚血性壊死を防ぐために、主に乳頭-乳輪複合体ではなく、プロテーゼの上縁と下縁に加圧されます。 適切な予防的抗生物質を24時間投与します(100 mLの生理食塩水に溶解した1.5 gのセフロキシム)静脈内投与。. 創傷被覆材を交換するときは、NACの血液循環に注意してください。必要に応じて、NACの周囲にニトログリセリンを塗布して血液循環を促進します。NACの色、浮腫の存在、あざを見てください。 ドレナージチューブの開存性を維持します。排水液の色、性質、排水量を毎日観察し、記録します。ドレナージ量が20mL未満で24時間3日間放置する場合は、ドレナージチューブを取り外します。 術後2週間、上肢の機能運動を行うよう患者に依頼する19。 患者が術後2日目 から3〜6か月間、圧力服を着用していることを確認します。 患者が滑らかなインプラント20,21,22のために豊胸手術の変位運動を行うようにします。注:反対側の乳房も同様に操作されます。

Representative Results

外科的処置は4時間続き、30mLの失血が記録されました。術後の回復は、重大な合併症なしに進行した。術後7日目にドレナージチューブを抜去し、10日目に退院しました(図8)。術後の病理学的分析の結果、左側の残存乳腺に非 浸潤 性乳管癌が確認された。同時に、右残存乳腺にがん細胞は観察されませんでした。両側乳頭基部およびセンチネルリンパ節の最終的な病理学的評価では、悪性腫瘍の陰性結果が得られました。手術後5カ月の時点で、患者は乳房の外観に満足していると述べました(図9)。 2021 年 6 月から 2022 年 10 月の間に、両側乳がん (BBC) と診断された、または対側予防的乳房切除術 (CPM) を必要とする 10 人の患者のコホートが、内視鏡的両側乳頭温存乳房切除術を受けました。患者の平均年齢は42歳で、平均ボディマス指数(BMI)は22.12 Kg / m2でした。.外科的処置の平均期間は4.25時間であり、術中出血の平均量は33mLでした。.各患者の術後の回復は、重大な合併症のない平穏な経過を特徴とし、術後入院の典型的な期間は平均11日でした。その後、すべての患者が定期的なフォローアップケアを受け、手術後の最初の2年間は3か月ごとに予約が予定されていました(表1)。注目すべきは、3人の患者のハリススコアが優秀と評価され、7人の患者が 23と良好と評価されたことです。彼らは一様に術後の美容上の結果に満足していると述べました。 図1:患者さんの術前超音波画像データ。 (A)画像は、左乳房の6時の位置にある固形結節を示しています。(B)画像では、右乳房の10時の位置に複数の石灰化が見られます。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。 図2:術前の組織病理学的結果:画像は 上皮内乳管癌を示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。 図3:術前のマーキング。 画像は、腋窩の下襞、乳房の縁、両側乳房の乳房下襞がマークされていることを示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。 図4:手術器具 画像は、創傷プロテクター、4トロカールシングルポート、電動フックを示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。 図5:解剖シーケンス。 この画像は、乳房後空間での解剖シーケンスを示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。 図6:ゾーニング解剖シーケンス。 画像は皮下層の解剖シーケンスを示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。 図7:術後の結果。 画像は、着床、ドレナージ、縫合が完了したことを示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。 図8:術後の写真。 画像は、術後8 日目にドレナージチューブを抜去した後の患者の術後の回復を示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。 図9:術後の美容上の転帰。 (A)画像は術前の乳房の外観です。(B)画像は5ヶ月後の術後の美容転帰を示す。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。 ケース 年齢(年) BMI(kg/m2) 手術時間(h) 失血量(mL) 術後の入院期間(日数) 操作の理由 1 50 20.20 4 20 16 インプレッション 単価 2 42 25.97 3.5 20 11 BBCの 3 49 27.34 4 20 19 インプレッション 単価 4 34 19.56 4 50 7 インプレッション 単価 5 45 20.31 4.5 50 15 BBCの 6 51 22.03 4 50 6 インプレッション 単価 7 33 18.75 4 20 10 インプレッション 単価 8 45 29.38 6 20 10 インプレッション 単価 9 36 16.53 4.5 50 10 インプレッション 単価 10 33 21.09 4 30 10 BBCの 平均 42 22.12 4.25 33 11 表1:10例の臨床パラメータ。 略語:BMI =ボディマス指数;CPM =対側予防的乳房切除術;BBC=両側性乳がん。

Discussion

乳房切除術に代表される従来の乳房手術は、しばしば満足のいく美容的結果をもたらし、罹患した上肢の機能に悪影響を与える可能性があります。この状況は、かなりの心理的苦痛を引き起こし、最終的には患者の術後の生活の質を低下させる可能性があります^24、25、26。低侵襲手術は、現代の外科診療における極めて重要な進歩を表しています。内視鏡技術の導入により、従来の手術の欠点に対処するために大幅な改善が行われました。同時に、乳房再建は、乳がん患者の乳房の輪郭を修復する能力を提供するため、人気を博しています²⁴。乳がん患者の術後うつ病の発生率を低下させ、術後の生活の質を向上させることが示されています²⁷。これは、「生物心理社会的」医療モデルの新たなパラダイムと一致しています。内視鏡技術と乳房再建の統合により、乳房手術は、人間化と患者の転帰の最適化に重点を置くことを特徴とする新しい段階に入りました。これらの目標は、私たちが目指し、支持する中心的な信条です。

