गंभीर अस्थमा के लिए एक उपन्यास चिकित्सात्मक दृष्टिकोण: ब्रोन्कियल Thermoplasty

Summary

ब्रोन्कियल thermoplasty गैर दवा गंभीर लगातार अस्थमा है कि एक ठीक नियंत्रित तरीके से airway दीवार थर्मल ऊर्जा उद्धार के लिए अत्यधिक airway चिकनी मांसपेशी को कम करने के लिए एक प्रक्रिया है. Airway चिकनी मांसपेशी को कम करने के लिए कसना वायुमार्ग की क्षमता कम हो जाती है, जिससे अस्थमा के हमलों की आवृत्ति को कम करने.

Abstract

Bronchial thermoplasty is a non-drug procedure for severe persistent asthma that delivers thermal energy to the airway wall in a precisely controlled manner to reduce excessive airway smooth muscle. Reducing airway smooth muscle decreases the ability of the airways to constrict, thereby reducing the frequency of asthma attacks. Bronchial thermoplasty is delivered by the Alair System and is performed in three outpatient procedure visits, each scheduled approximately three weeks apart. The first procedure treats the airways of the right lower lobe, the second treats the airways of the left lower lobe and the third and final procedure treats the airways in both upper lobes. After all three procedures are performed the bronchial thermoplasty treatment is complete.

Bronchial thermoplasty is performed during bronchoscopy with the patient under moderate sedation. All accessible airways distal to the mainstem bronchi between 3 and 10 mm in diameter, with the exception of the right middle lobe, are treated under bronchoscopic visualization. Contiguous and non-overlapping activations of the device are used, moving from distal to proximal along the length of the airway, and systematically from airway to airway as described previously. Although conceptually straightforward, the actual execution of bronchial thermoplasty is quite intricate and procedural duration for the treatment of a single lobe is often substantially longer than encountered during routine bronchoscopy. As such, bronchial thermoplasty should be considered a complex interventional bronchoscopy and is intended for the experienced bronchoscopist. Optimal patient management is critical in any such complex and longer duration bronchoscopic procedure. This article discusses the importance of careful patient selection, patient preparation, patient management, procedure duration, postoperative care and follow-up to ensure that bronchial thermoplasty is performed safely.

Bronchial thermoplasty is expected to complement asthma maintenance medications by providing long-lasting asthma control and improving asthma-related quality of life of patients with severe asthma. In addition, bronchial thermoplasty has been demonstrated to reduce severe exacerbations (asthma attacks) emergency rooms visits for respiratory symptoms, and time lost from work, school and other daily activities due to asthma.

