पोस्ट ऑपरेटिव दर्द की भविष्यवाणी के लिए एक प्रायोगिक प्रतिमान (PPOP)

Summary

विसरित हानिकारक निरोधात्मक नियंत्रण, अस्थायी योग और घाव hyperalgesia परीक्षण प्रसूति रोगी में प्रदर्शन कर रहे हैं. इन परीक्षणों दर्द प्रसंस्करण के निरोधात्मक और उत्तेजक तंत्र का मूल्यांकन और यहाँ अलग अलग समय बिंदुओं पर गर्भावस्था और लगातार दर्द के लिए व्यक्ति के जोखिम को प्रकट करने में मदद peripartum अवधि के दौरान अंतर्जात analgesia का मूल्यांकन का उपयोग.

Abstract

Many women undergo cesarean delivery without problems, however some experience significant pain after cesarean section. Pain is associated with negative short-term and long-term effects on the mother. Prior to women undergoing surgery, can we predict who is at risk for developing significant postoperative pain and potentially prevent or minimize its negative consequences? These are the fundamental questions that a team from the University of Washington, Stanford University, the Catholic University in Brussels, Belgium, Santa Joana Women’s Hospital in São Paulo, Brazil, and Rambam Medical Center in Israel is currently evaluating in an international research collaboration. The ultimate goal of this project is to provide optimal pain relief during and after cesarean section by offering individualized anesthetic care to women who appear to be more ‘susceptible’ to pain after surgery.

A significant number of women experience moderate or severe acute post-partum pain after vaginal and cesarean deliveries. ¹ Furthermore, 10-15% of women suffer chronic persistent pain after cesarean section. ² With constant increase in cesarean rates in the US ³ and the already high rate in Brazil, this is bound to create a significant public health problem. When questioning women’s fears and expectations from cesarean section, pain during and after it is their greatest concern. ⁴ Individual variability in severity of pain after vaginal or operative delivery is influenced by multiple factors including sensitivity to pain, psychological factors, age, and genetics. The unique birth experience leads to unpredictable requirements for analgesics, from ‘none at all’ to ‘very high’ doses of pain medication. Pain after cesarean section is an excellent model to study post-operative pain because it is performed on otherwise young and healthy women. Therefore, it is recommended to attenuate the pain during the acute phase because this may lead to chronic pain disorders. The impact of developing persistent pain is immense, since it may impair not only the ability of women to care for their child in the immediate postpartum period, but also their own well being for a long period of time.

In a series of projects, an international research network is currently investigating the effect of pregnancy on pain modulation and ways to predict who will suffer acute severe pain and potentially chronic pain, by using simple pain tests and questionnaires in combination with genetic analysis. A relatively recent approach to investigate pain modulation is via the psychophysical measure of Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC). This pain-modulating process is the neurophysiological basis for the well-known phenomenon of ‘pain inhibits pain’ from remote areas of the body. The DNIC paradigm has evolved recently into a clinical tool and simple test and has been shown to be a predictor of post-operative pain.⁵ Since pregnancy is associated with decreased pain sensitivity and/or enhanced processes of pain modulation, using tests that investigate pain modulation should provide a better understanding of the pathways involved with pregnancy-induced analgesia and may help predict pain outcomes during labor and delivery. For those women delivering by cesarean section, a DNIC test performed prior to surgery along with psychosocial questionnaires and genetic tests should enable one to identify women prone to suffer severe post-cesarean pain and persistent pain. These clinical tests should allow anesthesiologists to offer not only personalized medicine to women with the promise to improve well-being and satisfaction, but also a reduction in the overall cost of perioperative and long term care due to pain and suffering. On a larger scale, these tests that explore pain modulation may become bedside screening tests to predict the development of pain disorders following surgery.

