Lokalbedövningstorakoskopi för odiagnostiserad pleurautgjutning
Summary
Lokalbedövningstroraskopi (LAT) är avgörande för att diagnostisera återkommande, odiagnostiserad pleurautgjutning när en riktlinjebaserad upparbetning misslyckas med att ge en specifik orsak. LAT kan utföras som en daglig procedur av bröstläkare. Här presenterar vi ett steg-för-steg-tillvägagångssätt för en framgångsrik och säker procedur.
Abstract
Lokalbedövningstrorakoskopi (LAT) är en minimalt invasiv diagnostisk procedur som vinner erkännande bland bröstläkare för att hantera odiagnostiserade pleurautgjutningar. Denna enportsprocedur utförs med patienten under mild sedering och involverar en kontralateral decubitusposition. Den utförs i en steril miljö, vanligtvis en bronkoskopisvit eller operationssal, av en enda operatör med stöd av en ingreppsfokuserad sjuksköterska och en patientfokuserad sjuksköterska.
Proceduren börjar med ett ultraljud av bröstkorgen för att bestämma den optimala ingångspunkten, vanligtvis i IV-V-interkostalutrymmet längs midaxillärlinjen. Lidokain/mepivakain, med eller utan adrenalin, används för att bedöva huden, bröstkorgens väggskikt och parietal pleura. En särskild troakar och kanyl förs in genom ett 10 mm snitt och når pleurahålan med försiktig rotation. Torakoskopet förs in genom kanylen för systematisk inspektion av pleurahålan från apex till diafragman. Biopsier (vanligtvis sex till tio) av misstänkta parietala pleuralesioner tas för histopatologisk utvärdering och, vid behov, mikrobiologisk analys. Biopsier av den viscerala lungsäcken undviks i allmänhet på grund av risken för blödning eller luftläckage. Talk poudrage kan utföras innan en thoraxdränage eller kvarliggande pleurakateter förs in genom kanylen. Hudsnittet sys och intrapleural luft avlägsnas med hjälp av ett trekommigt eller digitalt thoraxdränagesystem. Thoraxdränage tas bort när det inte finns något luftflöde och lungan har expanderat på ett tillfredsställande sätt. Patienterna skrivs vanligtvis ut efter 2-4 timmars observation och följs upp i öppenvården. Framgångsrik LAT bygger på noggrant patienturval, förberedelse och hantering, samt operatörsutbildning, för att säkerställa säkerhet och ett högt diagnostiskt utbyte.
Introduction
Incidensen och prevalensen av pleurasjukdomar ökar över hela världen, särskilt pleurautgjutningar, som har mer än 50 kända orsaker 1,2. Pleuramalignitet är den främsta orsaken till återkommande pleurautgjutning, främst på grund av metastaser från extrapleurala lung-, bröst- eller lymfommaligniteter3. Befintliga riktlinjer rekommenderar pleurabiopsier om anamnes, fysisk undersökning, radiologi och pleurakran för cytologi, odling och biokemi misslyckas med att ge en diagnos4. Pleurabiopsier kan tas antingen bildstyrda eller under direkt syn. Ultraljud (US) eller CT-styrda perkutana kärnbiopsier möjliggör provtagning från de flesta lesioner i den costala delen av parietal pleura, med ett diagnostiskt utbyte på 84 % respektive 93 %, i en nyligen genomförd systematisk översikt5. USA-styrd pleurabiopsi är överlägsen när det gäller en lägre komplikationsfrekvens (4 % jämfört med 7 %), ingen bestrålning och tillgänglighet som en bedside-procedur5. Fallrapporter visar att lesioner i mediastinal pleura kan provtas med hjälp av ekoendoskop6.
Thorakoskopi möjliggör direkt visuell inspektion och provtagning av lesioner i både mediastinal, diafragmatisk eller costal pleura, vilket gör det till guldstandarden vid diagnos av återkommande pleurautgjutning av okänd orsak 4,7. Thorakoskopi utförs antingen som lokalbedövning, torakoskopi (LAT) eller videoassisterad torakoskopisk kirurgi (VATS)8. LAT (även känd som medicinsk torakoskopi eller pleuroskopi) är en enportsprocedur som rutinmässigt utförs av lungläkare i bronkoskopisviten, och den har ett diagnostiskt utbyte för malignitet på 93 %9,10. LAT kan utföras med antingen ett halvstyvt eller styvt endoskop, vanligtvis anslutet till en videobildkälla. Några publikationer diskuterar fördelarna och nackdelarna med dessa metoder 8,11,12,13. Kortfattat liknar det halvstyva torakoskopet ett bronkoskop, och biopsier erhålls med liknande pincett. Det styva endoskopet har en större diameter, är billigare och möjliggör större biopsier, även om detta inte lätt översätts till markanta skillnader i diagnostiskt utbyte 10,14,15. Säkerheten för LAT är hög, med en dödlighet på mindre än 0,5 %, och detta är starkt relaterat till redan existerande medicinska tillstånd 3,4. Kontraindikationerna för LAT är färre än för VATS och inkluderar fullständig utplåning av pleurarummet på grund av sammanväxningar, hudinfektion vid ingångsstället, andningssvikt, hjärtinstabilitet och okorrigerbar koagulopati 7,8,12. VATS är ett ingrepp på sjukhus, 2 eller 3 portars som utförs av thoraxkirurger, som måste äga rum i en operationssal, vilket kräver allmän anestesi, intubation, enkellungventilation och postoperativ inläggning. VATS har en diagnostisk utbytes- och komplikationsfrekvens som liknar den för LAT men gör det möjligt att utföra mer komplexa procedurer10,16.
