Gynecologic कैंसर के लिए stereotactic रेडियोसर्जरी

Summary

Stereotactic शरीर रेडियोथेरेपी (SBRT) शामिल है छवि निर्देशित, पंचमी विभक्ति कैंसर के लिए दिया विकिरण रसायन चिकित्सा के लिए या पारंपरिक विकिरण उपचार के लिए आग रोक लक्ष्य. रोबोट हथियारबंद साइबरनाइफ SBRT प्रणाली, परिष्कृत लक्ष्य स्थानीयकरण का उपयोग, hypofractionated विकिरण कैंसर लक्ष्य स्टरलाइज़ करने में सक्षम खुराक बचाता है. यह लेख स्त्रीरोगों कैंसर के लिए नई चिकित्सकीय SBRT की भूमिका पर विचार करेगी.

Abstract

Stereotactic body radiotherapy (SBRT) distinguishes itself by necessitating more rigid patient immobilization, accounting for respiratory motion, intricate treatment planning, on-board imaging, and reduced number of ablative radiation doses to cancer targets usually refractory to chemotherapy and conventional radiation. Steep SBRT radiation dose drop-off permits narrow ‘pencil beam’ treatment fields to be used for ablative radiation treatment condensed into 1 to 3 treatments.

Treating physicians must appreciate that SBRT comes at a bigger danger of normal tissue injury and chance of geographic tumor miss. Both must be tackled by immobilization of cancer targets and by high-precision treatment delivery. Cancer target immobilization has been achieved through use of indexed customized Styrofoam casts, evacuated bean bags, or body-fix molds with patient-independent abdominal compression.^1-3 Intrafraction motion of cancer targets due to breathing now can be reduced by patient-responsive breath hold techniques,⁴ patient mouthpiece active breathing coordination,⁵ respiration-correlated computed tomography,⁶ or image-guided tracking of fiducials implanted within and around a moving tumor.^7-9 The Cyberknife system (Accuray [Sunnyvale, CA]) utilizes a radiation linear accelerator mounted on a industrial robotic arm that accurately follows patient respiratory motion by a camera-tracked set of light-emitting diodes (LED) impregnated on a vest fitted to a patient.¹⁰ Substantial reductions in radiation therapy margins can be achieved by motion tracking, ultimately rendering a smaller planning target volumes that are irradiated with submillimeter accuracy.^11-13

Cancer targets treated by SBRT are irradiated by converging, tightly collimated beams. Resultant radiation dose to cancer target volume histograms have a more pronounced radiation “shoulder” indicating high percentage target coverage and a small high-dose radiation “tail.” Thus, increased target conformality comes at the expense of decreased dose uniformity in the SBRT cancer target. This may have implications for both subsequent tumor control in the SBRT target and normal tissue tolerance of organs at-risk. Due to the sharp dose falloff in SBRT, the possibility of occult disease escaping ablative radiation dose occurs when cancer targets are not fully recognized and inadequate SBRT dose margins are applied. Clinical target volume (CTV) expansion by 0.5 cm, resulting in a larger planning target volume (PTV), is associated with increased target control without undue normal tissue injury.^7,8 Further reduction in the probability of geographic miss may be achieved by incorporation of 2-[¹⁸F]fluoro-2-deoxy-D-glucose (¹⁸F-FDG) positron emission tomography (PET).⁸ Use of ¹⁸F-FDG PET/CT in SBRT treatment planning is only the beginning of attempts to discover new imaging target molecular signatures for gynecologic cancers.

Protocol

1. Stereotactic साइबरनाइफ रेडियोसर्जरी परामर्श साइबरनाइफ रेडियोसर्जरी उपचार का वर्णन. साइबरनाइफ रेडियोसर्जरी एक रेखीय त्वरक ऑटोमोबाइल बनाने के लिए इस्तेमाल किया मशीनों के लिए इसी तरह की एक औद्योगिक रोबोट भुजा पर घुड़सवार का उपयोग शामिल है. रोबोट भुजा तीन आयामी अंतरिक्ष में एक मरीज के आसपास रेखीय त्वरक के रूप में यह बीम प्रसव के लिए कई उपचार 'बंद हो जाता है' के माध्यम से प्रगति चालें. क्रॉस विमान एक्स रे रोगी को सत्यापित करने के लिए उपचार के दौरान प्राप्त कर रहे हैं एक सही इलाज की स्थिति में है. के बाद से उपचार बीम प्रसव एक दो आयामी विमान के लिए ही सीमित नहीं है, इस प्रणाली को आगे कैंसर लक्ष्य को केंद्रित विकिरण खुराक देने के समय महत्वपूर्ण त्वचा और आंत अंग संरचनाओं के लिए विकिरण खुराक कम से कम करने की क्षमता को बढ़ाता है. साइबरनाइफ रेडियोसर्जरी जोखिम पर चर्चा साइबरनाइफ रेडियोसर्जरी संभव कमाना और, थकान, निराला मतली या diarrh के त्वचा का लाल होना में परिणाम कर सकते हैं.ea, दुर्लभ आंत अंग चोट, मांसपेशियों, तंत्रिका, और हड्डी की चोट, और दूसरे के कैंसर का बहुत छोटा सा जोखिम. 2. Stereotactic साइबरनाइफ Fiducial प्लेसमेंट रेडियोसर्जरी असंदिग्ध प्लेसमेंट का वर्णन लगातार या आवर्तक gynecologic कैंसर के लिए इलाज किया जा रहा है महिलाओं को कम से कम तीन एकल 1.6 एक्स 3 मिमी कैंसर लक्ष्य के भीतर या पास सोना नरम ऊतक fiducials (चावल के एक दाने के आकार के बारे में) के स्थान ऑपरेटिव या सीटी निर्देशित गुजरना. शल्य चिकित्सा के पहले सर्जरी के समय में रखा क्लिप पर्याप्त घनत्व के radiosurgical fiducials के रूप में इस्तेमाल किया जा नहीं कर रहे हैं. सर्जिकल क्लिप radiosurgical घनत्व विसंगति की वजह से लक्षित के साथ हस्तक्षेप नहीं करते. असंदिग्ध radiosurgical लक्ष्य के सापेक्ष स्थिति से संकेत मिलता है Fiducials radiosurgical लक्ष्य के आसपास के ऊतकों की गहराई में अलग रखा जाता है और दो ​​सेंटीमीटर या उससे अधिक के द्वारा अलग किया जाना चाहिए. Fiducials टी के 4 से 6 सेंटीमीटर के भीतर तैनात कर रहे हैंarget. 3. Stereotactic साइबरनाइफ रेडियोसर्जरी उपचार योजना Radiosurgical उपचार योजना पर चर्चा असंदिग्ध नियुक्ति के बाद कम से कम एक सप्ताह (यानी, इसलिए कि चिकित्सा हुई है और असंदिग्ध आंदोलन कम से कम है), मरीजों को सीटी निर्देशित SBRT उपचार अनुकरण से गुजरना. हमारे कार्यक्रम में, दो पिन स्थानीयकृत खाली वैक्यूम बैग श्रोणि स्थिरीकरण किया जाता है. महिला. साइबरनाइफ radiosurgical फ्लैट tabletop पर एक लापरवाह उपचार स्थिति में इलाज कर रहे हैं उपचार मेज पर रोगी की स्थिति का संकेत मिलता है. लक्ष्य और रोगी स्थिरीकरण पर चर्चा रोगी खाली वैक्यूम बैग स्थिरीकरण के लिए विकिरण खुराक वितरण दौरान intrafraction गति को कम से गुजरना सकता है. एक बार स्थिर, महिलाओं का गुजरना गैर विषम सन्निहित अक्षीय सीटी उच्च संकल्प इमेजिंग (1 से 1 पिच, 1.0 मिमी टुकड़ा मोटाई, वोल्टेज केवीपी 120, 450 mas). उन्नत के उपयोग