Protocol

पूर्व ऑपरेटिव तरीके: प्रश्नावली टन, और DNIC भाग 1: जनसांख्यिकीय, Psychosocial दर्द से संबंधित व्यक्तित्व प्रश्नावली सबसे पहले, जनसांख्यिकीय प्रश्नावली महिलाओं की चिकित्सा के इतिहास से संबंधित पूर्ववर्ती दर्द गर्भावस्था और गर्भावस्था के दौरान हाल के इतिहास और उनके वितरण के लिए सहित डेटा, एकत्र करने के लिए प्रशासित किया जाता है. DNIC प्रक्रिया से पहले और दो 5 मिनट टूटता है कि DNIC प्रक्रिया के भीतर गिर के दौरान psychosocial प्रश्नावली प्रशासित रहे हैं. Spielberger राज्य विशेषता चिंता इन्वेंटरी प्रक्रिया से पहले प्रशासित किया जाता है, प्रश्नावली-III पहला मौका 5 मिनट और दर्द स्केल प्रश्नावली Catastrophizing के दौरान प्रशासित किया जाता है दर्द का डर दूसरी 5 मिनट का ब्रेक के दौरान प्रशासित किया जाता है. Spielberger राज्य विशेषता चिंता इन्वेंटरी भावनात्मक स्थितियों राज्यों और पहली बार राज्य चिंता के स्तर का आकलन और फिर विशेषता चिंता के स्तर का आकलन है. प्रश्नावली-III के दर्द का डर गंभीर दर्द, मामूली दर्द और चिकित्सा दर्द के विवरण शामिल हैं. मनन, बढ़ाई, और लाचारी: दर्द Catastrophizing स्केल आइटम है कि दर्द catastrophizing के तीन घटक का प्रतिनिधित्व शामिल है. अन्त में, किसी भी सुविधाजनक समय बिंदु पर लघु पर्चा मैकगिल दर्द प्रश्नावली दो प्रशासित किया जा सकता है पूर्व operatively तंत्रिकविकृति और गैर – तंत्रिकविकृति दर्द एक विषय के अनुभव की डिग्री यों. भाग 2: यांत्रिक टेम्पोरल संकलन आकलन (MTS) महिला प्रकोष्ठ में शोधकर्ता एक 180 ग्राम वॉन फ्रे एक या दो बार चिढ़ सनसनी के साथ परिचित करने के लिए फिलामेंट लागू होता है. तो यह एक 1 सेमी व्यास सर्कल के भीतर 11 बार लागू किया जाता है. एक स्पर्श के बाद, औरत के लिए एक 0-100 मौखिक संख्यात्मक दर्द पैमाने पर चिढ़ दर्द की दर से करने के लिए कहा है. फिर लगातार दस छू एक 1 दूसरी interstimulus अंतराल के साथ यादृच्छिक स्थानों पर लागू कर रहे हैं और विषय के लिए 10 आवेदन के दर्द की दर से करने के लिए कहा है. भाग 3: विसरित हानिकारक निरोधात्मक (DNIC) नियंत्रण आकलन एक निजी परीक्षा कक्ष में, गर्भवती महिला को उसकी गोद में रखा तकिया के साथ एक आरामदायक स्थिति में बैठा है. महिला बताया जाता है कि छोटे बात करते हैं और वार्तालाप परीक्षण के दौरान जगह नहीं ले क्रम में अनुरूप परिणाम प्राप्त करने के. महिलाओं के लिए निर्देश है कि उन्हें वर्णित हैं पर सबसे अच्छा है के रूप में वे कर सकते ध्यान केंद्रित करने के लिए कहा जाता है. शोधकर्ता एक स्क्रिप्ट के लिए निर्देश प्रशासन निम्नानुसार है. सबसे पहले, 11 सूत्री मौखिक संख्यात्मक दर्द पैमाने समझाया है और फिर परीक्षण संक्षेप में समझाया है. गर्मी thermode औरत के प्रमुख volar प्रकोष्ठ के अंदर भाग पर ध्यान रखा जाता है और एक वेल्क्रो का पट्टा के साथ सुरक्षित है. औरत उसके हाथ आराम करते समय एक ही स्थिति में thermode रखने के लिए कहा है. परीक्षण के पहले भाग में दो अलग गर्मी उत्तेजना के साथ महिला परिचित है और अनुरोध पर उसे दर्ज़ा दर्दनाक सनसनी इस्तेमाल किया हो रही शामिल है. 