Här presenterar vi detaljerade kirurgiska ingrepp för endoskopisk bilateral bröstvårtssparande mastektomi via ett enda axillärt snitt med omedelbar bröstrekonstruktion baserad på bröstimplantat före pectoralsimplantatet. Denna procedur är en säker och livskraftig metod för bröstcancerpatienter.
Onkoplastisk bröstkirurgi, med sitt fokus på att förbättra kosmetiska resultat samtidigt som onkologisk säkerhet bibehålls, har i grunden förändrat landskapet för kirurgisk behandling av bröstcancer och gett upphov till en rad tekniker för bröstrekonstruktion. Bröstvårtssparande mastektomi (NSM) med omedelbar implantatbaserad bröstrekonstruktion (IBBR) har seglat upp som en hörnsten i hanteringen av tidig bröstcancer. I linje med principerna för minimalinvasiv kirurgi har de senaste åren bevittnat en utbredd integration av endoskopiska metoder inom bröstkirurgi, som bland annat omfattar procedurer som endoskopisk bröstbevarande kirurgi (E-BCS) och endoskopisk bröstvårtssparande mastektomi (E-NSM). Genom att dra nytta av fördelarna med oansenliga och kortare snitt, förbättrad synlighet och undvikande av strålbehandling, ökar populariteten för E-NSM med IBBR. Konventionell E-NSM med IBBR kräver dock ofta två eller flera snitt, vilket kan resultera i suboptimala kosmetiska resultat och till och med protesförlust. Denna artikel presenterar en omfattande redogörelse för de intrikata kirurgiska ingrepp som är involverade i endoskopisk bilateral bröstvårtssparande mastektomi med omedelbar bröstrekonstruktion baserad på bröstrekonstruktion före bröstimplantat. De insikter som delas är hämtade från vår institutions samlade erfarenhet. Anmärkningsvärda fördelar förknippade med det beskrivna kirurgiska tillvägagångssättet omfattar förbättrade kosmetiska resultat, förbättrad postoperativ livskvalitet och förbättrade fysiologiska funktioner som kan hänföras till tillämpningen av pre-pectoral implantatbaserad bröstrekonstruktion genom ett enda snitt.
I takt med att behandlingen av bröstcancer fortsätter att utvecklas skiftar ett ökande antal bröstkirurger sitt fokus till att inte bara behandla maligna tumörer. De lägger också större vikt vid att ta itu med patienternas utseende och livskvalitet efter behandlingen. Mastektomi som sparar bröstvårtorna (NSM), som kännetecknas av jämförbara onkologiska resultat, gynnsam patienttillfredsställelse och kosmetiska resultat, har nu blivit ett standardkirurgiskt alternativ för patienter med bilateral tidig bröstcancer och de som genomgår profylaktisk mastektomi 1,2,3.
Endoskopisk bröstkirurgi (EBS) är en framväxande och framåtblickande kirurgisk metod som blir allt populärare inom både bröstvårtssparande mastektomi (NSM) och bröstbevarande kirurgi. Jämfört med traditionella bröstkirurgiska metoder har EBS visat överlägsna kosmetiska resultat, ökad patienttillfredsställelse på grund av dess mindre märkbara snitt och liknande nivåer av onkologisk säkerhet 4,5,6.
Det konventionella tillvägagångssättet för endoskopisk bröstvårtssparande mastektomi (E-NSM) med omedelbar implantatbaserad bröstrekonstruktion (IBBR) kräver dock ofta två eller flera snitt, vanligtvis belägna i axillen, främre axillärlinjen och peri-areolära regionerna 4,7. Tyvärr ger denna teknik ofta suboptimala kosmetiska resultat. Detta är särskilt uttalat i fall som involverar peri-areolära snitt, där E-NSM eliminerar den vertikala blodtillförselvägen till bröstvårtan och vårtgården (NAC) och enbart förlitar sig på det dermala vaskulära nätverket för näring8. Detta scenario kan leda till ischemisk nekros i NAC. Dessutom, för bröstrekonstruktion före bröst, kan snitt på bröstytan skapa öppningar för infektion eller flikischemi, vilket ökar risken för protesexponering, bröstvårtsnekros och till och med protesförlust 7,9,10. Med tanke på de snabba framstegen inom endoskopiska tekniker och instrumentering, fokuserar nya varianter av E-NSM med IBBR främst på ett enda axillärt snitt och insufflationsteknik11,12. Dessa innovationer erbjuder tydliga fördelar, bland annat minskad risk för bröstvårtsnekros, minskat obehag hos patienten som leder till snabbare återhämtning, avsevärt förbättrade kosmetiska resultat och optimerade patientfördelar, bland annat12,13.
