Экспериментальная парадигма прогнозирования послеоперационной боли (PPOP)

Summary

Диффузный вредных тормозного контроля, временной суммации и тестирования раны гипералгезии демонстрируются в акушерской пациента. Эти тесты оценки тормозных и возбуждающих механизмы боли обработки и здесь использованы для оценки эндогенной обезболивания на различных временных точках во время беременности и дородовой и послеродовой период, чтобы помочь выявить риск отдельных сек для постоянной боли.

Abstract

Many women undergo cesarean delivery without problems, however some experience significant pain after cesarean section. Pain is associated with negative short-term and long-term effects on the mother. Prior to women undergoing surgery, can we predict who is at risk for developing significant postoperative pain and potentially prevent or minimize its negative consequences? These are the fundamental questions that a team from the University of Washington, Stanford University, the Catholic University in Brussels, Belgium, Santa Joana Women’s Hospital in São Paulo, Brazil, and Rambam Medical Center in Israel is currently evaluating in an international research collaboration. The ultimate goal of this project is to provide optimal pain relief during and after cesarean section by offering individualized anesthetic care to women who appear to be more ‘susceptible’ to pain after surgery.

A significant number of women experience moderate or severe acute post-partum pain after vaginal and cesarean deliveries. ¹ Furthermore, 10-15% of women suffer chronic persistent pain after cesarean section. ² With constant increase in cesarean rates in the US ³ and the already high rate in Brazil, this is bound to create a significant public health problem. When questioning women’s fears and expectations from cesarean section, pain during and after it is their greatest concern. ⁴ Individual variability in severity of pain after vaginal or operative delivery is influenced by multiple factors including sensitivity to pain, psychological factors, age, and genetics. The unique birth experience leads to unpredictable requirements for analgesics, from ‘none at all’ to ‘very high’ doses of pain medication. Pain after cesarean section is an excellent model to study post-operative pain because it is performed on otherwise young and healthy women. Therefore, it is recommended to attenuate the pain during the acute phase because this may lead to chronic pain disorders. The impact of developing persistent pain is immense, since it may impair not only the ability of women to care for their child in the immediate postpartum period, but also their own well being for a long period of time.

In a series of projects, an international research network is currently investigating the effect of pregnancy on pain modulation and ways to predict who will suffer acute severe pain and potentially chronic pain, by using simple pain tests and questionnaires in combination with genetic analysis. A relatively recent approach to investigate pain modulation is via the psychophysical measure of Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC). This pain-modulating process is the neurophysiological basis for the well-known phenomenon of ‘pain inhibits pain’ from remote areas of the body. The DNIC paradigm has evolved recently into a clinical tool and simple test and has been shown to be a predictor of post-operative pain.⁵ Since pregnancy is associated with decreased pain sensitivity and/or enhanced processes of pain modulation, using tests that investigate pain modulation should provide a better understanding of the pathways involved with pregnancy-induced analgesia and may help predict pain outcomes during labor and delivery. For those women delivering by cesarean section, a DNIC test performed prior to surgery along with psychosocial questionnaires and genetic tests should enable one to identify women prone to suffer severe post-cesarean pain and persistent pain. These clinical tests should allow anesthesiologists to offer not only personalized medicine to women with the promise to improve well-being and satisfaction, but also a reduction in the overall cost of perioperative and long term care due to pain and suffering. On a larger scale, these tests that explore pain modulation may become bedside screening tests to predict the development of pain disorders following surgery.