Protocol

1. परिचय: दमा एक गंभीर जन स्वास्थ्य समस्या है. मौजूदा अनुमान है कि संयुक्त राज्य अमेरिका में 20 मिलियन लोग अस्थमा से पीड़ित हैं. संयुक्त राज्य अमेरिका में हर साल अकेले, वहाँ लगभग 13.6 मिलियन अनिर्धारित चिकित्सक के कार्यालय का दौरा, 1.8 मिलियन आपातकालीन कमरे यात्राओं, 0.5 मिलियन hospitalizations, और 4000 (NCHS 2005) अस्थमा के कारण होने वाली मौतों रहे हैं. अस्थमा के संयुक्त राज्य अमेरिका में अनुमानित वार्षिक लागत लगभग 19.7 अरब डॉलर है. इस कुल के अप्रत्यक्ष लागत में 5 अरब डॉलर, से अधिक 14.5 लाख खो काम दिन के लिए कारण है, और अस्थमा के उपचार के रूप में प्रत्यक्ष लागत में 14.7 अरब डॉलर, चिकित्सक कार्यालय का दौरा, आपातकालीन कमरे यात्राओं और hospitalizations (अमेरिकी फेफड़े एसोसिएशन 2007) अनिर्धारित शामिल हैं. गंभीर अस्थमा होने के रूप में अस्थमा के साथ अधिक से अधिक 20 लाख अमेरिकियों के दस प्रतिशत का निदान कर रहे हैं. गंभीर asthmatics के इस समूह में, तथापि, रोग के साथ जुड़े रुग्णता की आय से अधिक हिस्से के लिए जिम्मेदार है. इस प्रकार, सबसे गंभीर अस्थमा के साथ रोगियों के इस 10% अस्थमा से संबंधित स्वास्थ्य बोझ के बहुमत के लिए जिम्मेदार हैं, hospitalizations की लागत, ईआर यात्राओं, चिकित्सक के कार्यालय का दौरा, और दवाओं के उपयोग (Cisternas एट अल, 2003) द्वारा प्रतिनिधित्व उपलब्ध अस्थमा दवाओं की उच्च खुराक, गंभीर अस्थमा के अनुभव exacerbations है कि जीवन के लिए खतरा हो सकता है और इंटुबैषेण और यांत्रिक वेंटीलेशन सहित तत्काल resuscitative उपायों की आवश्यकता हो सकती है सहित लगातार और गंभीर लक्षण के साथ रोगियों के साथ नियमित रूप से उपचार के बावजूद जब तक airway बाधा मुक्त किया जा सकता है. Exacerbations महत्वपूर्ण स्वास्थ्य देखभाल की लागत में चिकित्सा हस्तक्षेप परिणाम की आवश्यकता होती है और मरीज और परिवार के लिए जीवन की गुणवत्ता को प्रभावित. गंभीर अस्थमा के इस वृद्धि का बोझ मौजूदा उपचार के विकल्प की असमर्थता के लिए पर्याप्त रूप से गंभीर बीमारी के साथ रोगियों में अस्थमा नियंत्रण को दर्शाता है. 2. प्रकरण प्रस्तुति: ठेठ रोगी के बारे में 40 साल पुराना है, खराब नियंत्रित गंभीर अस्थमा का एक इतिहास है, और Advair, सिम्बिकोर्ट या आईसीएस + LABA के अन्य समकक्ष संयोजन लेने के बावजूद दो बार एक दिन, अभी भी अस्थमा के लक्षणों की वजह से दैनिक गतिविधियों में कठिनाई का अनुभव. ब्रोन्कियल thermoplasty आमतौर पर एक अस्पताल आउट पेशेंट ब्रोंकोस्कोपी या एंडोस्कोपी सुइट या ऑपरेटिंग कमरे में प्रशासित किया जाता है. रोगी ब्रोंकोस्कोपी और bronchoscopist करने के लिए सुनिश्चित करें कि मरीज को रोगी चयन नीचे उल्लिखित मानदंडों का पालन करके ब्रोन्कियल thermoplasty लिए एक अच्छे उम्मीदवार रहता की जरूरत से गुजरना करने के लिए स्थिर होना चाहिए. कुछ मामलों में, प्रक्रिया सुरक्षित रूप से एक में रोगी के आधार पर जहां मरीज को छुट्टी से पहले एक समय की लंबी अवधि के लिए नजर रखी जा सकता प्रदर्शन किया जा सकता है. रोगियों जो सावधानियाँ अनुभाग नीचे 3.4 में वर्णित हैं जैसे उम्मीदवार हो सकता है. 