8 बजे thermode बढ़ जाती है और घट जाती ° C / सेक से 32 ° 43 सी डिग्री सेल्सियस और तब फिर से से 32 ° 44 सी डिग्री सेल्सियस प्रत्येक लक्ष्य तापमान, पहली बार 43 डिग्री सेल्सियस और 44 डिग्री सेल्सियस, 7 सेकंड के लिए रहता है. interstimulus अंतराल 2 सेकंड के लिए सेट कर दिया जाता है. बढ़ाने / कम दर और 8 interstimulus अंतराल सेटिंग रहना ° सी / सेकंड और 2 सेकंड, पूरी प्रक्रिया के दौरान क्रमशः. Thermode, जब सक्रिय नहीं 32 ° सी. के आधारभूत तापमान पर टिकी हुई है विषय के लिए एक 11 सूत्री मौखिक संख्यात्मक दर्द पैमाने पर छह सेकंड के बाद thermode लक्ष्य तापमान पहुँचता है पर दर्द की दर से पूछा है. परीक्षण के अगले भाग लगातार तीन तापमान आवेदन शामिल तापमान औरत 0-10 पैमाने पर 6 के दर्द की तीव्रता के साथ रिपोर्ट निर्धारित करने के लिए. यह पहली हीटिंग द्वारा thermode 45 से, 46 और 47 ˚ सी यादृच्छिक क्रम में किया जाता है. प्रत्येक तापमान के लिए महिला की प्रतिक्रियाओं पर निर्भर करता है, तीन तापमान के रेंज या बढ़ाया जाएगा 1 सी. ˚ कमी thermode तापमान 48 डिग्री सेल्सियस से ऊपर तक पहुँचने में सक्षम नहीं है तापमान दर्द 6 फिर से पुष्टि की है. अब thermode महिला प्रकोष्ठ से कम से कम 5 मिनट के लिए निकाल दिया जाता है. यह पूरा प्रश्नावली और कागजी कार्रवाई के लिए एक विषय के लिए एक अच्छा समय है. कम से कम 5 मिनट के बाद, thermode महिला की बांह की कलाई पर एक ही स्थिति में रखा गया है. परीक्षण के अगले भाग thermode हीटिंग शामिल करने के लिए 30 सेकंड के लिए तापमान दर्द-6. औरत परीक्षण उत्तेजना के दौरान दर्द 0, 10, 20, और 30 सेकंड की दर से पूछा है. यह 30 सेकंड गर्मी उत्तेजना पहला परीक्षण प्रेरणा है. फिर, thermode महिला प्रकोष्ठ से कम से कम 5 मिनट के लिए निकाल दिया जाता है, जो समय के दौरान अधिक प्रश्नावली और कागजी कार्रवाई को पूरा किया जा सकता है. कम से कम 5 मिनट के बाद, thermode एक बार फिर में रखा गया हैame स्थिति पर महिला प्रकोष्ठ की. परीक्षण के अंतिम भाग के लिए, DNIC मार्ग गर्म पानी से स्नान कंडीशनिंग उत्तेजना के साथ परीक्षण किया जाएगा. पानी के स्नान में पानी निरंतर सी. ˚ 46.5 पर रखा है औरत जब तक एक पूर्ण मिनट के लिए पानी में कलाई और मिनट thermode ही दर्द 6 तापमान को गरमा के पिछले 30 सेकंड के दौरान उसके पूरे हाथ (एक गैर प्रमुख) submerges. पहले 30 सेकंड के लिए, औरत को हर 10 सेकंड दर्दनाक हाथ से पानी के स्नान में उत्पन्न अनुभूति की दर से पूछा है. फिर, पिछले 30 सेकंड के लिए, वह दर्दनाक thermode है (40, 50 और 60 सेकंड के समय अंक पर) की वजह से सनसनी दर करने के लिए कहा है. भाग 4: DNIC और टन की गणना यांत्रिक लौकिक योग 10 स्पर्श के बाद दर्द रेटिंग से 1 स्पर्श के बाद दर्द दर्ज़ा subtracting द्वारा गणना की है. DNIC स्कोर की गणना करने के लिए, पिछले तीन दर्द रेटिंग्स या असुविधाजनक परीक्षण प्रोत्साहन के पिछले दर्द रेटिंग का औसत पिछले तीन दर्द रेटिंग्स या वातानुकूलित परीक्षण प्रोत्साहन के पिछले दर्द रेटिंग के औसत से subtracted है, क्रमशः. पेरी – प्रसवोत्तर आंकड़े भाग 5: डिलिवरी की जानकारी श्रम और या सीजेरियन सेक्शन और प्रसूति और नवजात जनसांख्यिकी के लिए मानकीकृत रीढ़ की हड्डी संज्ञाहरण वितरण के लिए वितरण analgesia के मोड दर्ज कर रहे हैं. भाग 6: नैदानिक ​​दर्द मूल्यांकन और दर्द की दवा एक 11 सूत्री संख्यात्मक दर्द पैमाने पर दर्द श्रम और वितरण और 12, 24 और 48 घंटे पोस्ट operatively के समय के दौरान एकत्र कर रहे हैं. एक अनुसूचित सीजेरियन सेक्शन के साथ महिलाओं के लिए, दर्द रेटिंग को चीरा, बच्चे के प्रसव के समय में दर्ज कर रहे हैं, और समय त्वचा स्टेपल या sutures रखा जाता है. पोस्ट operatively, चीरा के आसपास दर्द रेटिंग्स जबकि आराम, बैठे और उसके गर्भाशय की