IBBRを使用した従来のE-NSMと比較すると、胸筋インプラント前の乳房再建を即座に行う単一の腋窩切開による内視鏡的乳頭温存乳房切除術の利点は明らかです。第一に、このアプローチにより、目立たない単一の腋窩切開によってすべての外科的処置を完了することができ、最小限の視認性を確保し、良好な術後の美容的結果を達成します11,28,29。さらに、E-NSMの技術は、乳頭乳輪複合体(NAC)への垂直血液供給システムを破壊し、真皮血管ネットワークにのみ依存します。乳房の皮膚の切開を避けることで、NACおよび皮弁虚血性壊死の可能性が低下します^8,30,31,32。胸筋下再建と比較して、胸前再建はより単純であり、より自然な乳房の輪郭をもたらし、胸部の機能障害と痛みを最小限に抑えます³³。しかし、胸筋再建術前では、大胸筋からの保護がないため、インプラントやメッシュと乳房表面切開部が直接接触すると、補綴物の露出や喪失につながる可能性があります。このような合併症は、皮弁感染または虚血性壊死^34,35が原因で発生する可能性があります。したがって、私たちが提示する技術は、腫瘍管理の安全性を保証するだけでなく、優れた美容的結果とより高い術後の生活の質をもたらします。

いくつかの重要な技術的側面に注意が必要です。まず、術前に患者の乳房の範囲を画定することが不可欠です。経験豊富な外科医は術前に手動で乳房の範囲をマークできますが、経験の浅い外科医は術前の超音波を使用して乳房の境界を描写することができます。乳房周囲靭帯は乳房の自然な境界と見なされ、乳房解剖の解剖学的ランドマークとして役立つ可能性があります^15,36。術前は超音波で観察でき、術中は内視鏡で観察できます。第二に、乳房後腔から乳房の皮下層までの解剖シーケンスをたどるが、これは便利で効率的な戦略として認識されている³⁷。第三に、乳房後腔の解剖を行う際には、乳房の縁に沿って分離する際に細心の注意が必要です。これは、染料の利用、指のプレス、および内視鏡器具からの圧力フィードバック感覚によって評価できます。術前のマーキングであろうと、乳房の境界を描写するための染色などの技術を採用するであろうと、中心的な目的は、外科医が乳房周囲の靭帯を露出させて識別し、乳腺を正確に切除するように誘導することです。これは乳房再建手術にとって重要であり、術後の良好な美容的結果の達成に貢献します³⁶。第四に、乳房内の皮下層の解剖中に一貫したフラップの厚さを確保することをお勧めします。手術室の照明を消し、内視鏡の光源が空洞内の乳房表面の皮膚をどの程度透過するかを観察し、フラップの厚さの均一性を評価する技術を採用しています。

この方法にはいくつかの制限があります。第一に、IBBRを用いたE-NSMは広く採用されており、比較的成熟した技術であると考えられていますが、その安全性を確定的に確立するためのエビデンスに基づく医療からの高レベルのエビデンスは依然として不足しています。また、当院では、内視鏡的乳房手術をシングルポート方式で実施しています。この決定は、主任外科医が学習曲線をうまく克服し、シングルポートアプローチが切開の数を減らし、傷跡を覆い隠し、NACと皮弁の両方で虚血性壊死の発生を減らすことができるという信念を持っているという事実に根ざしています。しかし、この視点は主観的なものであり、現在のところ、私たちの視点を実証するための対照研究が不足していることに注意することが重要です。

結論として、特定の患者を考慮する場合、美容上の転帰を改善し、患者の満足度を高めるための実践を強化する努力は大きな価値があります。この試みは、人道主義的なケアと美学の精神をカプセル化しています。私たちの共通の願望は、美しさの追求と患者の利益を最大化する保証を網羅しています。

Materials

Carbon nanoparticles suspension injection	LUMMY	H20041829
Drainage tube	Yangtze River	20142140359
Electric hook	TNKJ	20222010212
Endoscopic scissors	YOUSHI	P20200702015
5-mm 35cm 30° rigid endoscope	Karl Storz	26046BA
Implant	MENTOR	9718984-037
Laparoscopic grasping forceps	YOUSHI	P20200108013
Mesh	pfm medical titanium gmbh	20163131539
Methylene blue	JUMPCAN	H32024824
1 mL syringe (0.45×16RWLB)	WEGO	20163141593
Single port	SURGAID	5012151092
10 mL syringe (0.8×38TWLB)	WEGO	20163141593