3. रोगी चयन: Alair ब्रोन्कियल Thermoplasty सिस्टम 18 साल और पुराने रोगियों जिसका अस्थमा है साँस corticosteroids और लंबे समय से अभिनय बीटा agonists के साथ अच्छी तरह से नियंत्रित नहीं में गंभीर लगातार अस्थमा के उपचार के लिए संकेत दिया है. निम्नलिखित शर्तों के साथ मरीजों को इलाज नहीं किया जाना चाहिए: एक पेसमेकर, आंतरिक defibrillator या अन्य implantable इलेक्ट्रॉनिक उपकरणों की उपस्थिति, Lidocaine, atropine, और बेंज़ोडायज़ेपींस सहित ब्रोंकोस्कोपी, प्रदर्शन करने के लिए आवश्यक दवाओं के लिए ज्ञात संवेदनशीलता, पहले Alair सिस्टम के साथ इलाज के मरीजों को एक ही क्षेत्र (ओं) में नहीं किया जा पीछे हट जाना चाहिए. कोई नैदानिक ​​डेटा सुरक्षा और / या फिर से उपचार के प्रभाव का अध्ययन करने के लिए उपलब्ध हैं. मरीजों जबकि निम्न स्थितियों मौजूद हैं नहीं माना जाना चाहिए: सक्रिय श्वसन संक्रमण, अस्थमा गहरा या अस्थमा (ऊपर या नीचे) के लिए पिछले 14 दिनों में प्रणालीगत corticosteroids का बदलती खुराक ज्ञात coagulopathy अन्य bronchoscopic प्रक्रियाओं के साथ के रूप में, मरीजों को चिकित्सक के मार्गदर्शन के साथ प्रक्रिया से पहले anticoagulants, antiplatelet एजेंटों, एस्पिरिन और NSAIDS लेने बंद कर देना चाहिए. सावधानी निम्नलिखित प्रतिकूल घटनाओं है कि प्रक्रिया के साथ जुड़ा हो सकता है है की एक संभावित खतरा बढ़ के कारण शर्तों के साथ रोगियों में लिया जाना चाहिए. इन शर्तों के साथ मरीजों को निर्णायक परीक्षण में अध्ययन किया गया और Alair ऐसे रोगियों के लिए इलाज की सुरक्षा निर्धारित नहीं किया गया है: पोस्ट – ब्रौन्कोडायालेटर FEV1 <65%. वातस्फीति, मुखर कॉर्ड रोग, यांत्रिक ऊपरी airway बाधा, सिस्टिक फाइब्रोसिस या अनियंत्रित ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया सहित अन्य सांस की बीमारियों. ब्रोंकोस्कोपी के 48 घंटे के के भीतर प्रति दिन 12 कश से अधिक में कम से अभिनय ब्रौन्कोडायालेटर का प्रयोग करें (व्यायाम के लिए रोगनिरोधी उपयोग को छोड़कर). अस्थमा के लिए प्रति दिन 10 मिलीग्राम से अधिक में मौखिक corticosteroids का उपयोग. वृद्धि रीप्रतिकूल ब्रोंकोस्कोपी या संज्ञाहरण के साथ जुड़े जैसे गर्भावस्था, इंसुलिन निर्भर मधुमेह, मिर्गी या अन्य महत्वपूर्ण सह morbidities, घटनाओं, जैसे अनियंत्रित कोरोनरी धमनी रोग, तीव्र या क्रोनिक रीनल फेल्योर, और अनियंत्रित उच्च रक्तचाप, के लिए एस. Alair प्रणाली ही काफी स्थिर करने के लिए ब्रोंकोस्कोपी गुजरना रोगियों में इस्तेमाल किया जाना चाहिए अस्थमा, या पहले 24 महीनों के भीतर अस्थमा के लिए आईसीयू प्रवेश के लिए इंटुबैषेण. पिछले 12 महीनों के भीतर निम्न में से कोई: 4 या अधिक कम श्वसन पथ के संक्रमण (LRTI) श्वसन लक्षणों के लिए 3 या अधिक hospitalizations 4 या अधिक अस्थमा गहरा लिए OCS दालों 4. ब्रोन्कियल Thermoplasty प्रक्रिया: इस प्रक्रिया के