Protocol

PRE-оперативные методы: анкетирование, МТС и ДНКЖ Часть 1: Демографические, психосоциальные и связанных с болью Анкеты Личности Во-первых, демографические анкеты осуществляется сбор данных, относящихся к истории болезни женщин с, в том числе боли предыдущие беременности и новейшей истории в период беременности и до его доставки. Психосоциальные анкеты вводить до ДНКЖ процедуры и в течение двух 5-минутные перерывы, которые входят в ДНКЖ процедуры. Государство-личностной тревожности Спилбергера Инвентаризация осуществляется перед процедурой, страх перед болью Анкета-III вводят в течение первых 5-минутный перерыв и боли Catastrophizing шкалы анкеты вводится во второй 5-минутный перерыв. Государство-личностной тревожности Спилбергера инвентаризации состояния эмоционального состояния и оценивает первый уровень тревожности, а затем оценивает уровень тревожности. Страх боли Анкета-III содержит описание сильную боль, незначительные боли, и медицинские боль. Шкала боли Catastrophizing включает в себя элементы, которые представляют три компонента боли catastrophizing: размышление, увеличение, и беспомощность. Наконец, краткая форма МакГилл Боль Вопросник 2 может быть введен в любой удобной точке времени до операции количественно степень нейропатической и не нейропатической боли предметом опыта. Часть 2: Механическая временной суммации (МТС) оценка На предплечье женский, исследователь применяет 180 грамм фон Фрей нить один или два раза, чтобы ознакомиться с ощущением укол. Затем она применяется в 11 раз в течение 1 круг см в диаметре. После одного прикосновения, женщины просили оценить боли уколоться на 0-100 словесные числовую шкалу боли. Затем десяти последовательных касается применяемых на случайных местах с 1 секунды interstimulus интервал и Испытуемому предлагается оценить боль десятый приложения. Часть 3: Диффузный вредных тормозного контроля (ДНКЖ) оценка В отдельной комнате экзамена, беременная женщина сидит в удобной позе с подушкой помещается у нее на коленях. Женщины говорят, что вести светскую беседу и разговор не состоится в ходе испытаний с целью получения согласованных результатов. Женщины просят сконцентрировать как можно лучше на инструкции, которые описаны на них. Исследователь следующим сценарием для управления инструкций. Во-первых, 11-точечной словесные числовую шкалу боли объясняется и то тест кратко объяснил. Тепла термодатчика осторожно помещают на внутренней части предплечья ладонной доминирующей женщины и фиксируется ремень Velcro. Женщина попросила, чтобы расслабиться руку, сохраняя при этом термодатчика в том же положении. Первая часть теста включает в себя ознакомление женщина с двумя различными ощущения тепла и получать ее использовать для рейтинга болезненное ощущение по запросу. Термодатчика увеличивается и уменьшается в 8 ° C / сек от 32 ° C до 43 ° С, а затем с 32 ° C до 44 ° C. Каждая целевая температура, первые 43 ° C и 44 ° С, остается в течение 7 секунд. Интервал interstimulus установлен на 2 секунды. Увеличение / снижение скорости и настройки interstimulus интервала остаются на 8 ° C / сек и 2 секунды, соответственно, на протяжении всей процедуры. Когда не активирована, термодатчика опирается на базовые температуре 32 ° C. Испытуемому предлагается оценить боль по 11-балльной словесные числовую шкалу боли шесть секунд после термодатчика достигает заданной температуры. Следующая часть теста включает в себя применение трех последовательных температуры для определения температуры женщина отчеты с болью интенсивностью 6 по 0-10 масштабе. Это делается с первого нагрева термодатчика до 45, 46 и 47 ˚ C в случайном порядке. В зависимости от ответов женщину для каждой температуры, диапазон трех температур будет увеличена или уменьшена на 1 ˚ C. Термодатчика не в состоянии достичь температуры выше 48 ˚ C. Боль-6 температура затем подтверждена. Теперь термодатчика удаляется из предплечья женский, по крайней мере 5 минут. Это хорошее время для подлежат полной анкеты и документы. После не менее 5 минут, термодатчик размещается в том же положении на предплечье женский. Следующая часть теста включает в себя подогрев термодатчика до боли-6 температуре в течение 30 секунд. Женщины попросили оценить боль в 0, 10, 20 и 30 секунд во время тестового стимула. Этот 30-секундный стимул тепло первым стимулом тест. Опять же, термодатчика удаляется из предплечья женский, по крайней мере, 5 минут, за это время больше анкет и документов могут быть завершены. После не менее 5 минут, термодатчик находится еще раз в секAME позиции на предплечье женский. За последнюю часть теста, ДНКЖ пути будут проверены с горячей ванне стимул кондиционирования воды. Вода в водяной бане держится на постоянном 46,5 ˚ C. Женщина погружает всю свою руку (не-доминирующей) до запястья в воде в течение минуты, а в течение последних 30 секунд минуты термодатчика нагревается до той же боль-6 температура. В течение первых 30 секунд, женщина попросили оценить каждые 10 секунд болезненное ощущение порожденных стороны в водяной бане. Затем, в течение последних 30 секунд, она попросили оценить болевые ощущения вызваны