Technieken van laparoscopische rechter posterieure sectionectomie: Glissoniaanse benadering en een parenchymale transsectietechniek
Summary
Hier presenteren we een protocol om laparoscopische rechter posterieure sectionectomie uit te voeren, waarbij de nadruk ligt op twee belangrijke aspecten: de intrahepatische Glissoniaanse benadering voor instroomregeling en een parenchymale transsectietechniek met behulp van een ultrasone chirurgische aspirator.
Abstract
Laparoscopische leverresecties (LLR) zijn algemeen aanvaard als een behandelingsoptie voor levertumoren. Ze bieden verschillende voordelen ten opzichte van open leverresecties, waaronder minder bloedverlies, minder wondpijn en kortere ziekenhuisverblijven met een vergelijkbaar oncologisch resultaat. Laparoscopische resectie van laesies in het rechter achterste deel van de lever is echter een uitdaging vanwege moeilijkheden bij het beheersen van bloedingen en het visualiseren van het operatieveld. In het verleden bevond laparoscopische rechter posterieure sectionectomie (LRPS) zich nog in de exploratiefase, met ongedefinieerde risico’s tijdens de Tweede Internationale Consensusconferentie over LLR in 2014. Recente technologische ontwikkelingen en toegenomen chirurgische ervaring hebben echter aangetoond dat LRPS veilig en haalbaar kan zijn. Het is gebleken dat het ziekenhuisverblijf en bloedverlies verminderen in vergelijking met open chirurgie. Dit manuscript is bedoeld om een gedetailleerde beschrijving te geven van de stappen die betrokken zijn bij LRPS. De belangrijkste factoren die bijdragen aan ons succes in deze uitdagende procedure zijn onder meer een goede leverretractie en blootstelling, het gebruik van een intrahepatische Glissoniaanse benadering voor instroomregeling, een techniek die de ‘ultrasone scalpel mimic Cavitron ultrasone chirurgische aspirator (CUSA)’ wordt genoemd voor parenchymale transsectie, vroege identificatie van de rechter leverader en nauwgezette bloedingscontrole met behulp van bipolaire diathermie.
Introduction
Van laparoscopische leverchirurgie is aangetoond dat het verschillende voordelen heeft ten opzichte van open leverresectie, waaronder minder bloedverlies, minder wondpijn en een korter ziekenhuisverblijf met behoud van vergelijkbare oncologische resultaten 1,2,3,4. Hoewel LRPS voorheen als een relatieve contra-indicatie werd beschouwd vanwege de diepgewortelde anatomische locatie en uitdagingen bij het beheersen van bloedingen, hebben recente ontwikkelingen de veiligheid en haalbaarheid ervan bewezen 2,5,6,7. Er zijn verschillende strategieën en chirurgische hulpmiddelen ontwikkeld om deze uitdagingen het hoofd te bieden. Er bestaat echter geen consensus over de beste chirurgische techniek en apparaten voor LRPS.
In dit artikel willen we een gedetailleerde beschrijving geven van de stappen die betrokken zijn bij LRPS in ons centrum, met een specifieke focus op de intrahepatische Glissoniaanse benadering voor instroomregeling, een nieuwe techniek genaamd de ‘ultrasone scalpel mimic Cavitron ultrasone chirurgische aspirator (CUSA)’ voor parenchymale transsectie, vroege identificatie van de rechter leverader en nauwgezette bloedingscontrole met behulp van bipolaire diathermie. Machado et al. en Topal et al. rapporteerden de haalbaarheid en veiligheid van de laparoscopische intrahepatische Glissoniaanse benadering 8,9,10. Laparoscopische technieken bieden verbeterde visualisatie en precisie bij het ontleden van de Glissoniaanse pedikel. De aanpak handhaaft de bloedtoevoer naar de resterende lever, waardoor het risico op ischemisch letsel wordt verminderd. Bovendien maakt deze aanpak de exacte afbakening mogelijk van leversegmenten die worden verwijderd, waardoor de operatie nauwkeuriger wordt en het risico op bloedingen wordt verminderd. Professor Kwon introduceerde in 2019 de ‘ultrasone scalpel mimic CUSA’-techniek11, waarvan is aangetoond dat deze intraoperatief bloedverlies en operatietijd vermindert11,12.
In dit onderzoek wordt een representatief geval besproken om de stappen die in het protocol zijn uitgevoerd in detail te beschrijven. De patiënt is een 54-jarige man die chronisch drager is van hepatitis B. Tijdens de screening van echografie werd een levermassa geïdentificeerd in segment 6. Er werd een preoperatieve trifasische computertomografie (CT)-scan uitgevoerd, die een hypervasculaire tumor van 5,7 cm met arteriële versterking en portoveneuze wash-out in segment 7 aan het licht bracht (Figuur 1). Het alfa-foetoproteïne (AFP)-niveau was 2 ng/ml. De Child-Pugh-score was 5 (graad A). De indocyanine-groene retentie na 15 minuten was 7,5%. Het resterende levervolume (RLV) was 45%. Op basis van de hepatitisstatus van de patiënt en de radiologische kenmerken van de tumor, werd de massa behandeld als hepatocellulair carcinoom. De patiënt kreeg een laparoscopische rechter posterieure sectionectomie aangeboden, inclusief de rechter leverader.
Protocol
Representative Results
Discussion
De kritieke componenten van de operatie zijn onder meer de intrahepatische Glissoniaanse benadering voor instroomcontrole, een ‘ultrasone scalpel die CUSA nabootst’ parenchymale transsectietechniek, vroege identificatie van de rechter leverader en nauwgezette bloedingscontrole door bipolaire diathermie.
De eerste cruciale stap in dit protocol is het identificeren en controleren van de rechter achterste pedikel. De Glissoniaanse benadering werd voor het eerst geïntroduceerd als extrahepatische…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
De studie is zelf gesponsord.
Materials
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
Riferimenti
- van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
- Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
- Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
- Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
- Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
- Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
- Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
- Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
- Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
- Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111 (2007).
- Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
- Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
- Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
- Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
- Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484 (2018).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Ellison, E. C., Zollinger, R. M. . Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. , (2016).
- Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219 (2023).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang’s loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
- . Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D) Available from: https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023)
- Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
- Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
- Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
- Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
- Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
- Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
- Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
- Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
- Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).
