Uma Abordagem na Avaliação Ultrassonográfica da Aorta Abdominal

Summary

Este protocolo revisa os passos para obter imagens da aorta abdominal com ultrassonografia point-of-care. Discutimos a aquisição de imagens, a solução de problemas de armadilhas e artefatos de imagem e o reconhecimento de patologia da aorta abdominal com risco de vida.

Abstract

As desordens da aorta abdominal, incluindo aneurismas e dissecções, têm taxas potencialmente altas de morbidade e mortalidade. Embora a tomografia computadorizada (TC) seja o padrão ouro atual para obter imagens da aorta abdominal, o processo de obtenção de uma TC pode ser demorado, requer o uso de contraste intravenoso e envolve exposição à radiação ionizante. A ultrassonografia point-of-care (POCUS) pode ser realizada à beira do leito e apresenta excelente sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal e excelente especificidade para o diagnóstico de dissecção de aorta abdominal. Além disso, a POCUS não é invasiva, custo-efetiva, não possui radiação ionizante, não requer contraste intravenoso e pode ser realizada sem tirar o paciente de uma área de cuidados críticos. O rastreamento de aneurisma de aorta abdominal (AAA) também pode ser feito em ambientes de atenção primária.

Este artigo revisará a abordagem da POCUS da aorta abdominal para avaliar esta patologia crítica. Neste trabalho, revisaremos a anatomia ultrassonográfica da aorta abdominal, bem como a escolha da sonda ultrassonográfica, a descrição da aquisição das imagens da POCUS e algumas pérolas e armadilhas do uso da POCUS para auxiliar no diagnóstico de patologia da aorta abdominal potencialmente fatal.

Introduction

A ultrassonografia point-of-care (POCUS) tem aumentado em uso nos últimos anos e está sendo cada vez mais incorporada em vários programas de treinamento da residência ^1,2. A POCUS tem grande utilidade em áreas de cuidados críticos, como o pronto-socorro e a unidade de terapia intensiva, especificamente para auxiliar no diagnóstico rápido de emergências intra-abdominais com risco de vida, como dissecção aguda da aorta, bem como aneurismas da aorta abdominal, especialmente aqueles com risco de ruptura e aqueles que romperam para o peritônio.

A ruptura do AAA e a dissecção aguda da aorta estão associadas à alta mortalidade. A mortalidade dos aneurismas rotos da aorta varia de 67% a 94%^3,4. A mortalidade associada à dissecção de aorta tipo A aumenta a uma taxa de 1% por hora após a dissecção aguda e a mortalidade da dissecção de aorta tipo B varia de 10% a 25% em 30^dias5. A dissecção isolada da aorta abdominal é rara e representa apenas 0,2% a 4% de todas as dissecções aórticas6,7,8,9,10. Como a maioria das dissecções de aorta abdominal ocorre como extensão das dissecções da aorta torácica, a avaliação da aorta abdominal em busca de evidências de dissecção pode auxiliar no diagnóstico da dissecção da aorta^torácica11.

A tomografia computadorizada com angiografia (CTA) é o padrão-ouro para exames de imagem associados à aorta abdominal; no entanto, tem várias desvantagens. Pode ser demorado, especialmente em um paciente instável, e requer um técnico para realizar e um radiologista ou cirurgião vascular para interpretar as imagens. A CTA utiliza radiação ionizante e requer o uso de contraste intravenoso para a detecção ideal da patologia. Além disso, a realização da angio TC requer que pacientes potencialmente instáveis deixem a área de cuidados intensivos. Em contraste, a POCUS não é invasiva, custo-efetiva e não possui a radiação ionizante e o contraste que a TC requer. Também pode ser realizada e interpretada pelo mesmo indivíduo em tempo real e não exige que o paciente saia da área monitorada.

Uma revisão sistemática da POCUS do departamento de emergência para o diagnóstico de AAA por Rubano e col. revelou sensibilidade de 99% e especificidade de 98%, com razão de verossimilhança positiva de 99 e razão de verossimilhança negativa de 0,01¹². Essa análise agrupada avaliou as características do teste em um grupo variado de operadores, incluindo médicos residentes e assistentes com uma ampla gama de treinamento em POCUS.

As características do exame para avaliação da POCUS da dissecção de aorta abdominal são diferentes daquelas do AAA e podem variar dependendo da origem da dissecção. Os achados ultrassonográficos de um retalho intimal separando os lúmens verdadeiro e falso têm sensibilidade de 67%-79% e especificidade de 99%-100% para dissecção^{aórtica13,14}. Como a maioria das dissecções aórticas encontradas no abdome é uma extensão de uma dissecção da aorta torácica, aplicações adicionais de POCUS do coração e pulmões para avaliar derrame pericárdico, dilatação da raiz da aorta e derrame pleural esquerdo podem ser realizadas, mas não serão o foco deste trabalho¹³.

Finalmente, é importante notar que a força-tarefa dos Serviços Preventivos dos Estados Unidos fornece uma recomendação de Grau B para uma triagem ultrassonográfica única para AAA em homens com idade entre 65 e 75 anos que já fumaram. Isso é particularmente relevante para o cenário da atenção primária.

Esta revisão descreverá um protocolo passo a passo para a realização de POCUS na avaliação da aorta abdominal à beira do leito, especificamente para avaliação de AAA e dissecção de aorta abdominal. Este protocolo pressupõe um conhecimento básico de ultrassonografia diagnóstica, incluindo física, instrumentação, bem como conhecimento médico da anatomia e estados patológicos da aorta abdominal e das principais artérias ramificadas. Os leitores são aconselhados a consultar outras fontes para conhecimento prévio.

Protocol

Todas as ultrassonografias deste protocolo foram realizadas em seres humanos e foram conduzidas seguindo os padrões éticos do Hospital da Universidade de Illinois e a Declaração de Helsinque e suas revisões. As imagens foram realizadas nos próprios autores e nos pacientes do pronto-socorro como parte da rotina de educação e atendimento clínico com consentimento verbal prévio, como é padrão para a instituição. As imagens coletadas ilustram tanto a anatomia e a fisiologia normais quanto os achados anormais co…

Representative Results

Exame adequadoUm dos maiores desafios na obtenção de resultados precisos de uma ultrassonografia de aorta abdominal é a falta de consenso sobre a mensuração. Como observado no passo 4.3.1.10 do protocolo, qualquer diâmetro da aorta abdominal maior que 3 cm é considerado aneurismático15,16,22,23. Há, no entanto, grande variação nos métodos utilizados para medir o…

Discussion

O diagnóstico oportuno de AAA e dissecção aórtica é fundamental no tratamento dessas condições de alta morbidade. A POCUS utilizada no diagnóstico de AAA leva a melhores resultados e diminui significativamente o tempo para o diagnóstico e intervenção operatória quando comparada com a imagem^{tradicional27}. A POCUS tem alta sensibilidade e especificidade para AAA e alta especificidade para dissecção aórtica12,13,19,21,28,29.<su…

Materials

M9 Ultrasound Machine

Mindray

n/a

Used to obtain all adequate and inadequate images/clips