Hier presenteren we een protocol om laparoscopische rechter posterieure sectionectomie uit te voeren, waarbij de nadruk ligt op twee belangrijke aspecten: de intrahepatische Glissoniaanse benadering voor instroomregeling en een parenchymale transsectietechniek met behulp van een ultrasone chirurgische aspirator.
Laparoscopische leverresecties (LLR) zijn algemeen aanvaard als een behandelingsoptie voor levertumoren. Ze bieden verschillende voordelen ten opzichte van open leverresecties, waaronder minder bloedverlies, minder wondpijn en kortere ziekenhuisverblijven met een vergelijkbaar oncologisch resultaat. Laparoscopische resectie van laesies in het rechter achterste deel van de lever is echter een uitdaging vanwege moeilijkheden bij het beheersen van bloedingen en het visualiseren van het operatieveld. In het verleden bevond laparoscopische rechter posterieure sectionectomie (LRPS) zich nog in de exploratiefase, met ongedefinieerde risico’s tijdens de Tweede Internationale Consensusconferentie over LLR in 2014. Recente technologische ontwikkelingen en toegenomen chirurgische ervaring hebben echter aangetoond dat LRPS veilig en haalbaar kan zijn. Het is gebleken dat het ziekenhuisverblijf en bloedverlies verminderen in vergelijking met open chirurgie. Dit manuscript is bedoeld om een gedetailleerde beschrijving te geven van de stappen die betrokken zijn bij LRPS. De belangrijkste factoren die bijdragen aan ons succes in deze uitdagende procedure zijn onder meer een goede leverretractie en blootstelling, het gebruik van een intrahepatische Glissoniaanse benadering voor instroomregeling, een techniek die de ‘ultrasone scalpel mimic Cavitron ultrasone chirurgische aspirator (CUSA)’ wordt genoemd voor parenchymale transsectie, vroege identificatie van de rechter leverader en nauwgezette bloedingscontrole met behulp van bipolaire diathermie.
Van laparoscopische leverchirurgie is aangetoond dat het verschillende voordelen heeft ten opzichte van open leverresectie, waaronder minder bloedverlies, minder wondpijn en een korter ziekenhuisverblijf met behoud van vergelijkbare oncologische resultaten 1,2,3,4. Hoewel LRPS voorheen als een relatieve contra-indicatie werd beschouwd vanwege de diepgewortelde anatomische locatie en uitdagingen bij het beheersen van bloedingen, hebben recente ontwikkelingen de veiligheid en haalbaarheid ervan bewezen 2,5,6,7. Er zijn verschillende strategieën en chirurgische hulpmiddelen ontwikkeld om deze uitdagingen het hoofd te bieden. Er bestaat echter geen consensus over de beste chirurgische techniek en apparaten voor LRPS.
In dit artikel willen we een gedetailleerde beschrijving geven van de stappen die betrokken zijn bij LRPS in ons centrum, met een specifieke focus op de intrahepatische Glissoniaanse benadering voor instroomregeling, een nieuwe techniek genaamd de ‘ultrasone scalpel mimic Cavitron ultrasone chirurgische aspirator (CUSA)’ voor parenchymale transsectie, vroege identificatie van de rechter leverader en nauwgezette bloedingscontrole met behulp van bipolaire diathermie. Machado et al. en Topal et al. rapporteerden de haalbaarheid en veiligheid van de laparoscopische intrahepatische Glissoniaanse benadering 8,9,10. Laparoscopische technieken bieden verbeterde visualisatie en precisie bij het ontleden van de Glissoniaanse pedikel. De aanpak handhaaft de bloedtoevoer naar de resterende lever, waardoor het risico op ischemisch letsel wordt verminderd. Bovendien maakt deze aanpak de exacte afbakening mogelijk van leversegmenten die worden verwijderd, waardoor de operatie nauwkeuriger wordt en het risico op bloedingen wordt verminderd. Professor Kwon introduceerde in 2019 de ‘ultrasone scalpel mimic CUSA’-techniek11, waarvan is aangetoond dat deze intraoperatief bloedverlies en operatietijd vermindert11,12.
In dit onderzoek wordt een representatief geval besproken om de stappen die in het protocol zijn uitgevoerd in detail te beschrijven. De patiënt is een 54-jarige man die chronisch drager is van hepatitis B. Tijdens de screening van echografie werd een levermassa geïdentificeerd in segment 6. Er werd een preoperatieve trifasische computertomografie (CT)-scan uitgevoerd, die een hypervasculaire tumor van 5,7 cm met arteriële versterking en portoveneuze wash-out in segment 7 aan het licht bracht (Figuur 1). Het alfa-foetoproteïne (AFP)-niveau was 2 ng/ml. De Child-Pugh-score was 5 (graad A). De indocyanine-groene retentie na 15 minuten was 7,5%. Het resterende levervolume (RLV) was 45%. Op basis van de hepatitisstatus van de patiënt en de radiologische kenmerken van de tumor, werd de massa behandeld als hepatocellulair carcinoom. De patiënt kreeg een laparoscopische rechter posterieure sectionectomie aangeboden, inclusief de rechter leverader.
De kritieke componenten van de operatie zijn onder meer de intrahepatische Glissoniaanse benadering voor instroomcontrole, een ‘ultrasone scalpel die CUSA nabootst’ parenchymale transsectietechniek, vroege identificatie van de rechter leverader en nauwgezette bloedingscontrole door bipolaire diathermie.
De eerste cruciale stap in dit protocol is het identificeren en controleren van de rechter achterste pedikel. De Glissoniaanse benadering werd voor het eerst geïntroduceerd als extrahepatische…
The authors have nothing to disclose.
De studie is zelf gesponsord.
3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |