Summary
本プロトコルは、膵臓良性腫瘍の外科的治療におけるエンドツーエンドの吻合と組み合わせた中膵切除術の適用について説明しており、 膵臓機能を同時に維持しながら、そのような腫瘍を管理するための実行可能な解決策を提示する。
Abstract
エンドツーエンドの吻合と組み合わせた中膵切除術は、良性膵臓腫瘍の治療に使用される外科的処置です。これには、膵臓の中央部から腫瘍を切除し、吻合によって近位端と遠位端を接続することが含まれます。膵臓の中央部を切除するための従来の外科的アプローチでは、近位膵臓を閉鎖し、空腸でRoux-en-Y吻合を行います。ただし、このアプローチには、術後の膵臓断端瘻と膵臓腸管吻合部漏出の二重のリスクがあります。この論文では、近位膵臓からの十分な自由を確保した後、ステントチューブを膵管の近位側と遠位側に配置する新しい手順について説明します。次に、膵臓実質を直視下で連続的に縫合して、膵臓の端から端までの吻合を達成しました。この手順は、膵臓機能を維持するのに役立ち、術後の膵臓機能不全のリスクを軽減します。ただし、複雑さとリスクが伴うため、手術前に徹底的な評価と準備が必要です。患者の病歴、血清学、および画像検査の結果を注意深く評価して、手順の実現可能性と有効性を判断します。手術中は、生理学的経路を介して膵液が腸に流れ込むように、適切な膵管ステントの使用を検討します。私たちの目標は、吻合のためにできるだけ多くの正常な膵臓組織を維持しながら腫瘍を切除することです。手術後は、血糖値、排液量、膵吻合のアミラーゼ値に細心の注意を払いながら、患者の膵臓機能を監視することが重要です。術後のフォローアップ訪問中に、患者の膵臓機能が評価され、手術前と比較して生活の質に有意な変化はありませんでした。これは、膵臓中央部切除術とエンドツーエンド吻合の組み合わせが、膵臓良性腫瘍を治療するための安全で効果的な手順であることを示しています。
Introduction
臨床的観点から、膵臓に発生するすべての腫瘍が膵臓がんとして分類されるわけではないことに注意することが重要です。膵臓腫瘍は、膵臓の良性腫瘍と膵臓悪性腫瘍の2つの主要なグループに大きく分類できます。膵臓の良性新生物には、嚢胞腺腫、乳管内乳頭粘液性腫瘍、膵臓血管腫などが含まれます1.良性膵臓腫瘍の検出率は長年にわたって一貫して増加しており、手術は依然として最も効果的な治療選択肢です2。しかし、膵頭十二指腸切除術や膵臓の体尾部切除などの従来の外科的処置は、完全な腫瘍除去を確実にしながら、しばしば過剰な正常な膵臓組織の除去をもたらします。これは、患者の長期的な生活の質に大きな影響を与える可能性があり、特に内分泌および外分泌機能障害の発生率の上昇につながります3,4。
近年、腹腔鏡下膵外科の分野は、腹腔鏡下手術やロボット手術などの低侵襲技術の急速な発展により、大きな進歩を遂げています5。これにより、腹腔鏡下膵臓手術を行う病院の数が増加し、肯定的な結果が得られました。さまざまな外科的方法の中で、腹腔鏡下膵中央切除術は、膵臓の首または近位部に位置する良性または低悪性度の悪性腫瘍を治療するための最も適切なアプローチであると考えられています6。
最初の膵臓中間切除術は、2003年にバカチームによって膵臓嚢胞腺腫7の患者に対して行われ、それ以来、この手順は世界中で採用されています。膵臓腫瘍の局所摘出術、腹腔鏡下尾側膵臓切除術、腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術などの他の技術と比較して、中膵切除術は、正常な膵臓実質を維持し、膵臓内外の分泌が不十分になるリスクを減らすという利点がある4,6,8.しかし、膵臓の中央部を切除した後、伝統的に膵臓の折れた端は吻合できないと考えられていたため、課題が生じます。消化管を再建するために、2つの主な方法が採用されています。最初の方法は、膵臓の遠位端が近位端を閉じた後、胃または空腸で吻合される単一の吻合を伴う。2番目の方法は二重吻合であり、膵臓の近位端と遠位端の両方をΩの形の空腸で吻合します。しかし、これらの再建技術は、患者に膵断端瘻および膵腸瘻瘻のリスクをもたらし、腹部感染症および腹部出血につながる可能性があります。これらの課題を克服することは、膵臓外科医にとって依然として重要な懸念事項です8,9。
