Thoracoscopie anesthésique locale pour l’épanchement pleural non diagnostiqué

Summary

La thoracoscopie anesthésique locale (LAT) est essentielle pour diagnostiquer l’épanchement pleural récurrent et non diagnostiqué lorsqu’un bilan basé sur les lignes directrices ne fournit pas de cause spécifique. Le LAT peut être effectué en ambulatoire par les pneumologues. Nous présentons ici une approche étape par étape pour une procédure réussie et sûre.

Abstract

La thoracoscopie anesthésique locale (LAT) est une procédure de diagnostic peu invasive reconnue par les pneumologues pour la prise en charge des épanchements pleuraux non diagnostiqués. Cette procédure à port unique est réalisée avec le patient sous sédation légère et implique une position de décubitus controlatéral. Il est effectué dans un cadre stérile, généralement une salle de bronchoscopie ou une salle d’opération, par un seul opérateur avec le soutien d’une infirmière axée sur la procédure et d’une infirmière axée sur le patient.

La procédure commence par une échographie thoracique pour déterminer le point d’entrée optimal, généralement dans l’espace intercostal IV-V le long de la ligne médio-axillaire. La lidocaïne/mépivacaïne, avec ou sans adrénaline, est utilisée pour anesthésier la peau, les couches de la paroi thoracique et la plèvre pariétale. Un trocart et une canule désignés sont insérés par une incision de 10 mm, atteignant la cavité pleurale avec une rotation douce. Le thoracoscope est introduit par la canule pour une inspection systématique de la cavité pleurale de l’apex au diaphragme. Des biopsies (généralement six à dix) des lésions suspectes de la plèvre pariétale sont obtenues pour une évaluation histopathologique et, si nécessaire, une analyse microbiologique. Les biopsies de la plèvre viscérale sont généralement évitées en raison du risque de saignement ou de fuites d’air. Le poudrage de talc peut être effectué avant l’insertion d’un drain thoracique ou d’un cathéter pleural à demeure dans la canule. L’incision cutanée est suturée et l’air intrapleural est retiré à l’aide d’un système de drainage thoracique à trois compartiments ou numérique. Le drain thoracique est retiré une fois qu’il n’y a plus de circulation d’air et que le poumon s’est redilaté de manière satisfaisante. Les patients reçoivent généralement leur congé après 2 à 4 heures d’observation et sont suivis en ambulatoire. Le succès du VCAMP repose sur une sélection, une préparation et une prise en charge minutieuses des patients, ainsi que sur la formation des opérateurs, afin de garantir la sécurité et un rendement diagnostique élevé.

Introduction

L’incidence et la prévalence des maladies pleurales augmentent dans le monde entier, en particulier les épanchements pleuraux, qui ont plus de 50 causes reconnues ^1,2. La malignité pleurale est la principale cause d’épanchement pleural récurrent, principalement dû à des métastases de tumeurs malignes extrapleurales du poumon, du sein ou du lymphome³. Les directives existantes recommandent des biopsies pleurales si les antécédents médicaux, l’examen physique, la radiologie et la ponction pleurale pour la cytologie, la culture et la biochimie ne permettent pas de poser un diagnostic⁴. Les biopsies pleurales peuvent être obtenues soit par imagerie, soit par vision directe. Les biopsies percutanées guidées par échographie (US) ou par tomodensitométrie permettent de prélever des échantillons de la plupart des lésions de la partie costale de la plèvre pariétale, avec un rendement diagnostique de 84 % et 93 %, respectivement, dans une revue systématique récente⁵. La biopsie pleurale guidée par échographie est supérieure en termes de taux de complications plus faible (4 % contre 7 %), d’absence d’irradiation et de disponibilité en tant que procédure au chevet^{du patient 5}. Les études de cas montrent que les lésions de la plèvre médiastinale peuvent être échantillonnées à l’aide d’échoendoscopes⁶.

