Esame dei nervi cranici I (I-VI)

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Panoramica

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women’s/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA

Durante ogni sezione del test neurologico, l’esaminatore utilizza i poteri di osservazione per valutare il paziente. In alcuni casi, la disfunzione del nervo cranico è facilmente evidente: un paziente potrebbe menzionare un caratteristico reclamo principale (come la perdita dell’olfatto o la diplopia), o un segno fisico visivamente evidente del coinvolgimento del nervo cranico, come nella paralisi del nervo facciale. Tuttavia, in molti casi la storia di un paziente non suggerisce direttamente patologie del nervo cranico, poiché alcune di esse (come la paralisi del sesto nervo) possono avere manifestazioni sottili e possono essere scoperte solo da un attento esame neurologico. È importante sottolineare che una varietà di condizioni patologiche associate ad alterazioni dello stato mentale (come alcuni disturbi neurodegenerativi o lesioni cerebrali) possono anche causare disfunzioni del nervo cranico; pertanto, eventuali risultati anomali durante un esame di stato mentale dovrebbero richiedere un esame neurologico attento e completo.

L’esame del nervo cranico è applicato neuroanatomia. I nervi cranici sono simmetrici; pertanto, durante l’esecuzione dell’esame, l’esaminatore dovrebbe confrontare ciascuna parte con l’altra. Un medico dovrebbe affrontare l’esame in modo sistematico e passare attraverso i nervi cranici nel loro ordine numerico.

Io	Olfattivo	Odorare
II	Ottico	Acuità visiva, risposta pupillare afferente
III	Oculomotore	Movimenti oculari orizzontali (adduzione), risposta pupillare efferente
IV	Trochlear	Movimento verticale degli occhi verso il basso, rotazione interna dell’occhio
V	Trigemino	Sensazione facciale, movimento della mascella
VI	Abducente	Movimento oculare orizzontale (abduzione)
VII	Facciale	Movimento facciale e forza, gusto, smorzamento di suoni forti, sensazione; parete anteriore del condotto uditivo esterno
VIII	Acustico	Udito, funzionamento vestibolare
IX	Glossopharyngeal	Movimento della faringe, sensazione della faringe, lingua posteriore (compreso il sapore della lingua posteriore) e la maggior parte del condotto uditivo
X	Vagale	Movimento e sensazione del palato, faringe, riflesso del vomito, suoni gutturali
XI	Accessorio spinale	Forza degli sternocleidomastoidi e dei muscoli trapezio
XII	Hypoglossal	Protrusione della lingua e movimenti laterali

Tabella 1. I 12 nervi cranici e le loro funzioni di base

Il nervo cranico I (il nervo olfattivo) è un nervo puramente sensoriale che trasmette l’olfatto e non viene testato di routine durante la maggior parte degli esami. Il nervo cranico II (il nervo ottico) è l’unico nervo cranico che può essere visualizzato direttamente mentre esce dal sistema nervoso centrale. I suoi assoni trasmettono informazioni visive e compongono l’arto afferente del riflesso pupillare. Il test delle risposte pupillari valuta anche la funzione del nervo cranico III (il nervo oculomotore), le cui fibre parasimpatiche formano l’arto efferente del riflesso pupillare. L’esame del nervo cranico comprende la valutazione dei movimenti extraoculari, che sono controllati dai nervi cranici III, IV e VI. Il nervo cranico III innerva i muscoli retti superiori, mediali e inferiori, così come il muscolo obliquo inferiore, che insieme funzionano per muovere gli occhi medialmente e nel piano verticale. Il nervo cranico IV (il nerve_ trocleare innerva i muscoli obliqui superiori, che spostano l’occhio verso il basso e verso l’esterno. Il nervo cranico VI (il nervo abducente) innerva i muscoli retti laterali, che abducono gli occhi. La funzione dei muscoli del retto mediale e laterale è semplice: il retto laterale è coinvolto nell’abduzione, cioè nel movimento laterale lungo il piano orizzontale. Il retto mediale addotto muove il movimento mediale dell’occhio lungo il piano orizzontale. I muscoli rimanenti provocano ciascuno movimento in più di una direzione e una combinazione di elevazione / depressione, abduzione / adduzione, intorsione / estorsione.