термодатчика (при 40, 50 и 60 секунд моменты времени). Часть 4: Расчет ДНКЖ и МТС Механические временной суммации рассчитывается путем вычитания боли рейтинга после первого прикосновения боль рейтинг после 10-го ощупь. Для расчета ДНКЖ баллов, средний показатель за последние три боль рейтинги или последнем рейтинге боль безусловного раздражителя тест вычитается из средней за последние три боль рейтинги или последнем рейтинге боль условный раздражитель тест, соответственно. PERI родов ДАННЫХ Часть 5: Информация о доставке Способ доставки, для обезболивания родов или стандартизированных спинальной анестезии для кесарева сечения и акушерской и неонатальной демографические записываются. Часть 6: Клиническая Рейтинги Боль и обезболивающие Боль рейтинги 11-балльной шкале боли численного собраны во время родов и 12, 24 и 48 часов после операции. Для женщин с запланированного кесарева сечения, боль рейтингов учитываются в момент разреза, рождения ребенка, а время кожа скобы или швы размещены. После операции боли рейтинги вокруг разреза фиксируются во время отдыха, сидя и вообще от ее матку судороги. Моменты времени и дозы любого опиоиды, ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты потребляется от 0 до 48 часов послеродового для послеоперационной боли документируются. Информация о продолжительности эффекта эпидуральной записывается. Часть 7: Анализ крови Периферической крови получается (ЭДТА Vacutainer, 3 мл) для выделения ДНК. ПОСТ-кесарево сечение Часть 8: 48-часовой ран гипералгезии Динамические и статические гипералгезии оцениваются через 48 часов после кесарева сечения. Во-первых, область динамической гипералгезии для точечной механические раздражители вокруг хирургический разрез измеряется вокруг шрам в соответствии с методом, описанным Stubhaug и соавт. (1997). Короче говоря, стимуляции 180 грамм фон Фрей накаливания запускается извне hyperalgesic районе, где нет болевых ощущений является опытным и двинулся к разрез пока женщина отчеты заметные изменения в восприятии. Первая точка, где болезненные, боль или острое ощущение появляется отмечается, и расстояние до разреза измеряется. Если никаких изменений в ощущениях Оказывается, стимуляция остановились на 0,5 см от разреза. Области среднего гипералгезии определяется путем тестирования вдоль радиальных линий, разделенных на 2,5 см вокруг разреза. Наблюдения переводятся на миллиметровой бумаге, а поверхность рассчитывается как сумма расстояний до разрез от точки гипералгезии в см разделена см длина разреза. Далее, болевой порог для механической статических точечных стимулов оценивается с помощью электронных фон Фрей устройства. Короче говоря, женщинам предписано закрывать глаза во время процедуры. Электронный фон Фрей нити применительно к назначенному пункту на коже (1 см выше разреза брюшной полости) и приложения разделены по крайней мере 30 секунд. Тактильные болевой порог определяется как наименьшая сила (г / мм 2), что воспринимается как болезненный. Три определения созданы друг для оценки и рассчитывается среднее. ДОЛГОСРОЧНЫЕ ПОСЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ: 2, 6 и 12 месяцев PAIN АНКЕТА Часть 9: Последующие меры Боль Вопросник по телефону интервью 2, 6 и 12 месяцев после родов Наконец, исследователь звонки предметов 2, 6 и 12 месяцев после ее кесарева сечения для управления краткосрочной форме МакГилл Боль Вопросник 2 и настроить анкету, которая оценивает послеоперационных испытывает боль. Это интервью по телефону обычно занимает не более 5 минут. Часть 10: Представитель Результаты На сегодняшний день мы выполнили МТС и ДНКЖ до операции у 75 женщин (п = 38, в Бразилии и п = 37 в UWMC Сиэтл). На рисунке 1 показано графическое представление пр.электронной кесарева ДНКЖ счет. Рисунок 1. ДНКЖ счет в бразильских и североамериканских женщин запланирован на выборные поставки кесарева сечения. Эффективное обезболивание эндогенных представлена ​​положительная оценка ДНКЖ (от 0 до +5). Недостаток эндогенного обезболивания представляются отрицательными ДНКЖ оценка (от 0 до -5). Рисунок 2. Корреляция между дооперационном ДНКЖ оценка / МТС и 48 часов раны гипералгезии.

Discussion

Предварительные данные показывают, что МТС и ДНКЖ может быть связано с большей после кесарева гипералгезии. Если дооперационном МТС, ДНКЖ, генетическое тестирование и психосоциальной вопросники могут предсказать, индивидуальной чувствительности к развиваются тяжелые послеоперационные боли и постоянная боль, пациенты могут быть стратифицированы к различным группам риска. В свою очередь, различные процедуры, включая преимущественное обезболивания мультимодальных могут иметь различные результаты в каждой подгруппе пациентов.

Рисунок 3. Прогнозирование послеоперационные боли (PPOP проекта).

Materials

Material Name	Type	Company	Catalogue Number	Comment
Pathway – Pain and Sensory Evaluation System		Medoc Advanced Medical Systems, Durham, North Carolina
Boekel 14L Hot Tub		Boekel Scientific, Feasterville, Pennsylvania
180g Touch-Test Sensory Evaluator		North Coast Medical, Morgan Hill, California
Electronic von Frey		Bioseb, Cedex, France