ऐंठन से सामान्य में दर्ज कर रहे हैं. समय अंक और किसी भी नशीले पदार्थों, acetaminophen, और गैर स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं का सेवन पोस्ट ऑपरेटिव दर्द के लिए 0 से 48 प्रसवोत्तर घंटे की खुराक से प्रलेखित रहे हैं. एपीड्यूरल प्रभाव की अवधि के बारे में सूचना दर्ज की है. भाग 7: रक्त नमूना परिधीय रक्त (EDTA vacutainer, 3ml) डीएनए निष्कर्षण के लिए प्राप्त की है. बाद सिजेरियन प्रसव भाग 8: 48 घंटे घाव hyperalgesia गतिशील और स्थिर hyperalgesia सिजेरियन प्रसव के बाद 48 घंटे के मूल्यांकन कर रहे हैं. सबसे पहले, शल्य चीरा भर के कबरा यांत्रिक उत्तेजनाओं के लिए गतिशील hyperalgesia के क्षेत्र निशान के आसपास Stubhaug एट अल द्वारा वर्णित विधि के अनुसार मापा जाता है. (1997). संक्षेप में, उत्तेजना के साथ एक 180 ग्राम वॉन फ्रे रेशा hyperalgesic क्षेत्र है जहां कोई दर्द सनसनी का अनुभव है और चीरा है जब तक औरत धारणा में एक विशिष्ट परिवर्तन की रिपोर्ट की ओर चले गए बाहर से शुरू कर दिया है. पहला बिंदु जहाँ एक दर्दनाक, गले, या तेज लग रहा है प्रकट होता है के रूप में चिह्नित है, और चीरा के लिए दूरी को मापा जाता है. यदि अनुभूति में कोई परिवर्तन नहीं दिखाई देता है, उत्तेजना चीरा से 0.5 सेमी में बंद कर दिया है. माध्यमिक hyperalgesia के क्षेत्र रेडियल चीरा के आसपास 2.5 सेमी द्वारा अलग लाइनों के साथ परीक्षण द्वारा निर्धारित किया जाता है. टिप्पणियों ग्राफ़ पेपर पर अनुवाद कर रहे हैं, और सतह hyperalgesia चीरा के सेमी लंबाई से विभाजित सेमी में अंक से चीरा के लिए दूरी की राशि के रूप में गणना की है. अगला, यांत्रिक स्थिर कबरा उत्तेजनाओं के लिए दर्द दहलीज एक इलेक्ट्रॉनिक वॉन फ्रे डिवाइस का उपयोग करने के लिए मूल्यांकन किया है. संक्षेप में, महिलाओं प्रक्रिया के दौरान अपनी आँखें बंद के निर्देश दिए हैं. एक इलेक्ट्रॉनिक वॉन फ्रे रेशा त्वचा पर नामित बिंदु (पेट चीरा ऊपर 1 सेमी) के लिए लागू किया जाता है और अनुप्रयोगों कम से कम 30 सेकंड के द्वारा अलग कर रहे हैं. स्पर्श दर्द दहलीज छोटी (छ / मिमी 2) शक्ति है कि दर्द के रूप में माना जाता है के रूप में परिभाषित किया गया है. प्रत्येक आकलन के लिए तीन determinations बना रहे हैं और एक मतलब गणना की है. लंबी अवधि के तरीके अनुवर्ती दर्द: 2, 6 और 12 माह प्रश्नावली भाग 9: अनुवर्ती टेलीफोन साक्षात्कार 2, 6 और 12 महीने प्रसवोत्तर के माध्यम से दर्द प्रश्नावली अन्त में, एक शोधकर्ता उसे सीजेरियन सेक्शन के बाद 2 विषयों, 6 और 12 महीने कॉल करने के लिए लघु रूप मैकगिल दर्द प्रश्नावली 2 और एक स्वनिर्धारित प्रश्नावली, जो पोस्ट ऑपरेटिव दर्द अनुभव का आकलन प्रशासन. यह टेलीफोन साक्षात्कार आमतौर पर 5 मिनट से अधिक नहीं रह लेता है. भाग 10: प्रतिनिधि परिणाम तिथि करने के लिए, हम टन और DNIC पूर्व operatively 75 महिलाओं में (n = ब्राजील और n में 38 = UWMC सिएटल में 37) प्रदर्शन चित्रा 1 जनसंपर्क के ग्राफिक प्रतिनिधित्व दिखाता हैई – सिजेरियन DNIC स्कोर. चित्रा 1. ब्राजील और उत्तर अमेरिकी महिलाओं में DNIC स्कोर वैकल्पिक सीजेरियन प्रसव के लिए निर्धारित है. कुशल अंतर्जात analgesia सकारात्मक DNIC स्कोर (0 करने के लिए 5) के द्वारा प्रतिनिधित्व किया है. अंतर्जात analgesia के अभाव नकारात्मक DNIC स्कोर (0 -5) के द्वारा प्रतिनिधित्व किया है. चित्रा 2 पूर्व ऑपरेटिव DNIC स्कोर / टन और 48h घाव hyperalgesia के बीच सहसंबंध.