Muscolo	Innervazione	Azione primaria	Azione secondaria	Azione terziaria
Retto mediale	CN III	Adduzione	—	—
Retto superiore	CN III	Elevazione	Intortione	Adduzione
Retto inferiore	CN III	Depressione	Estorsione	Adduzione
Obliquo inferiore	CN III	Estorsione	Elevazione	Abduzione
Obliquo superiore	CN IV	Intorsion	Depressione	Abduzione
Retto laterale	CN VI	Abduzione	—	—

Tabella 2. La funzione dei sei muscoli extraoculari.

Questa prima parte dell’esame del nervo cranico si conclude testando il nervo cranico V (il nervo trigemino). Questo nervo ha componenti sia motori che sensoriali. Controlla la sensazione facciale, i movimenti masticatori e forma l’arto afferente del riflesso corneale. Ci sono 3 principali rami sensoriali del nervo trigemino – oftalmico, mascellare e mandibolare (anche etichettati V1, V2 e V3, rispettivamente).

Procedura

1. Nervo cranico I (nervo olfattivo) L’esame del nervo olfattivo viene eseguito su pazienti che riconoscono una diminuzione dell’olfatto, specialmente dopo un trauma cranico di accelerazione / decelerazione, poiché i nervi olfattivi sono inclini a tali lesioni da taglio. Avere il paziente chiudere gli occhi e occludere una narice con un dito indice. Presentare al paziente un odore riconoscibile, come granuli di caffè, menta piperita, cannella o schede di fiuto disponibili in commercio. Fai in modo che il paziente cerchi di identificare l’odore. Ripetere la procedura per l’altra narice. 2. Nervo cranico II (nervo ottico). La valutazione della valutazione del nervo ottico comprende fundoscopia, test di acuità visiva, esame del campo visivo e test per le risposte pupillari. Esaminare direttamente il fondo utilizzando un oftalmoscopio. Avere il paziente fissare lo sguardo attraverso la stanza con un angolo leggermente verso l’alto. Usa l’occhio sinistro per esaminare l’occhio sinistro del paziente e l’occhio destro per visualizzare il fondo destro del paziente. Cerca segni di lesioni del nervo ottico, come il pallore del nervo ottico o l’aumento della pressione intracranica con sfocatura del disco ottico e perdita di pulsazioni venose spontanee. Se non si osservano pulsazioni venose (che possono essere normali in molti pazienti), informare il paziente che si preme leggermente sull’orbita dell’occhio, mentre si cerca il collasso venoso sulla testa del nervo ottico. Papilledema è un segno tardivo di aumento della pressione intracranica. Si noti il colore del nervo ottico, che normalmente è di colore giallastro. Controlla i campi visivi per confronto diretto. Testare un occhio alla volta e testare i quattro quadranti del campo visivo di ciascun occhio.Stare di fronte al paziente a circa 3 piedi di distanza e allungare le braccia in avanti e ai lati in modo che le mani siano appena visibili nella visione periferica. Le dita dovrebbero essere equidistanti tra gli occhi del paziente e i tuoi. Muovere rapidamente il dito indice a sinistra o a destra in entrambi i quadranti del campo visivo superiore e inferiore e chiedere al paziente di guardare direttamente il naso e identificare dove si verifica il movimento. Per l’occhio sinistro del paziente utilizzare l’occhio destro come controllo. Quindi testare porzioni analoghe del campo visivo dall’altra parte. Quindi, verificare la perdita di una doppia stimolazione simultanea chiedendo al paziente se una o entrambe le dita si muove. Quindi presentare al paziente stimoli in movimento in più campi visivi contemporaneamente, come le dita in movimento sia nei campi temporali superiori che nei campi inferiori bilaterali. I tagli di campo che rispettano il meridiano verticale sono solitamente dovuti a lesioni corticali come l’ictus. I tagli di campo che rispettano il meridiano orizzontale sono solitamente correlati a lesioni oculari come la neuropatia ottica ischemica. Modi alternativi per testare i campi visivi: Chiedi al paziente di dirti quando il tuo dito viene visto per la prima volta mentre lo sposti lentamente dalla periferia verso l’interno per i quadranti inferiori e superiori della visione. Chiedi al paziente di contare il numero di dita che tieni in piedi in vari punti del campo. Chiedi al paziente se manca una parte del tuo viso o appare distorta. Controlla l’acuità visiva con una carta portatile: Chiede al paziente di coprire alternativamente ogni occhio e leggere la linea più piccola che possono vedere con la scheda tenuta a circa 14 pollici di distanza. Se il paziente indossa lenti correttive, devono essere utilizzate durante il controllo dell’acuità. Registrare la riga più piccola letta correttamente. Ripeti il processo per un altro occhio. 3. Nervi cranici II e III. Il riflesso luminoso pupillare controlla il diametro della pupilla in risposta all’intensità della luce. Entrambi i nervi cranici II e III vengono testati quando viene controllata la risposta pupillare, poiché il nervo ottico trasporta le fibre afferenti del riflesso e l’arto efferente è fornito dal nervo cranico III (il nervo oculomotore). Controllare la risposta pupillare, direttamente e consensualmente. Ridurre il più possibile l’illuminazione della stanza. Fai brillare una penlight nella direzione del naso del paziente in modo da poter vedere entrambe le pupille senza dirigere la luce verso nessuna di esse e controlla che le pupille siano della stessa dimensione. Circa il 10% dei pazienti normali avrà una leggera asimmetria pupilla di ~1mm (aniscoria). Chiedi al paziente di guardare dall’altra parte della stanza e di far brillare luce intensa in ogni pupilla. Cerca la costrizione rapida della pupilla mentre fai brillare la luce nell’occhio del brevetto (risposta diretta) e la corrispondente costrizione nell’occhio controlaterale (risposta consensuale). Il test della torcia oscillante viene eseguito per cercare un difetto pupillare afferente, noto anche come pupilla marcus-gunn. Per eseguire il test, spostare la torcia tra gli occhi ogni due o tre secondi. Se non vi è alcuna anomalia afferente o efferente, non vi è alcun cambiamento nelle dimensioni della pupilla con il test della luce oscillante.Se il paziente ha un disturbo come la neurite ottica (come si può vedere nella sclerosi multipla), l’occhio interessato può avere una risposta ridotta all’illuminazione diretta da una luce intensa. Tuttavia, i percorsi efferenti sono intatti; pertanto, la pupilla dell’occhio malato si contrarrà inizialmente rapidamente quando l’occhio non interessato è esposto a luce intensa (poiché la risposta consensuale viene preservata). Quando l’occhio interessato viene quindi esposto direttamente alla luce intensa, il nervo ottico malato non monta una risposta così forte come lo era stata la risposta consensuale, e la pupilla paradossalmente si allarga mentre viene stimolata direttamente. Infine, testare la risposta pupillare all’alloggio. Chiedi al paziente di concentrarsi sul dito o sulla penlight stessa e avvicinalo al naso del paziente. Normalmente, le pupille si restringono mentre si fissano su un oggetto che viene spostato da lontano a vicino agli occhi. 4. Nervi cranici III, IV e VI. Chiedi al paziente di seguire il dito con gli occhi mantenendo la testa in una posizione Usando il dito, traccia una forma immaginaria di lettera “H” di fronte al paziente, assicurandoti che il dito si muova abbastanza lontano e verso l’alto in modo da poter vedere tutti i movimenti oculari appropriati. Gli occhi del paziente devono muoversi insieme su tutti i piani visivi senza lo sviluppo di alcuna visione doppia o debolezza muscolare oculare. Controllare la convergenza: istruire il paziente a seguire il dito mentre lo si muove lentamente verso gli occhi del paziente. Cerca le restrizioni dello sguardo, come si può vedere con una paralisi del sesto nervo quando un paziente non può rapire completamente uno o entrambi gli occhi. Cerca il nistagmo, che sono rapidi movimenti ritmici a scatti dell’occhio che possono essere visti in particolare sullo sguardo orizzontale. In alcuni casi, il nistagmo può essere dovuto agli effetti dei farmaci (come le benzodiazepine o alcuni farmaci antiepilettici), ma può anche essere associato a disfunzione cerebellare e disturbi vestibolari. Il terzo nervo cranico controlla anche l’elevazione della palpebra. Osservare per la ptosi (abbassamento delle palpebre superiori) come si può vedere nelle lesioni del terzo nervo, nella sindrome di Horner (ptosi, miosi e diminuzione della sudorazione facciale ipsilaterale causata da lesioni simpatiche) o malattie muscolari come la miastenia grave. 5. Nervo cranico V (nervo trigemino). Valutare la funzione sensoriale testando il dolore e la sensazione di tocco leggero. Testare il tocco leggero chiedendo al paziente se la sensazione è normale su ciascun lato mentre si tocca il paziente in ciascuna delle 3 divisioni del nervo trigemino separatamente. Tocca il paziente sul lato sinistro e destro e confronta per vedere se la sensazione è la stessa su entrambi i lati. Test per la sensazione di dolore in tutte e 3 le sezioni del nervo trigemino con il tocco di un oggetto appuntito, come la punta di una spilla da sicurezza. Chiedere al paziente di chiudere gli occhi e di descrivere una sensazione come acuta o opaca. Ancora una volta, confronta il lato sinistro e destro per vedere se la sensazione è uguale. Per testare la funzione motoria, far mordere forte il paziente e palpare, i muscoli masseteri. Senti la contrazione del muscolo e valuta la simmetria tra i lati. Il riflesso corneale è anche una misura oggettiva della funzione V del nervo cranico e del nervo cranico VII. Questo riflesso viene solitamente testato solo se vi è il sospetto di una lesione del nervo cranico o in un paziente che non risponde. Se il paziente indossa lenti a contatto, il riflesso corneale non può essere testato. Per testare i riflessi corneali, preparare un batuffolo di cotone prendendo l’estremità del tampone e tirandolo fuori, lasciando fuori solo alcuni fili di cotone in modo da non ferire la cornea del paziente. Dopo aver avvertito il paziente di aspettarsi un colpo nell’occhio, dì al paziente di guardare a sinistra mentre testi l’occhio destro e guarda a destra mentre test l’occhio sinistro. Toccare delicatamente la cornea del paziente con un filo di cotone e osservare se c’è un battito di ciglia riflessivo. Assicurati di testare la risposta sulla cornea, non solo sulla congiuntiva. Determinare se c’è qualche differenza tra gli occhi.

Applications and Summary

This video demonstrates a systematic approach to examining the first six cranial nerves. The central and peripheral nervous systems are an integrated system. Therefore, if the clues to a neurological problem are uncovered while taking medical history or during the mental status exam, it should make the clinician more vigilant during the rest of the examination of the nervous system to look for other abnormalities. A clinician should develop a pattern of going through each nerve in numerical order and only document those nerves that were actually examined in the final report. Patients are often being followed for diseases (such as multiple sclerosis) where findings may be changing over time. The documentation from one examination to another are important to follow and the findings should be carefully charted. It is not adequate to just look at the patient and then state “cranial nerves II-XII are intact,” as is so often recorded during a typical physical examination.

Trascrizione

The examination of the cranial nerves is essentially applied neuroanatomy, and often the location of a lesion can be identified solely on the basis of physical findings. There are 12 pairs of the cranial nerves, numbered rostral to caudal, which arise directly from the brain. They are named as per their function or structure or the region of innervation. Here, we’ll briefly discuss anatomy and physiology of the cranial nerves-one through six, and demonstrate how to examine these nerves in a systematic fashion

Let’s start with a review of the basic neuroanatomy of the first six cranial nerves.

Cranial nerve I, or the olfactory nerve, is formed by projections of the specialized receptor neurons, located in the upper part of the nasal cavity. The olfactory nerve fibers convey the smell information to the olfactory bulb cells, which then relay the signal via the olfactory tract.

The second cranial nerve – also known as the optic nerve – is responsible for the visual information transmission from retina to the brain. In addition, this nerve constitutes the afferent limb of the pupillary light reflex. The efferent limb of this reflex is composed by the parasympathetic fibers travelling with the cranial nerve III, also known as the oculomotor nerve. The parasympathetic axons synapse at the ciliary ganglion, and the postganglionic fibers innervate the sphincter pupillae muscle. Thus, both the cranial nerves II and III are required for the pupillary constriction in response to light. This oculomotor nerve also controls the levator palpabrae superioris – a muscle that lifts the upper eyelid. Furthermore, this nerve controls four extraocular muscles – the superior, medial, and inferior recti and the inferior oblique, that function together to move the eyes medially and in the vertical plane.

Cranial nerve IV, the trochlear nerve, innervates the superior oblique muscles, which move the eye downward and outward. And cranial nerve VI, the abducens nerve, innervates the lateral rectus muscles, which are responsible for ocular abduction. Together, these muscles and nerves regulate the movement of the eyes in the six cardinal directions of gaze.

Lastly, we will discuss cranial nerve V, also known as the trigeminal nerve. This nerve has three major divisions-ophthalmic, maxillary and mandibular. The ophthalmic and maxillary branches have purely sensory function, whereas the mandibular nerve is formed by both sensory and motor fibers. The sensory fibers of all three branches relay facial sensation, and the ophthalmic branch also mediates the corneal reflex. The motor fibers of the mandibular division supply the muscles of mastication.

After this brief introduction, let’s review how to assesses these nerves during a clinical encounter. As the cranial nerves are symmetrical, every test should be performed on both sides and the findings should be compared.

We will start with the examination of the cranial nerve I, the olfactory nerve. Instruct the patient to occlude one nostril with their index finger and close their eyes. Then, hold an odorant, such as coffee granules, beneath the patient’s nose, and ask them to identify the smell. Repeat the test on the other side using a different odorant, like mint toothpaste.

Next, examine the cranial nerve II, the optic nerve. This part of the examination includes ophthalmoscopy, visual field examination, visual acuity assessment, and testing the pupillary responses, which are also controlled by the cranial nerve III. Start with the ophthalmoscopic examination. Ask the patient to look across the room at a slightly upward angle. As the patient is doing so, examine their right fundus with your right eye, and note any optic nerve or fundus abnormalities. Similarly, use your left eye to visualize the patient’s left fundus. The technique and the potential findings on ophthalmoscopic exam are covered in detail in a separate JoVE Clinical Skills video.

Next, perform the visual field test. This term describes the entire area that can be seen during steady fixation of gaze in one direction. The visual field for each eye can be roughly divided into four quadrants by the vertical and the horizontal meridians. The upper and lower quadrants are referred to as the superior and inferior quadrants, outer two are the temporal, and inner two are the nasal quadrants. Start by evaluating the peripheral vision using the direct confrontation technique. Stand about three feet away from the patient, and ask them to fixate their gaze on your nose. Then extend your arms forward and to the sides, such that your hands are in patient’s superior and inferior temporal quadrants. During this test, your hands should be barely visible in your own peripheral vision. Now ask the patient to cover their left eye and continue to fixate their gaze at your nose. Then cover your right eye and quickly wiggle your left index finger in all four quadrants of the patient’s open eye, and ask them to identify where the movement occurs. Use your open eye as the control throughout this test. Repeat the same procedure on the other side. Subsequently, assess for the loss of double simultaneous stimulation. Ask the patient to keep both eyes open and let you know if they see one or both fingers moving. Present to the patient moving fingers in multiple visual fields simultaneously, such as in either upper temporal fields or bilateral inferior fields.