पर चर्चालक्ष्य स्थानीयकरण के लिए इमेजिंग सीटी इमेजिंग बाद, महिलाओं को ही SBRT उपचार स्थिति में अधिमानतः पारंपरिक 18 एफ FDG पीईटी / सीटी इमेजिंग गुजरना. वैकल्पिक रूप से, महिलाओं के परम्परागत विपरीत श्रोणि चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग गुजरना सकता है. Radiosurgical उपचार योजना के लिए सह पंजीकरण की छवि का वर्णन सीटी उच्च संकल्प और 18 एफ FDG पीईटी / सीटी से छवियाँ. Multiplan 3.5.2 उपचार योजना प्रणाली (Accuray) पर उलटा विकिरण उपचार योजना के लिए आयात कर रहे हैं. Radiosurgical उपचार योजना के लिए उपचार की योजना बना, दोनों एक विकिरण oncologist और gynecologic oncologist समोच्च कैंसर लक्ष्य नैदानिक ​​लक्ष्य मात्रा में (CTVs) के लिए टीम के दृष्टिकोण का वर्णन करें. अन्य रोग जोखिम में ऊतक contoured और CTVs में शामिल है. छोटी आंत, मलाशय मूत्राशय, जिगर, गुर्दे, फेफड़े, द्विपक्षीय समीपस्थ femurs, योनि, और त्रिक तंत्रिका जड़ों के रूप में आसपास के सामान्य ऊतकों संरचनाओं द्वारा contouredविकिरण oncologist. विकिरण खुराक पर्चे का वर्णन 3 के एक डॉक्टर के पर्चे की खुराक विकिरण × 800 cGy = 2400 cGy (आमतौर 70% isodose लाइन) का चयन किया गया है. एक 200 cGy जैविक बराबर खुराक गणना में, लगभग 6170 cGy इस पर्चे एक "/ α β ट्यूमर के लिए 10 के अनुपात संभालने के साथ वितरित कर रहे हैं. एक SBRT रेखीय त्वरक से उत्सर्जित विकिरण (5 से 60 मिमी) 12 निश्चित टंगस्टन परिपत्र collimators का उपयोग करके या एक मिश्र धातु टंगस्टन तांबा खंडों षट्भुज आईआरआईएस संधानक का उपयोग करके या तो collimated 14 सामान्य अंगों विकिरण के एक सहिष्णुता है और का उपयोग खुराक मात्रा पंचमी विभक्ति स्टीरियोटैक्टिक रेडियोसर्जरी दौरान सामान्य ऊतक बाधा के हिस्टोग्राम मापदंडों तालिका 1 में सूचीबद्ध हैं. 4. Stereotactic साइबरनाइफ रेडियोसर्जरी उपचार डिलिवरी पार विमान छवि सत्यापन कर साइबरनाइफ SBRT के दौरान, fiducials नरम ऊतक.कुछ मामलों में (या intracranial घावों और रीढ़ की हड्डी घावों के लिए रीढ़ की हड्डी के लिए खोपड़ी के रूप में कठोर शारीरिक स्थलों) पार विमान रेडियो ग्राफिक इमेजिंग द्वारा ट्रैक किए गए हैं और लक्ष्य स्थानीयकृत प्रणाली (टीएलएस) उपतंत्र द्वारा अपेक्षित लक्ष्य स्थान में होने की पुष्टि की. लक्ष्य स्थिति सत्यापित करें. Fiducials तीन और स्वतंत्रता के छह डिग्री (यानी, एक्स, वाई, जेड, पिच, रोल, और रास्ते से हटना) में ट्रैक किए गए हैं. टीएलएस द्वारा उत्पन्न छवियाँ स्वतः पंजीकृत और डिजिटल खंगाला (DRRs) रेडियोग्राफ़ प्रारंभिक उपचार योजना बना सीटी स्कैन से उत्पन्न के साथ तुलना कर रहे हैं. लक्ष्य स्थिति सत्यापित करें यदि स्वत: पंजीकरण के परिणामों से संकेत मिलता है कि fiducials पूर्वनिर्धारित tolerances के परे स्वतंत्रता के छह डिग्री (एक्स, वाई, जेड, पिच, रोल, और रास्ते से हटना) में से किसी एक में स्थानांतरित कर दिया है, इलाज स्वचालित रूप से रुका हुआ है. क्या रोगी repositioning तो होता है. लक्ष्य