腹部大動脈のポイントオブケア超音波評価へのアプローチ

Summary

このプロトコルでは、ポイントオブケア超音波で腹部大動脈を画像化する手順を確認します。画像取得、画像の落とし穴やアーチファクトのトラブルシューティング、生命を脅かす腹部大動脈病変の認識について説明します。

Abstract

動脈瘤や解離などの腹部大動脈の障害は、罹患率と死亡率が高くなる可能性があります。コンピュータ断層撮影(CT)は、腹部大動脈を画像化するための現在のゴールドスタンダードですが、CTを取得するプロセスには時間がかかり、静脈内造影剤の使用が必要であり、電離放射線への曝露を伴う場合があります。ポイントオブケア超音波(POCUS)はベッドサイドで実施でき、腹部大動脈瘤の診断に優れた感度と特異性、腹部大動脈解離の診断に優れた特異性を備えています。さらに、POCUSは非侵襲的で費用対効果が高く、電離放射線がなく、静脈内造影剤を必要とせず、患者を救命救急エリアから連れ出すことなく実施することができます。腹部大動脈瘤(AAA)のスクリーニングは、プライマリケアの現場でも行うことができます。

この記事では、そのような重大な病理を評価するための腹部大動脈のPOCUSへのアプローチを検討します。この論文では、腹部大動脈の超音波解剖学的構造、超音波プローブの選択、POCUS画像取得の説明、および生命を脅かす可能性のある腹部大動脈病変の診断を支援するためにPOCUSを使用することのいくつかの真珠と落とし穴を確認します。

Introduction

ポイントオブケア超音波(POCUS)は、ここ数年で使用が増加しており、さまざまな研修プログラムにますます組み込まれています^1,2。POCUSは、救急科や集中治療室などの救命救急分野で大きな有用性があり、特に急性大動脈解離などの生命を脅かす腹腔内緊急事態や、腹部大動脈瘤、特に破裂の危険性のある動脈瘤や腹膜破裂した動脈瘤の迅速な診断に役立ちます。

AAA破裂と急性大動脈解離は高い死亡率と関連しています。破裂した大動脈瘤の死亡率は67%から94%の範囲です^3,4。A型大動脈解離に関連する死亡率は、急性解離後1時間あたり1%の割合で増加し、B型大動脈解離の死亡率は30^日で10%から25%の範囲です5。腹部大動脈解離単独はまれであり、すべての大動脈解離の0.2%から4%しか占めていません^6,7,8,9,10。ほとんどの腹部大動脈解離は胸部大動脈解離の延長として発生するため、解離の証拠に対する腹部大動脈の評価は、胸部大動脈解離の診断に役立つ可能性があります¹¹。

血管造影(CTA)によるコンピュータ断層撮影は、腹部大動脈に関連する病理の画像診断のゴールドスタンダードです。ただし、いくつかの欠点があります。特に不安定な患者では時間がかかる場合があり、技師が実行し、放射線科医または血管外科医が画像を解釈する必要があります。CTAは電離放射線を使用し、病理学の最適な検出のために静脈内造影剤を使用する必要があります。さらに、CTAのパフォーマンスは、潜在的に不安定な患者が救命救急エリアを離れることを必要とします。対照的に、POCUSは非侵襲的で費用対効果が高く、CTに必要な電離放射線と造影剤がありません。また、同じ個人がリアルタイムで実行および解釈することができ、患者が監視エリアを離れる必要はありません。

RubanoらによるAAA診断のための救急科POCUSの系統的レビューでは、感度99%、特異度98%、陽性尤度比99、陰性尤度比0.01が明らかになった¹²。このプールされた分析では、POCUSの幅広いトレーニングを受けた研修医や主治医など、さまざまなオペレーターのグループでテスト特性を評価しました。

腹部大動脈解離のPOCUS評価の試験特性はAAAのものとは異なり、解離の起源によって異なる場合があります。真内腔と偽内腔を分離する内膜フラップの超音波所見は、大動脈解離に対して67%〜79%の感度と99%〜100%の特異度を持っています^13,14。腹部に見られる大動脈解離のほとんどは胸部大動脈解離の延長であるため、心嚢液貯留、大動脈根拡張、および左胸水を評価するための心臓と肺の追加のPOCUS適用を実行できますが、この論文の焦点ではありません¹³。

最後に、米国予防サービスタスクフォースは、喫煙歴のある65〜75歳の男性のAAAの1回限りの超音波スクリーニングについてグレードBの推奨を提供していることに注意することが重要です。これは、プライマリケアの現場に特に関連しています。

このレビューでは、腹部大動脈のベッドサイド評価、特にAAAおよび腹部大動脈解離を評価するためのPOCUSのパフォーマンスに関する段階的なプロトコルについて説明します。このプロトコルは、物理学、計装、および腹部大動脈および主要な分岐動脈の解剖学および病理学的状態に関する医学的知識を含む診断超音波の基本的な知識を前提としています。読者は、前提条件となる知識について他の情報源を参照することをお勧めします。

Protocol

このプロトコルのすべての超音波は、人間の被験者で実施され、イリノイ大学病院の倫理基準とヘルシンキ宣言とその改訂に従って実施されました。イメージングは、施設の標準である事前の口頭での同意を伴う日常的な教育および臨床ケアの一環として、著者自身と救急科の患者に対して実施されました。収集された画像は、正常な解剖学的構造と生理学の両方、およびイリノイ大学病院?…

Representative Results

適切な試験腹部大動脈超音波検査から正確な結果を得る上での最大の課題の1つは、測定に関するコンセンサスの欠如です。プロトコル ステップ 4.3.1.10 に記載されているように、腹部大動脈の直径が 3 cm を超えると、動脈瘤性15、16、22、23 と見なされます。しかし、大動脈の直径?…

Discussion

AAAと大動脈解離のタイムリーな診断は、これらの罹患率の高い状態の治療の鍵です。AAAの診断に使用されるPOCUSは、従来の画像と比較して、転帰の改善につながり、診断と手術介入までの時間を大幅に短縮します²⁷。POCUSは、AAAに対して高い感度と特異性を持ち、大動脈解離に対して高い特異性を持っています12,13,19,21,28,29。^</su…

Materials

M9 Ultrasound Machine

Mindray

n/a

Used to obtain all adequate and inadequate images/clips