Discussion

प्रारंभिक आंकड़ों से पता चलता है कि टन और DNIC अधिक hyperalgesia – सीजेरियन के बाद के साथ सहसंबद्ध किया जा सकता है. यदि पूर्व ऑपरेटिव टन DNIC, आनुवंशिक परीक्षण और psychosocial प्रश्नावली व्यक्तिगत संवेदनशीलता की भविष्यवाणी करने के लिए गंभीर पोस्ट ऑपरेटिव दर्द और लगातार दर्द को विकसित कर सकते हैं, रोगियों को अलग जोखिम वाले समूहों के लिए स्तरीकृत हो सकता है. बदले में रोगियों के प्रत्येक सबसेट में, रिक्तिपूर्व बहुविध analgesia सहित विभिन्न उपचार अलग परिणामों में हो सकता है.

चित्रा 3 पोस्ट ऑपरेटिव दर्द (PPOP परियोजना) की भविष्यवाणी.

Materials

Material Name	Type	Company	Catalogue Number	Comment
Pathway – Pain and Sensory Evaluation System		Medoc Advanced Medical Systems, Durham, North Carolina
Boekel 14L Hot Tub		Boekel Scientific, Feasterville, Pennsylvania
180g Touch-Test Sensory Evaluator		North Coast Medical, Morgan Hill, California
Electronic von Frey		Bioseb, Cedex, France