Den här artikeln ger en omfattande beskrivning av de kirurgiska ingrepp som är involverade i endoskopisk bilateral bröstvårtssparande mastektomi via ett enda axillärt snitt med omedelbar bröstrekonstruktion baserad på bröstimplantat före bröstet. Syftet är att visa upp genomförbarheten, exceptionella kosmetiska resultat och fysiologiska överväganden i samband med detta kirurgiska tillvägagångssätt.
För att underlätta läsarnas förståelse av protokollet presenterar vi ett representativt fall för klargörande. Patienten var en 33-årig kvinna som uppvisade bilaterala bröstknölar på ultraljud, kategoriserade som BI-RADS 4, med relativt stora knölar (Figur 1). Histopatologisk bekräftelse genom mammotomassisterad minimalinvasiv resektion identifierade bilateralt duktalt karcinom in situ14 (Figur 2). Den här unga kvinnan hade bilateral asymmetri i bröstvårtorna och en stark önskan att rätta till den. Med tanke på hennes passion för dans hade hon också en betydande efterfrågan på gynnsamma kosmetiska resultat. Efter att ha introducerat vår kirurgiska plan valde patienten slutligen att genomgå endoskopisk bilateral mastektomi som sparar bröstvårtorna via ett enda axillärt snitt med omedelbar bröstrekonstruktion baserad på bröstimplantat före bröstet.
Konventionell bröstkirurgi, som representeras av mastektomi, ger ofta otillfredsställande kosmetiska resultat och kan påverka funktionen hos den drabbade övre extremiteten negativt. Denna situation kan orsaka betydande psykologiskt lidande, vilket i slutändan resulterar i en minskad postoperativ livskvalitet för patienterna 24,25,26. Minimalinvasiv kirurgi representerar ett avgörande framsteg i modern kirurgisk praxis. Med introduktionen av endoskopiska tekniker har betydande förbättringar gjorts för att ta itu med bristerna i konventionell kirurgi. Samtidigt har bröstrekonstruktion vunnit popularitet eftersom det erbjuder möjligheten att återställa bröstkonturen hos bröstcancerpatienter24. Det har visat sig minska förekomsten av postoperativ depression bland bröstcancerpatienter och förbättra deras postoperativa livskvalitet27. Detta är i linje med det framväxande paradigmet för den “biopsykosociala” medicinska modellen. Med integrationen av endoskopiska tekniker och bröstrekonstruktion har bröstkirurgin gått in i en ny fas som kännetecknas av fokus på humanisering och optimering av patientresultat. Dessa mål står som de centrala principer som vi strävar efter och upprätthåller.
Jämfört med konventionell E-NSM med IBBR är fördelarna med endoskopisk bröstvårtssparande mastektomi via ett enda axillärt snitt med omedelbar bröstrekonstruktion baserad på bröstimplantat uppenbara. För det första gör detta tillvägagångssätt det möjligt att slutföra alla kirurgiska ingrepp genom ett diskret axillärt snitt, vilket säkerställer minimal synlighet och uppnår gynnsamma postoperativa kosmetiska resultat 11,28,29. Dessutom stör E-NSM-tekniken det vertikala blodtillförselsystemet till bröstvårtan och vårtgården (NAC) och förlitar sig uteslutande på det dermala vaskulära nätverket. Att undvika snitt på brösthuden minskar sannolikheten för NAC och flikischemisk nekros 8,30,31,32. I jämförelse med subpectoral rekonstruktion är pre-pectoral rekonstruktion enklare, vilket resulterar i en mer naturlig bröstkontur och minimerar bröstkorgens funktionella brister och smärta33. I samband med pre-pectoral rekonstruktion innebär dock frånvaron av skydd från pectoralis major-muskeln att direktkontakt mellan implantat eller nät och snittet på bröstytan kan leda till exponering för proteser eller till och med förlust. Sådana komplikationer kan uppstå på grund av klaffinfektion eller ischemisk nekros34,35. Därför säkerställer den teknik vi presenterar inte bara säkerheten vid tumörhantering utan ger också överlägsna kosmetiska resultat och en högre postoperativ livskvalitet.