この論文は、腹腔鏡下膵中央切除術とエンドツーエンド吻合を組み合わせた新しい治療法を提案します。この方法では、膵臓の中央部にある腫瘍を切除し、膵臓の両端の膵管にステントチューブを留置します。次に、膵臓組織を連続的に縫合して膵臓を再建します。この方法の主な目的は、腫瘍を切除しながら膵臓の物質と機能を維持し、それによって術後の膵臓瘻、二次感染、および出血のリスクを減らすことです10,11。さらに、手術の安全性を向上させることを目的としています。
患者は57歳の男性で、CTスキャン中に膵臓の腫瘤が発見されたため、病院に入院しました。塊は密度の低い丸い嚢胞性構造で、約28 mm x 40 mmで、境界が不明瞭でした。患者は3年間II型糖尿病の病歴があり、10年以上B型肝炎ウイルス感染の病歴がありました。手術前に、α-フェトプロテイン(AFP)と癌胎児性抗原(CEA)のレベルは、それぞれ30.53 ng / mLと5.8 ng / mLであると測定されました。腹腔鏡下膵中部切除術とエンドツーエンド吻合を組み合わせた術は、2022年6月15日に実施されました。術後病理報告は、膵臓組織に3.8 cm x 2.5 cm x 2 cmの固形嚢胞性腫瘤が存在することを示しました。腫瘤は灰色と白に見え、嚢胞は明確な境界を持つ透明な液体を含んでいました( 図1を参照)。術後の病理は膵臓血管腫を確認しました。腫瘍マーカーとドレナージチューブのアミラーゼレベルは、手術後に減少傾向を示し、患者は無事に回復しました。
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Protocol
手術は日常茶飯事であり、倫理的な承認を受けています。この研究は、中山大学六附属病院の倫理委員会によって許可されました。一方、インフォームド コンセントは患者から得られました。その研究内容と方法は、医療倫理の規範と要件を満たしています。
1. 患者様の選択
- 以下の選択基準を使用してください:血管腫、良性神経内分泌腫瘍、漿液性または粘液性嚢胞腺腫、固形性偽乳頭腫、および非浸潤性管内粘液腫を含む良性膵臓腫瘍。
- 次の除外基準を使用します:膵臓悪性腫瘍、膵体の尾部の萎縮、膵臓のびまん性炎症、および血管変異。
2.術前準備、手術体位、麻酔
- 手術の1日前に脂肪、塩分、糖分の少ない食事を摂取し、手術の少なくとも8時間前に食べ物や水を食べるのを控えるように患者に依頼してください。
- 頭を高くして、少し左に傾けて、患者を仰臥位に置きます。手術は、デュアルプライマリナイフモードを使用して行われました。
注:デュアルプライマリナイフモードでは、2人の熟練した経験豊富な外科医が必要に応じて外科医と助手の役割を交互に行い、効率と品質の向上を目指します。 - 気管内挿管を行い、全身麻酔を行います。麻酔効果は、完全麻酔ブロック、手術中の追加薬なし、安定したバイタルサインなど、患者の麻酔後および術中の状態に応じて判断します。
3.手術手技
- へその右側から2cm上に垂直切開を行い、Veress針で気腹を確立します。12 mmのトロカールを挿入し、気腹を確立した後腹腔鏡を導入します。
- 5つのトロカールを次の位置に置きます:観察のために臍上領域に12 mmのトロカール、右前腋窩線に5 mmのトロカール、右鎖骨中線の肋骨縁の下に12 mmのトロカール、剣状突起の2 cm下に水平に5 mmのトロカール、および臍上レベルで水平に2 cmの12 mmトロカールを配置します( 図2を参照)。
- 腹腔内臓器と腹膜表面を注意深く爆発させて、膵臓の表面から突き出た約3cm×3cmの膵臓の上の塊を明らかにします。
- 超音波ナイフを使用して腹部の癒着を分離し、大網組織の一部を切除します。
- 超音波ナイフを使用して、胃髄腔動脈のより大きな湾曲側組織を解放し、クランプを使用して胃のより大きな湾曲を中断し( 材料の表を参照)、膵臓を露出させます。
- 術中のB超音波局在化に続いて、超音波メスを使用して、膵臓の頸部近くの膵臓腫瘤の端から1cmの正常な膵臓組織を切り取ります。
- 超音波ナイフを使用して、膵臓の後上部にある脾動脈と静脈を解放します。次に、膵臓の尾と体、および脾臓血管の間の結合組織を解放します( 図3を参照)。
- 超音波メスを使用して膵臓腫瘤を完全に切除し、膵臓腫瘤の縁に近位1cmの正常な膵臓組織を除去する。
- ステントチューブを膵管内の膵臓の近位側と遠位側に配置します( 図4を参照)。
注:膵管内のステントチューブの直径と長さは、それぞれ2mmと6cmでした。( 資料の表を参照)。 - 4-0プライリンを使用して膵臓組織を連続的に縫合し( 図5を参照; 材料の表を参照)、へその下2cmを延長して膵臓腫瘤を取り除きます。
- 腹腔を生理食塩水ですすいで出血点がないか確認し、膵臓吻合の上下にそれぞれドレーンを配置します。最後に、切開部を縫合し( 図2参照)、手術は終了です。
4.術後の看護とモニタリング
- 手術後、ECGモニタリングと低流量酸素投与を行います。
- 患者に半流動食を与え、手術後1日目に 寝返りを打ってベッドで運動するように指示します。
- 肝保護、抗炎症、止血、鎮痛、アルブミン、および酸抑制治療を提供します。
- 手術後1日目、3日目、4日目、5日目 にドレナージチューブ内のアミラーゼの変化を監視します。
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Representative Results
手術は1.5時間以内に完了し、輸血を必要とせずに、術中出血量は50mLと最小限であった。手術中の脾動静脈の解離は、膵尾と脾臓を保存するための効果的な保護を提供するのに十分でした。中央膵臓切除術後に残されたギャップは1.7mmです。短期的な合併症はなく、術後の回復は成功しました。入院期間は20日間、術後入院期間は10日間であった。ドレインアミラーゼレベルは、術後1日目の29300 U / Lから術後5日目の58.39 U / Lに減少しました。患者から静脈血を採取した。血中のCEAレベルは、術前の5.8 ng / mLから術後の2.28 ng / mLに減少しました。.さらに、AFPのレベルは術前の30.53 ng / mLから術後の7.66 ng / mLに減少しました( 表1を参照)。 図6に術前画像と術後画像が見られます。
図1:腫瘍の病理。 結果は、100xでのHE染色の結果です。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
図2:トロカールのレイアウト。 合計で、1つの観察穴と4つの操作穴を含む5つのトロカールがありました。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
図3:自由脾動脈と脾静脈。 膵臓の後上部にある脾動脈と静脈を解放すること。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
図4:膵管ステントの配置。 ステントチューブを膵管内の膵臓の近位側と遠位側に配置します。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
図5:膵臓の端から端までの吻合。 エンドツーエンドの吻合のために4-0プリリンを使用して膵臓組織を継続的に縫合します。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
図6:術前画像と術後画像。 術前および術後のCT冠状ビューイメージング。 この図の拡大版を見るには、ここをクリックしてください。
| 項目 | 業績 |
| 動作時間(分) | 90 |
| 術中出血量(mL) | 50 |
| 輸血量(mL) | 0 |
| 操作後のギャップ残量(mm) | 1.7 |
| 術後合併症 | 何一つ |
| 入院期間(日) | 20 |
| 術後入院期間(日) | 10 |
| POD1のドレインアミラーゼレベル(U / L) | 29300 |
| POD5のドレインアミラーゼレベル(U / L) | 58.39 |
| 術前のCEAレベル(ng / mL) | 5.8 |
| 術後のCEAレベル(ng / mL) | 2.28 |
| 術前のAFPレベル(ng / mL) | 30.53 |
| 術後のAFPレベル(ng / mL) | 7.66 |
表1:患者の関連する転帰。 略語:POD =術後日;CEA = 癌胎児性抗原;AFP =α-フェトプロテイン。
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Discussion
人体の重要な消化器官である膵臓には、いくつかの重要な分泌機能があります。したがって、膵外科手術では、膵実質の保存とその機能に注意を払う必要があります。良性膵臓腫瘍および低悪性度悪性腫瘍の検出率の上昇に伴い、膵臓の局所摘出術、膵骨中央切除術、十二指腸の保存を伴う膵頭部切除術など、機能を維持するためのさまざまな手順が開発されています12,13。以前の膵頭十二指腸切除術または膵臓の体と尾と比較して、これらの機能を維持する膵臓手術は、正常な膵臓組織の除去を最小限に抑えながら、根治的腫瘍切除を確実にすることを目的としています。ただし、これらの手順は、膵臓断端12,13,14からの潜在的な漏出により、術後膵瘻のリスクを高める可能性があることに注意することが重要です。
この症例で記述された中膵切除術は、1908年にEhrhardtによって最初に報告された14。膵臓腫瘍を合併した胃癌患者では、胃切除術と膵分節切除術を行い、2つの膵臓断端を直接吻合した。治癒過程は、ドレナージによって自然に起こりました。膵骨中間切除術は、膵臓の実質と機能を維持するための外科的処置として、術後の膵臓の外分泌および内分泌不全のリスクを軽減し、膵臓の頸部および近位体の良性または低悪性度の腫瘍の治療に採用されています。しかし、膵臓切除術の途中で受けた患者は、これらの患者の腫瘍がほとんど良性または境界性であり、膵臓実質が柔らかいため、膵瘻のリスクが高いことを示唆する証拠があります15。したがって、膵断端の適切な管理は、術後の膵臓瘻を予防するために重要です。膵臓中部切除術の重要なポイントは、膵臓断端の治療と再建に適した消化管の選択です。1つのアプローチは、吻合技術を使用することです。伝統的に、膵臓中部切除後、膵臓の端部間の吻合は不可能であると考えられていました。その結果、古典的な外科的アプローチでは、近位膵臓を閉鎖し、遠位膵臓と空腸の間に Roux-en-Y 吻合を作成しました。ただし、このアプローチには、膵臓断端瘻と膵腸管吻合部漏出の両方のリスクがあります。さらに、腹腔内感染と膵臓瘻に続発する出血は、膵臓外科医にとって大きな課題をもたらします。Sunらは、膵臓から空腸への分泌物のシリコンチューブドレナージによる膵臓中部切除後の膵空腸ブリッジのエンドステントドレナージを使用して、この方法が従来の膵臓空腸吻合術または膵臓胃吻合よりも膵臓瘻の割合を低下させることを確認したことが報告されています16.この論文では、膵管の支持管の使用とそれに続く膵臓中部切除後の端部吻合部の使用を提案することにより、従来の見解に挑戦します。これにより、消化管による膵臓の吻合が防止され、膵液が消化液と接触せず、不活性のままになります。その結果、膵瘻出血のリスクがある程度減少します。手術後は、ドレナージチューブの開存性を維持し、酵素阻害や栄養などの対症療法をサポートすることが重要です。膵瘻はまだ発生する可能性がありますが、消化液による膵液の不活性化により、出血や感染のリスクが大幅に減少します。
要約すると、膵臓の良性新生物に対して、エンドツーエンドの吻合再建のための膵臓中央部切除後の膵管ステントの配置は実行可能です。この場合、患者は回復に成功しました。プロトコルの重要なステップには、健康な膵臓組織を最大限に保存するために、厳密な外科的解剖と切除を行うことが含まれます。膵管ステントの配置を使用してエンドツーエンドの吻合を達成するためには、正確な外科的スキルと経験を持つことが重要です。さらに、合併症のリスクを最小限に抑えるために、手術後の綿密な監視と管理、および必要に応じてタイムリーな介入が不可欠です。私たちの技術は、既存の膵臓中部切除術に基づいていますが、膵臓機能の維持を改善し、合併症のリスクを減らすために、エンドツーエンドの吻合のための膵管ステントの配置など、いくつかの重要な変更が加えられています。この手順は、膵臓機能を維持するのに役立つだけでなく、他の臓器への損傷を回避し、消化管再建中の血管新生の必要性を排除します。手術の安全性を大幅に向上させ、患者の回復を早め、合併症を減らし、入院期間を短縮します。ただし、私たちの研究には1つの症例しか含まれておらず、膵臓のエンドツーエンドの吻合は広く利用できないため、プロトコルにはいくつかの制限があります。中部膵臓切除術とエンドツーエンド吻合を組み合わせることの利点を確立するには、さらなる証拠が必要である。
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Disclosures
著者には、開示すべき利益相反や金銭的つながりはありません。
Acknowledgments
この研究は、広東省消化器疾患臨床医学研究センタープロジェクト(2020B1111170004)、国家重点臨床規律、および広東省消化器疾患臨床研究センターのプログラムからの助成金によって支援されました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| abdominal instrument button | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument cap | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument collar | Johnson & Johnson | ||