दिन, bronchoscopist के लिए पुनर्मूल्यांकन की जरूरत है और सुनिश्चित करें कि मरीज को उदारवादी बेहोश करने की क्रिया के तहत ब्रोन्कियल thermoplasty के लिए एक अच्छे उम्मीदवार रहता है. पेरी – प्रक्रिया की तैयारी OCS (50mg / घ) के 3 दिनों के लिए रोगनिरोधी से पहले प्रशासन के दिन, और प्रक्रिया के बाद दिन के बाद की प्रक्रिया सूजन को कम से कम, और साँस bronchodilators और विरोधी cholinergics airway स्राव को दबाने के आवेदन शामिल हैं. रोगी को उचित और तैयार है और उदारवादी बेहोश करने की क्रिया के तहत रखा जाता है. एक परिधीय अंतःशिरा (चतुर्थ) और मौखिक या नाक प्रवेशनी के माध्यम से पूरक ऑक्सीजन (कम से कम 40%) लाइन उदारवादी बेहोश करने की क्रिया है, जो निरंतर बिजली हृदय निगरानी, ​​निरंतर पल्स oximetry, और noninvasive रक्तचाप की निगरानी में शामिल होगा के लिए उपयुक्त निगरानी के साथ की सिफारिश कर रहे हैं. एक बार चतुर्थ पहुँच स्थापित है और नज़र रखता है लागू किया गया है, premedications ब्रोन्कियल thermoplasty के लिए तैयारी में रोगी को दिलाई जा सकता है. Albuterol और glycopyrrolate या atropine के रूप में एक antisialogogue एजेंट प्रक्रिया से पहले 30 मिनट की एक न्यूनतम प्रशासित चाहिए. प्रशासित चतुर्थ बेहोश करने की क्रिया midazolam और सामयिक संज्ञाहरण के विवेकपूर्ण आवेदन के साथ fentanyl है. ब्रोन्कियल thermoplasty Alair सिस्टम का उपयोग किया जाता है. उपकरण उपयोग के लिए तैयार है और एक मानक रोगी जेल प्रकार वापसी इलेक्ट्रोड रोगी को चिपका है एक पूरा सर्किट प्रदान. ब्रोन्कियल thermoplasty एक मानक के साथ व्यावसायिक रूप से उपलब्ध उच्च आवृत्ति संगत लचीला bronchoscope किया जाता है या तो एक मौखिक या नाक दृष्टिकोण के माध्यम से, और सामयिक संज्ञाहरण के अनुसार लागू. bronchoscopist पीछे ग्रसनी, मुखर रस्सियों और इलाज शुरू करने से पहले ब्रोन्कियल पेड़ anesthetizes. वायुमार्ग नीचे bronchoscopist आय के रूप में, अतिरिक्त स्थानीय anesthetics आवश्यक के रूप में उपयोग किया जाता है. bronchoscope इलाज किया जा फेफड़ों के क्षेत्र से navigated है और सभी लक्ष्य वायुमार्ग से पहले उपचार शुरू होता है निरीक्षण कर रहे हैं. bronchoscopist क्रम में जो airway क्षेत्रों तक पहुँचा और इलाज किया, वायुमार्ग की एक मानचित्र के द्वारा सहायता प्रदान की योजना है. उपचार योजना पूर्णता के लिए और अंततः बीटी की सफलता के लिए महत्वपूर्ण है, के तहत या वायुमार्ग के overtreatment से बचने में मदद. bronchoscope पहला लक्ष्य उपचार साइट है, आम तौर पर लक्षित पालि में सबसे बाहर का airway से navigated है. Alair कैथेटर bronchoscope के चैनल के माध्यम से काम शुरू है और airway में इच्छित स्थान पर तैनात है. कैथेटर की नोक इलेक्ट्रोड सरणी airway दीवार से संपर्क करने के लिए विस्तार और bronchoscopist आरएफ के लिए ऊतक के लिए आरएफ ऊर्जा देने के लिए नियंत्रक को सक्रिय. आरएफ नियंत्रक airway के लिए कम बिजली, तापमान नियंत्रित आरएफ ऊर्जा बचाता है, और स्वचालित रूप से चक्र (लगभग 10 सेकंड) के पूरा होने पर ऊर्जा वितरण