Flera kritiska tekniska aspekter kräver uppmärksamhet. För det första är det absolut nödvändigt att preoperativt avgränsa omfattningen av patientens bröst. Erfarna kirurger kan preoperativt manuellt markera bröstets utsträckning, medan mindre erfarna kirurger kan använda preoperativt ultraljud för att avgränsa bröstgränserna. De cirkummammara ligamenten anses vara bröstets naturliga gränser och kan fungera som anatomiska landmärken för bröstdissektion15,36. De kan observeras både preoperativt med ultraljud och intraoperativt under endoskopisk syn. För det andra, följ dissektionssekvensen från retrobröstutrymmet till det subkutana lagret av bröstet, vilket är erkänt som en bekväm och effektiv strategi37. För det tredje, när man utför dissektionen av retromammarutrymmet, krävs noggrann uppmärksamhet vid separering längs bröstets kanter. Detta kan bedömas genom användning av färgämnen, fingertryck och tryckåterkopplingskänslan från endoskopiska instrument. Oavsett om det är genom preoperativ märkning eller genom att använda tekniker som färgning för att avgränsa bröstgränserna, är det centrala målet fortfarande att vägleda kirurger att exponera och identifiera de perifera ligamenten och exakt punktbeskatta bröstkörtlarna. Detta är avgörande för bröstrekonstruktionskirurgi och bidrar till att uppnå gynnsamma postoperativa kosmetiska resultat36. För det fjärde är det tillrådligt att säkerställa en jämn fliktjocklek under dissektionen av det subkutana skiktet i bröstet. En teknik som vi använder innebär att vi släcker belysningen i operationssalen och observerar i vilken utsträckning endoskopets ljuskälla tränger igenom bröstets ythud i hålrummet och därigenom bedömer hur jämn klafftjockleken är.
Det finns vissa begränsningar för den här metoden. För det första, även om E-NSM med IBBR har fått omfattande användning och anses vara en relativt mogen teknik, finns det fortfarande en brist på evidens på hög nivå från evidensbaserad medicin för att definitivt fastställa dess säkerhet. Dessutom, inom vår institution, använder vi uteslutande enportsmetoden för att utföra endoskopisk bröstkirurgi. Detta beslut har sin grund i det faktum att den ledande kirurgen framgångsrikt har övervunnit inlärningskurvan och är övertygad om att metoden med en port kan minska antalet snitt, dölja ärr och minska förekomsten av ischemisk nekros i både NAC och klaff. Det är dock viktigt att notera att detta perspektiv är subjektivt och för närvarande saknar kontrollerade studier för att underbygga vår ståndpunkt.
Sammanfattningsvis, när man tar hänsyn till specifika patienter, har strävan att förbättra praxis för förbättrade kosmetiska resultat och ökad patienttillfredsställelse ett betydande värde. Denna strävan sammanfattar den humanistiska omsorgens och estetikens etos. Våra gemensamma ambitioner omfattar strävan efter skönhet och försäkran om att maximera patientnyttan.
The authors have nothing to disclose.
Detta arbete stöddes av National Key Clinical Discipline.
Carbon nanoparticles suspension injection | LUMMY | H20041829 | |
Drainage tube | Yangtze River | 20142140359 | |
Electric hook | TNKJ | 20222010212 | |
Endoscopic scissors | YOUSHI | P20200702015 | |
5-mm 35cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 26046BA | |
Implant | MENTOR | 9718984-037 | |
Laparoscopic grasping forceps | YOUSHI | P20200108013 | |
Mesh | pfm medical titanium gmbh | 20163131539 | |
Methylene blue | JUMPCAN | H32024824 | |
1 mL syringe (0.45×16RWLB) | WEGO | 20163141593 | |
Single port | SURGAID | 5012151092 | |
10 mL syringe (0.8×38TWLB) | WEGO | 20163141593 |