Teknikker for laparoskopisk høyre bakre seksjonektomi: Glissonian tilnærming og en parenkymal transeksjonsteknikk

Summary

Her presenterer vi en protokoll for å utføre laparoskopisk høyre bakre seksjonektomi, med fokus på to viktige aspekter: den intrahepatiske Glissonian-tilnærmingen for innstrømningskontroll og en parenkymal transeksjonsteknikk ved bruk av en ultralydkirurgisk aspirator.

Abstract

Laparoskopiske leverreseksjoner (LLR) har blitt allment akseptert som et behandlingsalternativ for levertumorer. De tilbyr flere fordeler i forhold til åpne leverreseksjoner, inkludert mindre blodtap, redusert sårsmerter og kortere sykehusopphold med et sammenlignbart onkologisk utfall. Laparoskopisk reseksjon av lesjoner i høyre bakre del av leveren er imidlertid utfordrende på grunn av vanskeligheter med blødningskontroll og visualisering av det kirurgiske feltet. Tidligere var laparoskopisk høyre posterior seksjonektomi (LRPS) fortsatt i letefasen, med udefinert risiko i den andre internasjonale konsensuskonferansen om LLR i 2014. Nylige teknologiske fremskritt og økt kirurgisk erfaring har imidlertid vist at LRPS kan være trygt og gjennomførbart. Det har vist seg å redusere sykehusopphold og blodtap sammenlignet med åpen kirurgi. Dette manuskriptet tar sikte på å gi en detaljert beskrivelse av trinnene som er involvert i LRPS. Nøkkelfaktorene som bidrar til vår suksess i denne utfordrende prosedyren inkluderer riktig leverretraksjon og eksponering, bruk av en intrahepatisk Glissonian tilnærming for innstrømningskontroll, en teknikk som kalles “ultralyd skalpell etterligne Cavitron ultralyd kirurgisk aspirator (CUSA)” for parenkymal transeksjon, tidlig identifisering av høyre levervene og grundig blødningskontroll ved bruk av bipolar diatermi.

Introduction

Laparoskopisk leverkirurgi har vist seg å ha flere fordeler i forhold til åpen leverreseksjon, inkludert redusert blodtap, redusert sårsmerte og kortere sykehusopphold samtidig som sammenlignbare onkologiske utfall ^{opprettholdes} 1,2,3,4. Selv om LRPS tidligere ble ansett som en relativ kontraindikasjon på grunn av sin dyptliggende anatomiske plassering og utfordringer med blødningskontroll, har nyere fremskritt bevist sin sikkerhet og gjennomførbarhet 2,5,6,7. Ulike strategier og kirurgiske enheter har blitt utviklet for å overvinne disse utfordringene. Imidlertid eksisterer det ingen konsensus om den beste kirurgiske teknikken og enhetene for LRPS.

I denne artikkelen tar vi sikte på å gi en detaljert beskrivelse av trinnene som er involvert i LRPS ved vårt senter, med et spesifikt fokus på den intrahepatiske Glissonian-tilnærmingen for innstrømningskontroll, en ny teknikk kalt ‘ultrasonic scalpel mimic Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)’ for parenkymal transeksjon, tidlig identifisering av høyre levervene og grundig blødningskontroll ved bruk av bipolar diatermi. Machado et al. og Topal et al. rapporterte muligheten og sikkerheten til den laparoskopiske intrahepatiske Glissonian-tilnærmingen ^8,9,10. Laparoskopiske teknikker gir forbedret visualisering og presisjon i dissekering av Glissonian pedicle. Tilnærmingen opprettholder blodstrømmen til resten av leveren, og reduserer risikoen for iskemisk skade. I tillegg tillater denne tilnærmingen nøyaktig avgrensning av leversegmenter som resektereseres, noe som gjør operasjonen mer presis og reduserer risikoen for blødning. Professor Kwon introduserte teknikken ‘ultrasonic scalpel mimic CUSA’ i 2019¹¹, som har vist seg å redusere intraoperativt blodtap og operativ tid^11,12.

Et representativt tilfelle diskuteres i denne studien for å detaljere trinnene som er utført i protokollen. Pasienten er en 54 år gammel mann som er en kronisk bærer av hepatitt B. Under ultralydundersøkelsen ble det påvist levermasse i segment 6. Det ble utført preoperativ trifasisk computertomografi (CT), som viste en 5,7 cm hypervaskulær tumor med arteriell oppladning og portovenøs utvasking i segment 7 (figur 1). Alfa-fetoprotein (AFP) nivået var 2 ng / ml. Child-Pugh-skåren var 5 (grad A). Den indocyanine grønne retensjon på 15 min var 7,5%. Gjenværende levervolum (RLV) var 45 %. Basert på pasientens hepatittstatus og tumorens radiologiske egenskaper ble massen behandlet som hepatocellulært karsinom. Pasienten fikk tilbud om laparoskopisk høyre bakre seksjonektomi, inkludert vena høyre lever.

Protocol

Protokollen følger retningslinjene til Kwong Wah Hospital’s human research ethics committee. 1. Preoperativ utredning Sjekk trifasiske CT-skanninger for å evaluere omfanget av sykdom og vaskulær anatomi. Utfør en indocyanin grønn (ICG) retensjon test for å vurdere leverfunksjonen riktig. Fortrinnsvis er ICG-retensjon på mindre enn 15 % nødvendig for at pasienter skal gjennomgå alvorlig leverreseksjon13. Utfør CT-v…

Representative Results

I det representative tilfellet var total operativ tid 738 min, med et estimert blodtap på 400 ml. Pasienten ble pleiet på intensivavdelingen i 2 dager. Bedringen var begivenhetsløs, og pasienten ble utskrevet postoperativ dag 5. Histopatologisk undersøkelse av preparatet viste moderat differensiert kolangiokarsinom målt 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. Det var ingen perineural eller lymfavaskulær permeasjon. Reseksjonsmarginen var 14 mm. Den amerikanske Joint Committee on Cancer (AJCC) iscenesettelse (8. utgave…

Discussion

De kritiske komponentene i operasjonen inkluderer intrahepatisk Glissonian tilnærming for innstrømningskontroll, en “ultralyd skalpell etterligne CUSA” parenkymal transeksjonsteknikk, tidlig identifisering av høyre levervene og grundig blødningskontroll ved bipolar diatermi.

Det første kritiske trinnet i denne protokollen er å identifisere og kontrollere høyre bakre pedicle. Glissonian-tilnærmingen ble først introdusert som ekstrahepatisk glissonsk pediclekontroll i åpen leverkirurgi…

Materials

3D ENDOEYE Flex	Olympus	LTF-S190-10-3D	Flexible tip laparoscopic camera
5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps	KARL STORZ	38851 ON	atraumatic, fenestrated forceps
AESCULAP Challenger Ti-P	Barun	PL520L	Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour	Medtronic	SIG30AVM	Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm.
Endo GIA Ultra Universal Stapler	Medtronic	EGIAUSTND	Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue
HARMONIC ACE+7 Shears	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Vascular clip 5–13 mm Size Range
Hem-o-lok Clips ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3–10 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
Profocus 2202 Ultraview 800	BK Medical	N/A	Intraoperative Ultrasonography