Lokalbedövningstroraskopi (LAT) är avgörande för att diagnostisera återkommande, odiagnostiserad pleurautgjutning när en riktlinjebaserad upparbetning misslyckas med att ge en specifik orsak. LAT kan utföras som en daglig procedur av bröstläkare. Här presenterar vi ett steg-för-steg-tillvägagångssätt för en framgångsrik och säker procedur.
Lokalbedövningstrorakoskopi (LAT) är en minimalt invasiv diagnostisk procedur som vinner erkännande bland bröstläkare för att hantera odiagnostiserade pleurautgjutningar. Denna enportsprocedur utförs med patienten under mild sedering och involverar en kontralateral decubitusposition. Den utförs i en steril miljö, vanligtvis en bronkoskopisvit eller operationssal, av en enda operatör med stöd av en ingreppsfokuserad sjuksköterska och en patientfokuserad sjuksköterska.
Proceduren börjar med ett ultraljud av bröstkorgen för att bestämma den optimala ingångspunkten, vanligtvis i IV-V-interkostalutrymmet längs midaxillärlinjen. Lidokain/mepivakain, med eller utan adrenalin, används för att bedöva huden, bröstkorgens väggskikt och parietal pleura. En särskild troakar och kanyl förs in genom ett 10 mm snitt och når pleurahålan med försiktig rotation. Torakoskopet förs in genom kanylen för systematisk inspektion av pleurahålan från apex till diafragman. Biopsier (vanligtvis sex till tio) av misstänkta parietala pleuralesioner tas för histopatologisk utvärdering och, vid behov, mikrobiologisk analys. Biopsier av den viscerala lungsäcken undviks i allmänhet på grund av risken för blödning eller luftläckage. Talk poudrage kan utföras innan en thoraxdränage eller kvarliggande pleurakateter förs in genom kanylen. Hudsnittet sys och intrapleural luft avlägsnas med hjälp av ett trekommigt eller digitalt thoraxdränagesystem. Thoraxdränage tas bort när det inte finns något luftflöde och lungan har expanderat på ett tillfredsställande sätt. Patienterna skrivs vanligtvis ut efter 2-4 timmars observation och följs upp i öppenvården. Framgångsrik LAT bygger på noggrant patienturval, förberedelse och hantering, samt operatörsutbildning, för att säkerställa säkerhet och ett högt diagnostiskt utbyte.
Incidensen och prevalensen av pleurasjukdomar ökar över hela världen, särskilt pleurautgjutningar, som har mer än 50 kända orsaker 1,2. Pleuramalignitet är den främsta orsaken till återkommande pleurautgjutning, främst på grund av metastaser från extrapleurala lung-, bröst- eller lymfommaligniteter3. Befintliga riktlinjer rekommenderar pleurabiopsier om anamnes, fysisk undersökning, radiologi och pleurakran för cytologi, odling och biokemi misslyckas med att ge en diagnos4. Pleurabiopsier kan tas antingen bildstyrda eller under direkt syn. Ultraljud (US) eller CT-styrda perkutana kärnbiopsier möjliggör provtagning från de flesta lesioner i den costala delen av parietal pleura, med ett diagnostiskt utbyte på 84 % respektive 93 %, i en nyligen genomförd systematisk översikt5. USA-styrd pleurabiopsi är överlägsen när det gäller en lägre komplikationsfrekvens (4 % jämfört med 7 %), ingen bestrålning och tillgänglighet som en bedside-procedur5. Fallrapporter visar att lesioner i mediastinal pleura kan provtas med hjälp av ekoendoskop6.
Thorakoskopi möjliggör direkt visuell inspektion och provtagning av lesioner i både mediastinal, diafragmatisk eller costal pleura, vilket gör det till guldstandarden vid diagnos av återkommande pleurautgjutning av okänd orsak 4,7. Thorakoskopi utförs antingen som lokalbedövning, torakoskopi (LAT) eller videoassisterad torakoskopisk kirurgi (VATS)8. LAT (även känd som medicinsk torakoskopi eller pleuroskopi) är en enportsprocedur som rutinmässigt utförs av lungläkare i bronkoskopisviten, och den har ett diagnostiskt utbyte för malignitet på 93 %9,10. LAT kan utföras med antingen ett halvstyvt eller styvt endoskop, vanligtvis anslutet till en videobildkälla. Några publikationer diskuterar fördelarna och nackdelarna med dessa metoder 8,11,12,13. Kortfattat liknar det halvstyva torakoskopet ett bronkoskop, och biopsier erhålls med liknande pincett. Det styva endoskopet har en större diameter, är billigare och möjliggör större biopsier, även om detta inte lätt översätts till markanta skillnader i diagnostiskt utbyte 10,14,15. Säkerheten för LAT är hög, med en dödlighet på mindre än 0,5 %, och detta är starkt relaterat till redan existerande medicinska tillstånd 3,4. Kontraindikationerna för LAT är färre än för VATS och inkluderar fullständig utplåning av pleurarummet på grund av sammanväxningar, hudinfektion vid ingångsstället, andningssvikt, hjärtinstabilitet och okorrigerbar koagulopati 7,8,12. VATS är ett ingrepp på sjukhus, 2 eller 3 portars som utförs av thoraxkirurger, som måste äga rum i en operationssal, vilket kräver allmän anestesi, intubation, enkellungventilation och postoperativ inläggning. VATS har en diagnostisk utbytes- och komplikationsfrekvens som liknar den för LAT men gör det möjligt att utföra mer komplexa procedurer10,16.
Riktlinjer rekommenderar LAT som förstahandsval för torakoskopi på grund av dess höga diagnostiska utbyte, låga risk, lägre kostnader och möjligheten till dagfallshantering, med reservering av VATS för utvalda fall4. Valet av ett styvt eller halvstyvt torakoskop bestäms vanligtvis av lokala preferenser. LAT är inte en ny procedur, som den beskrevs redan i mitten av 1800-talet, populariserades av Jacobaeus 1910, användes alltmer för att behandla pleuratuberkulos fram till 1950-talet, och “återupptäcktes” på 1980-talet som ett viktigt verktyg för att diagnostisera återkommande pleurautgjutningar 8,17.
Den här artikeln innehåller en praktisk metod för att utföra LAT.
En enda randomiserad studie jämförde stel med halvstyv LAT och fann inga skillnader vad gäller diagnostiskt utbyte eller säkerhet15. Bevis på hur man optimerar de kritiska stegen är sparsamma. En grupp av författarna föreslog åtta kritiska steg för semirigid LAT och presenterade en kompetenschecklista för inlärning av LAT i en fantom baserad på deras egna erfarenheter, narrativa översikt…
The authors have nothing to disclose.
Ingen finansiering erhölls. JP och MM tog fotografierna som visas i figur 1A. RB och MM fångade de som visas i figur 3.
Chest tube | 16-24F | ||
Forceps | narrow tip, straight or curved | ||
Indwelling pleural catheter | Rocket Medical plc. | R55400-16-MT | or PleurX (from Becton Dickinson) or similar |
Local anaesthetics | 20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline | ||
Non-absorbable suture | Eg. Dafilon 2/0 | ||
Rigid thoracoscope | Karl Storz GmbH | Hopkins-II | with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH) |
Scalpel | triangular | ||
Semirigid thoracoscope | Olympus | LTF-160 | with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130 |