terminates. कैथेटर के एक एकल सक्रियण लगभग 5mm की दूरी (इलेक्ट्रोड सरणी के भीतर उजागर इलेक्ट्रोड की लंबाई) से अधिक आरएफ ऊर्जा बचाता है. bronchoscopist लक्षित 5 मिमी अनुभाग के साथ इस समय के दौरान स्थिर संपर्क बनाए रखने के लिए, यहाँ तक कि जब वायुमार्ग ज्वार श्वास से गति में रहना चाहिए. तापमान सेट बिंदु, शक्ति सीमा, और प्रसव के समय आरएफ नियंत्रक सॉफ्टवेयर में विन्यस्त कर रहे हैं, और समायोज्य उपयोगकर्ता नहीं हैं. मैप किए गए उपचार योजना के बाद, कैथेटर डिस्टल से इलाज किया जा रहा airway के प्रॉक्सिमल अंत के लिए तैनात किया गया है. कैथेटर 5mm proximally repositioned के बाद प्रत्येक सक्रियण और बाद सक्रियकरण contiguously परहेज ओवरलैप प्रदर्शन कर रहे हैं. इस तकनीक के सभी सुलभ mainstem ब्रांकाई और 3mm व्यास में ≥ बाहर का वायुमार्ग में प्रयोग किया जाता है. से एक व्यवस्थित दृष्टिकोण प्रॉक्सिमल करने के लिए बाहर का airway से प्रक्रिया इलाज किया जा रहा फेफड़ों के क्षेत्र में airway के लिए काम करने के लिए सुनिश्चित करें कि सभी सुलभ वायुमार्ग ध्यान की पहचान कर रहे हैं और केवल एक बार इलाज के लिए सिफारिश की है. आकार और शारीरिक रचना के आधार पर, लगभग 40-80 ऊर्जा वितरण चक्र का एक श्रृंखला प्रदर्शन कर रहे हैं. बीटी 3 उपचार सत्रों में एक अलग क्षेत्र के साथ प्रशासित किया जाता हैप्रत्येक सत्र के दौरान इलाज किया जा रहा फेफड़ों (1 सत्र में कम पालि, 2 सत्र में दूसरा निचला लोब; और 3 सत्र में दोनों ऊपरी lobes). लगभग 3 सप्ताह के अलावा प्रत्येक उपचार निर्धारित है. ऊपरी पालि क्षेत्रों के लिए (के साथ एक इलाज के सत्र में आम तौर पर इलाज), प्रक्रिया इसके बाद के संस्करण के लिए समान है, लेकिन अतिरिक्त समय की आवश्यकता है, के रूप में यह ऊपरी वायुमार्ग की कपटपूर्ण शरीर रचना विज्ञान नेविगेट शामिल है और या तो कम पालि से अधिक क्षेत्र शामिल हैं. रोगी आकार और शारीरिक रचना के आधार पर, लगभग 60-100 ऊर्जा वितरण चक्र का एक श्रृंखला प्रदर्शन कर रहे हैं. रोगी वसूली के कमरे में पीछा किया जाता है फेफड़ों समारोह तक स्वीकार्य स्तर तक रिटर्न. इस बार 4 घंटे तक प्रत्येक उपचार सत्र के लिए लेता है. अधिक जानकारी के लिए अनुभाग का पालन के बाद प्रक्रिया देखें. 5. पोस्ट प्रक्रिया ऊपर का पालन करें: अप करने के लिए 4 घंटे प्रेक्षण और वसूली / निगरानी प्रत्येक प्रक्रिया के बाद की अवधि के बारे में. स्पिरोमेट्री, सांस और लगता है छुट्टी से पहले महत्वपूर्ण संकेत (दिल की दर, रक्तचाप, तापमान, श्वसन दर, नाड़ी oximetry). निर्वहन अगर पोस्ट – ब्रौन्कोडायालेटर FEV1 ≥ 80% पूर्व प्रक्रिया मान और मरीज की अच्छी तरह से महसूस कर रही है. प्रत्येक ब्रोंकोस्कोपी निम्नलिखित प्रेडनिसोन या समकक्ष दिन के रोगनिरोधी उपयोग सत्यापित करें. फोन के माध्यम से संपर्क रोगी के 1 दिन, 2 दिन और 7 दिनों के बाद प्रक्रिया की स्थिति का आकलन करने के लिए कहता है. कार्यालय 2 से 3 सप्ताह में यात्रा करने के लिए फुफ्फुसीय समारोह का आकलन करने और बाद में उचित रूप में ब्रोन्कियल thermoplasty प्रक्रियाओं अनुसूची. अस्थमा स्थिति के सुधार के लंबे समय तक निगरानी के लिए अनुवर्ती यात्राओं के रूप में की जरूरत है. 