La thoracoscopie permet une inspection visuelle directe et un prélèvement des lésions de la plèvre médiastinale, diaphragmatique ou costale, ce qui en fait l’étalon-or dans le diagnostic de l’épanchement pleural récurrent de cause inconnue ^4,7. La thoracoscopie est réalisée sous forme de thoracoscopie anesthésique locale (LAT) ou de chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS)⁸. Le LAT (également connu sous le nom de thoracoscopie médicale ou pleuroscopie) est une procédure à port unique, couramment pratiquée par les pneumologues dans la salle de bronchoscopie, et elle entraîne un rendement diagnostique de la malignité de 93 %^9,10. Le LAT peut être réalisé avec un endoscope semi-rigide ou rigide, généralement connecté à une source d’imagerie vidéo. Quelques publications discutent des avantages et des inconvénients de ces approches 8,11,12,13. En bref, le thoracoscope semi-rigide ressemble à un bronchoscope et les biopsies sont obtenues à l’aide de pinces similaires. L’endoscope rigide a un diamètre plus grand, est moins cher et permet des biopsies plus importantes, bien que cela ne se traduise pas facilement par des différences marquées dans le rendement diagnostique 10,14,15. L’innocuité du VCCS est élevée, avec un taux de mortalité inférieur à 0,5 %, ce qui est fortement lié à des conditions médicales préexistantes ^3,4. Les contre-indications du VCAT sont moins nombreuses que pour le CTVA et comprennent l’oblitération complète de l’espace pleural due aux adhérences, l’infection cutanée au site d’entrée, l’insuffisance respiratoire, l’instabilité cardiaque et la coagulopathie non corrigible ^7,8,12. Le VATS est une procédure hospitalière, à 2 ou 3 ports effectuée par des chirurgiens thoraciques, qui doit avoir lieu dans une salle d’opération, nécessitant une anesthésie générale, une intubation, une ventilation pulmonaire unique et une admission postopératoire. Le taux de rendement diagnostique et de complications est similaire à celui du VCAT, mais permet d’entreprendre des procédures plus complexes^10,16.

Les lignes directrices recommandent le LAT comme thoracoscopie de premier choix en raison de son rendement diagnostique élevé, de son faible risque, de ses coûts moindres et de la possibilité d’une prise en charge ambulatoire, réservant la VATS à certains cas⁴. Le choix d’un thoracoscope rigide ou semi-rigide est généralement déterminé par la préférence locale. Le LAT n’est pas une procédure nouvelle, car il a été décrit dès le milieu du XIXe siècle, popularisé par Jacobaeus en 1910, de plus en plus utilisé pour traiter la tuberculose pleurale jusque dans les années 1950, et « redécouvert » dans les années 1980 comme un outil important pour diagnostiquer les épanchements pleuraux récurrents ^8,17.

Protocol

Le protocole suivant décrit comment effectuer le VCS en milieu clinique. Le protocole est conforme à la pratique clinique et aux directives des hôpitaux des auteurs (Odense, Næstved, Lleida, Bristol et Preston). Le consentement éclairé écrit est obtenu du patient avant l’intervention. Le principal critère d’inclusion de la procédure est l’épanchement pleural récurrent de cause inconnue, malgré un bilan basé sur les directives. Les critères d’exclusion comprennent l’oblitération complète de l’e…

Representative Results

La technique LAT décrite à l’aide de thoracoscopes rigides ou semi-rigides (figure 1 et figure 2) permet à l’opérateur d’effectuer un prélèvement biopsique concluant dans la plèvre viscérale (figure 3) avec un rendement diagnostique de 93 % dans une vaste revue systématique portant sur plus de 5000 procédures (tableau 1 et fichier supplémentaire 1) (rigide : 93 % [intervalle de conf…

Discussion

Cet article fournit une approche pratique pour effectuer le LAT.

Un seul essai randomisé a comparé le TAMP rigide au semi-rigide et n’a trouvé aucune différence concernant le rendement diagnostique ou l’innocuité¹⁵. Les preuves sur la façon d’optimiser les étapes critiques sont rares. Un groupe d’auteurs a suggéré huit étapes critiques pour le VCCS semi-rigide et a présenté une liste de contrôle des compétences pour l’apprentissage du VCCS dans u…

Materials

Chest tube			16-24F
Forceps			narrow tip, straight or curved
Indwelling pleural catheter	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	or PleurX (from Becton Dickinson) or similar
Local anaesthetics			20 mL of lidocaine 1% (or mepivacaine 2%) ± adrenaline
Non-absorbable suture			Eg. Dafilon 2/0
Rigid thoracoscope	Karl Storz GmbH	Hopkins-II	with forceps 26072A and cannula+trocar 30120 NOL (or similar from eg. Richard Wolf GmbH)
Scalpel			triangular
Semirigid thoracoscope	Olympus	LTF-160	with forceps FB-420K and cannula+trocar N1002130