Riktlinjer rekommenderar LAT som förstahandsval för torakoskopi på grund av dess höga diagnostiska utbyte, låga risk, lägre kostnader och möjligheten till dagfallshantering, med reservering av VATS för utvalda fall4. Valet av ett styvt eller halvstyvt torakoskop bestäms vanligtvis av lokala preferenser. LAT är inte en ny procedur, som den beskrevs redan i mitten av 1800-talet, populariserades av Jacobaeus 1910, användes alltmer för att behandla pleuratuberkulos fram till 1950-talet, och “återupptäcktes” på 1980-talet som ett viktigt verktyg för att diagnostisera återkommande pleurautgjutningar 8,17.
Protocol
Representative Results
Discussion
Den här artikeln innehåller en praktisk metod för att utföra LAT.
En enda randomiserad studie jämförde stel med halvstyv LAT och fann inga skillnader vad gäller diagnostiskt utbyte eller säkerhet15. Bevis på hur man optimerar de kritiska stegen är sparsamma. En grupp av författarna föreslog åtta kritiska steg för semirigid LAT och presenterade en kompetenschecklista för inlärning av LAT i en fantom baserad på deras egna erfarenheter, narrativa översikt…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ingen finansiering erhölls. JP och MM tog fotografierna som visas i figur 1A. RB och MM fångade de som visas i figur 3.
Materials
| Chest tube | 16-24F | ||
| Forceps | narrow tip, straight or curved | ||
| Indwelling pleural catheter | Rocket Medical plc. | R55400-16-MT | or PleurX (from Becton Dickinson) or similar |
| Local anaesthetics | 20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline | ||
| Non-absorbable suture | Eg. Dafilon 2/0 | ||
| Rigid thoracoscope | Karl Storz GmbH | Hopkins-II | with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH) |
| Scalpel | triangular | ||
| Semirigid thoracoscope | Olympus | LTF-160 | with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130 |
Riferimenti
- Bodtger, U., Hallifax, R. J., Maskell NA, L. C., Lee, Y. C. G., Rahman, N. M. . Pleural disease. Ers monograph 2020;87:1-12. 87, (2020).
- Froudarakis, M. E. Diagnostic work-up of pleural effusions. Respiration. 75 (1), 4-13 (2008).
- Holling, N., Patole, S., Medford, A. R. L., Maskell, N. A., Bibby, A. C. Is systemic anticancer therapy associated with higher rates of malignant pleural effusion control in people with pharmacologically sensitive tumors?: A retrospective analysis of prospectively collected data. Chest. 160 (5), 1915-1924 (2021).
- Roberts, M. E. R., et al. British thoracic society guideline for pleural disease. Thorax. 78, s1-s42 (2023).
- Mei, F., et al. Diagnostic yield and safety of image-guided pleural biopsy: A systematic review and meta-analysis. Respiration. 100 (1), 77-87 (2021).
- Bibi, R., et al. Endoscopic ultrasound-guided pleural biopsy in the hands of the pulmonologist. Respirol Case Rep. 8 (2), e00517 (2020).
- Asciak, R., et al. British thoracic society clinical statement on pleural procedures. Thorax. 78 (Suppl 3), s43-s68 (2023).
- Bhatnagar, R., Maskell, N. A. Medical pleuroscopy. Clin Chest Med. 34 (3), 487-500 (2013).
- Wei, Y., et al. Comparison between closed pleural biopsy and medical thoracoscopy for the diagnosis of undiagnosed exudative pleural effusions: A systematic review and meta-analysis. Transl Lung Cancer Res. 9 (3), 446-458 (2020).
- Martinez-Zayas, G., Molina, S., Ost, D. E. Sensitivity and complications of thoracentesis and thoracoscopy: A meta-analysis. Eur Respir Rev. 31 (166), (2022).