6. परिणाम: अस्थमा हस्तक्षेप परीक्षण 2 रिसर्च (AIR2) Alair ब्रोन्कियल Thermoplasty सिस्टम की सुरक्षा प्रभावशीलता का मूल्यांकन. कि अध्ययन से डेटा एफडीए को प्रस्तुत किया गया था और अस्थमा के उपचार के लिए एक उपन्यास डिवाइस की एजेंसी अनुमोदन के लिए आधार था. AIR2 डेटा भी श्वसन और क्रिटिकल केयर मेडिसिन (AJRCCM) के अमेरिकन जर्नल के 15 जनवरी, 2010 के अंक में प्रकाशित किया गया था. परीक्षण का प्रदर्शन किया कि जीवन में सुधार अस्थमा गुणवत्ता में Alair प्रणाली के साथ इलाज के परिणामस्वरूप, के रूप में अच्छी तरह से नकली अधिक अनुवर्ती लंबी अवधि के दौरान निम्नलिखित चिकित्सकीय महत्वपूर्ण लाभ: अस्थमा के हमलों में 32% की कमी आपातकालीन कमरे यात्राओं में श्वसन लक्षणों के लिए 84% की कमी Hospitalizations में श्वसन लक्षणों के लिए 73% की कमी दिनों में 66% की कमी / काम, स्कूल या अन्य दैनिक अस्थमा के कारण गतिविधियों से खो दिया है 7. निष्कर्ष: ब्रोन्कियल Alair प्रणाली द्वारा वितरित thermoplasty एक उपन्यास, गंभीर अस्थमा है कि पारंपरिक चिकित्सा करने के लिए आग रोक है के लिए प्रक्रिया आधारित उपचार प्रदान करता है. Pulmonologists, एलर्जी, अस्थमा विशेषज्ञों, और श्वसन चिकित्सक ब्रोन्कियल thermoplasty और उचित और इस प्रक्रिया के लिए रोगियों का चयन प्रबंधन के उपयोग के साथ परिचित हो जाना चाहिए. कारण अस्थमा के लिए जीवन की गुणवत्ता, अस्थमा के लक्षणों, गंभीर corticosteroids की आवश्यकता exacerbations, काम / स्कूल / अन्य दैनिक गतिविधियों से खो दिनों, और: randomized, नियंत्रित क्लिनिकल परीक्षण के लिए ब्रोन्कियल thermoplasty के साथ तारीख परिणाम है कि हमारे मरीजों के लिए महत्वपूर्ण हैं में महत्वपूर्ण सुधार दिखा दिया है स्वास्थ्य उपयोग. वर्तमान में इस्तेमाल दवा चिकित्सा की आवश्यकता होती है जो दैनिक के लक्षणों का प्रबंधन करने के लिए उपयोग के विपरीत, ब्रोन्कियल thermoplasty लाभ और समग्र अस्थमा नियंत्रण में सुधार है कि लंबे समय तक चलने रहे हैं प्रदान करता है.

Materials

Material Name	Type	Company	Catalogue Number	Comment
Standard diagnostic High Frequency Fiberoptic Bronchoscope				minimum 2.0 mm working channel
Alair Radio Frequency Controller
Alair Bronchial Thermoplasty Catheter
Gel Type Patient Return Electrode
Continuous vital signs monitoring				heart rate, blood pressure, temperature, respiratory rate, pulse oximetry
Local Anesthetic: Lidocaine 1-2% (jelly and solution)
Sedatives: Midazolam and Fentanyl
Antiemetics: ondanestron or like
Anticholinergic drying agent: Atropine or Glycopyrrolate
Prednisone				3 days before, day of and day after procedure
Albuterol nebulizer
Peripheral IV line
Supplemental oxygen				less than 40% via oral or nasal cannula
Pulmonary Function Testing with Body Plethysmography
Lung Map or procedure form for planning and recording of treatment