Next, check the visual acuity using a hand-held card. Ask the patient to wear corrective lenses or non-reading glasses, if normally used. For the test, have the patient cover one eye and read the smallest line they can with the card held about 14 inches away. Record the finding and repeat the same step for the other eye.

Next, test the pupillary responses, which can be affected by both-the optic and the oculomotor nerve dysfunction. Before this test, reduce the room illumination. Then shine a penlight in the direction of the patient’s nose taking care not to illuminate the eyes directly. This is done for observing the pupils at rest, for size, shape and equality. Next ask the patient to look across the room and shine bright light directly into each eye. Look for a brisk constriction of the illuminated pupil – the direct response. Also observe the simultaneous constriction of the contralateral pupil – the consensual response. If the patient has a disorder such as optic neuritis-as may be seen in multiple sclerosis-the affected eye may have a decreased direct response, but the consensual response is preserved. Next, perform the swinging flashlight test by moving the flashlight between the pupils every two to three seconds and observing for direct and consensual response. The paradoxical dilation of the illuminated pupil seen during these tests indicates an afferent pupillary defect, also known as a Marcus-Gunn pupil. Subsequently, turn the room lights back on to observe the response to accommodation. Ask the patient to look into the distance and then focus on your thumb placed closer to their face. Repeat this a couple of times to check for the normal constriction of pupils in response to focusing on an object relatively near to the eyes.

Now, let’s discuss the testing of extraocular movements, which are controlled by cranial nerves III, IV and VI. To test the eyeball movement in the six cardinal directions of gaze, ask the patient to keep their head steady, and follow your finger with their eyes as you trace an imaginary letter “H” shape. Normally, the eyes should move together throughout all planes of vision and there should not be any observed eye muscle weakness or development of any double vision. Next, instruct the patient to follow your finger as you move it slowly towards the patient’s eyes. Check for convergence by noting if restriction of gaze is present. After that, move your finger in vertical, and then in horizontal directions and tell the patient to follow your finger with their eyes. Observe for nystagmus-the rapid rhythmic jerking movements of the eye. This may be normal sometimes on the horizontal gaze or as effect of certain medications, but it can also be associated with cerebellar or vestibular dysfunction. Since cranial nerve III also controls the levator palpebrae superioris muscle, ask the patient to focus on a spot and observe the position of the eyelids. Note if ptosis, which is drooping of the upper eyelids, is present. Ptosis can be associated with lesions of the third nerve, Horner’s syndrome, and neuromuscular diseases, such as myasthenia gravis. This completes the cranial nerves III, IV and VI testing.

Next, assess the function of cranial nerve V, the trigeminal nerve. Lightly touch the patient’s skin in each of the three areas innervated by trigeminal nerve divisions. Ask the patient if they can feel your touch and if the sensation is equal and normal on the both sides. Subsequently, test the pain sensation in each of the three divisions. For this, have the patient close their eyes and touch their skin with both the sharp tip and the rounded end of a safety pin on both sides. Ask the patient to describe a sensation as sharp or dull. Also ask them if the sensation is same on both sides. Next, place your hand on either side of the patient’s jaw, and have them bite down hard, while you feel for the contraction of the masseter muscles. This tests the motor function of the trigeminal nerve. Conclude the trigeminal nerve assessment by testing the corneal reflex. Prepare a swab by pulling out most of the cotton at the end, leaving just a few strands projecting out, so as not to injure the patient’s eye. Make sure that the patient doesn’t wear contact lenses. Warn the patient that you are going to touch their right eye, and tell them to look to the left. Then, with a wisp of cotton, gently touch the right cornea and observe for the blink, or the corneal reflex. Similarly, test the left eye and compare between sides.

You’ve just watched JoVE’s video on how to evaluate the first six cranial nerves in a systematic way. We went over the essential steps of the examination, which can help uncover signs of the neurologic disorders associated with this set of nerves. The “cranial nerve exam part II” will cover the testing associated with nerves VII through XII. As always, thanks for watching!