| abdominal instrument connector | Johnson & Johnson | ||
| Absorbable ligature clip | Sichuan Guona Technology Co., LTD | 230716 | |
| barbs | Johnson & Johnson | ||
| blade | Johnson & Johnson | ||
| blood pad | Johnson & Johnson | ||
| Cloth towel forceps | Johnson & Johnson | ||
| disposable drainage tube | Johnson & Johnson | 412280 | 6 cm x 2 mm |
| Electric knife head | Johnson & Johnson | ||
| forceps | Johnson & Johnson | ||
| hilt | Johnson & Johnson | ||
| holding flask | Johnson & Johnson | ||
| intestinal forceps | Johnson & Johnson | ||
| laparoscope | Johnson & Johnson | ||
| laparoscopic instruments | Johnson & Johnson | ||
| Ligating clip | Teleflex Medical | 73H2300118 | |
| long curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| medium curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Nail clamp | Ethicon,USA | 584C82 | |
| needle holders | Johnson & Johnson | ||
| ovoid forceps | Johnson & Johnson | ||
| Paraffin oil | Johnson & Johnson | ||
| purse string forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| right angled forceps | Johnson & Johnson | ||
| scissors | Johnson & Johnson | ||
| Siphonhead | Johnson & Johnson | ||
| Small cup | Johnson & Johnson | ||
| small curved forceps | Johnson & Johnson | ||
| Sonotome keyhole | Johnson & Johnson | ||
| steel ruler | Johnson & Johnson | ||
| Straight forceps | Johnson & Johnson | ||
| Suction needle plate | Johnson & Johnson | ||
| Suture needle | Johnson & Johnson | Vcp397H | |
| Syringe | Johnson & Johnson | ||
| syringe needle | Johnson & Johnson | ||
| tissue forceps | Johnson & Johnson | ||
| trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | |
| Ultrasonic knife spacers | Johnson & Johnson | ||
| ultrasound knife | Johnson & Johnson | ||
| yarn ball | Johnson & Johnson |
References
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