- Alraiyes, A. H., Dhillon, S. S. H., Kaseem, U., Kaphle, F., Kheir, Medical thoracoscopy: Technique and application. Pleura. 3 (1), 1-11 (2016).
- Loddenkemper, R., Lee, P., Noppen, M., Mathur, P. N. Medical thoracoscopy/pleuroscopy: Step by step. Breathe. 8 (2), 156-167 (2011).
- Li, D., Jackson, K., Panchal, R., Aujayeb, A. Local anaesthetic thoracoscopy for pleural effusion-a narrative review. Healthcare (Basel). 10 (10), (2022).
- Agarwal, R., Aggarwal, A. N., Gupta, D. Diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions: A meta-analysis. Chest. 144 (6), 1857-1867 (2013).
- Dhooria, S., Singh, N., Aggarwal, A. N., Gupta, D., Agarwal, R. A randomized trial comparing the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions. Respir Care. 59 (5), 756-764 (2014).
- Ali, M. S., Light, R. W., Maldonado, F. Pleuroscopy or video-assisted thoracoscopic surgery for exudative pleural effusion: A comparative overview. J Thorac Dis. 11 (7), 3207-3216 (2019).
- Loddenkemper, R., Mathur, P. N., Lee, P., Noppen, M. History and clinical use of thoracoscopy/pleuroscopy in respiratory medicine. Breathe. 8 (2), 144-155 (2011).
- Kostroglou, A., Kapetanakis, E. I., Rougeris, L., Froudarakis, M. E., Sidiropoulou, T. Review of the physiology and anesthetic considerations for pleuroscopy/medical thoracoscopy. Respiration. 101 (2), 195-209 (2022).
- Millbourn, D., Cengiz, Y., Israelsson, L. A. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: A randomized controlled trial. Arch Surg. 144 (11), 1056-1059 (2009).
- Cold, K. M., et al. Automatic and objective assessment of motor skills performance in flexible bronchoscopy. Respiration. 100 (4), 347-355 (2021).
- Colella, S., et al. Assessment of competence in simulated flexible bronchoscopy using motion analysis. Respiration. 89 (2), 155-161 (2015).
- Zhang, X., Wang, F., Tong, Z. Application of narrow-band imaging thoracoscopy in diagnosis of pleural diseases. Postgrad Med. 132 (5), 406-411 (2020).
- Zhao, T., et al. Medical thoracoscopy for tuberculous pleurisy: A retrospective analysis of 575 cases. Ann Thorac Med. 14 (2), 134-140 (2019).
- Sumalani, K. K., Rizvi, N. A., Asghar, A. Role of medical thoracoscopy in the management of multiloculated empyema. BMC Pulm Med. 18 (1), 179 (2018).
- Kern, R. M., Depew, Z. S., Maldonado, F. Outpatient thoracoscopy: Safety and practical considerations. Curr Opin Pulm Med. 21 (4), 357-362 (2015).
- Rahman, N. M., et al. Local anaesthetic thoracoscopy: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Thorax. 65 Suppl 2, ii54-ii60 (2010).
- Nayahangan, L. J., et al. Assessment of competence in local anaesthetic thoracoscopy: Development and validity investigation of a new assessment tool. J Thorac Dis. 13 (7), 3998-4007 (2021).
- Tabin, N., Mitchell, S., O’connell, E., Stolz, D., Rohde, G. Update of the ers international adult respiratory medicine syllabus for postgraduate training. Breathe (Sheff). 14 (1), 19-28 (2018).
- Froudarakis, M. E., Anevlavis, S., Marquette, C. H., Astoul, P. Medical thoracoscopy implementation after a european respiratory society course held from 2003 to 2016: A survey. Respiration. 100 (6), 523-529 (2021).
- Konge, L., et al. Simulator training for endobronchial ultrasound: A randomised controlled trial. Eur Respir J. 46 (4), 1140-1149 (2015).
- Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (ebus-tbna): A systematic review. Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).
- Khanna, A., et al. Medical thoracoscopy: Learning curve of a new service. European Respiratory Journal. 40, P3362 (2012).
- Murthy, V., Bessich, J. L. Medical thoracoscopy and its evolving role in the diagnosis and treatment of pleural disease. J Thorac Dis. 9 (Suppl 10), S1011-S1021 (2017).
- Mondoni, M., et al. Medical thoracoscopy treatment for pleural infections: A systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 21 (1), 127 (2021).
- Depew, Z. S., et al. Feasibility and safety of outpatient medical thoracoscopy at a large tertiary medical center: A collaborative medical-surgical initiative. Chest. 146 (2), 398-405 (2014).