प्रस्ताव पर विचार करें. लक्ष्य है कि सांस की गति के साथ कदम tr रहे हैंeated synchrony श्वसन ट्रैकिंग उपसिस्टम (synchrony) का उपयोग. के साथ एक कैमरा का उपयोग उपचार के कमरे में रखा होगा, सिस्टम लगातार प्रकाश उत्सर्जक डायोड (एलईडी) मरीज ​​की छाती के चारों ओर एक बनियान चिपका के उपयोग के साथ रोगी के साँस लेने पैटर्न (यानी, बाह्य स्थिति डेटा प्राप्त) पटरियों 10 एक साथ. विश्वस्त स्थान पर (आंतरिक स्थिति डेटा) जानकारी पार विमान एक्स – रे से प्राप्त साथ synchrony प्रणाली के बाहरी डेटा और आंतरिक डेटा के साथ एक संबंध मॉडल बनाता है. इस संबंध मॉडल रोबोट भुजा सांस प्रेरित के किसी भी वितरण और सभी उपचार बीम के दौरान जबकि लक्ष्य के किसी भी प्रस्ताव का पालन करने के लिए अनुमति देता है. उपचार 100-150 रोबोट भुजा के वितरणयोग्य उपचार पदों आवश्यक हो सकता है. उपचार 30 से 90 मिनट पिछले कर सकते हैं. 5. प्रतिनिधि परिणाम Stereotactic शरीर विकिरण चिकित्सा (SBRT) कई व्यक्ति विकिरण बीम को शामिल कर सकते हैं ( नीला) वैक्टर एकल या एकाधिक बारीकी से जुड़े नैदानिक ​​विकिरण लक्ष्य पर converging, के रूप में चित्र 1 ए में दिखाया गया. एक प्रतिनिधि अच्छा radiosurgical नियोजन परिणाम उच्च विकिरण खुराक कैंसर लक्ष्य मात्रा कवरेज और कैंसर लक्ष्य conformality के साथ एक deliverable SBRT उपचार देता है 1 बी डी शो 131 मुस्कराते हुए आंकड़े के लिए 42 मिनट से अधिक chemorefractory डिम्बग्रंथि के कैंसर लक्ष्य का एक श्रोणि पतन पर इलाज के लिए इस्तेमाल किया गया. 80% isodose लाइन के लिए निर्धारित SBRT तीन दैनिक 800 cGy भिन्न में कुल 2400 cGy की खुराक के लिए 1.94 की एक conformality सूचकांक के साथ 100% नैदानिक ​​लक्ष्य मात्रा कवरेज प्रदान की गई. नैदानिक ​​लक्ष्य (लाल) और मलाशय (भूरे रंग का), (पीला) मूत्राशय की महत्वपूर्ण संरचनाओं के लिए खुराक मात्रा histograms, छोटी आंत (हल्का नीला) त्रिक (टैन) नसों और कूल्हों (नारंगी) चित्रा 2 में चित्रित कर रहे हैं. आकृति 1.tp: / www.jove.com/files/ftp_upload/3793/3793fig1large.jpg "लक्ष्य ="> _blank "बड़ा आंकड़ा देखने के लिए यहाँ क्लिक करें. चित्रा 2 नैदानिक ​​लक्ष्य (लाल) और मलाशय (भूरे रंग का), (पीला) मूत्राशय की महत्वपूर्ण संरचनाओं के लिए खुराक मात्रा histograms, छोटी आंत (हल्का नीला) त्रिक (टैन) नसों और कूल्हों (नारंगी).

Discussion

को प्रोत्साहित जल्दी SBRT परिणामों रेडियोसर्जरी का लगातार या आवर्ती स्त्रीरोगों कैंसर के उपचार के लिए चिकित्सीय जांच ^{7., 8 ईंधन, 15} डेटा radiobiological प्रभाव और सेल SBRT से जिसके परिणामस्वरूप मौत के मोड सवाल. छोटे नैदानिक ​​अध्ययन से पता चला है कि पंचमी विभक्ति विकिरण SBRT द्वारा प्रदान की खुराक लक्षित रोग नियंत्रण के 90% से अधिक की दर का उत्पादन. पारंपरिक विकिरण के साथ विपरीत, यह radiosensitizing और / साइटोटोक्सिक cytostatic के chemotherapies साथ SBRT गठबंधन चुनौती रहा है. बेहतर वृद्धि की योजना बना उपचार मात्रा विस्तार के माध्यम से और ¹⁸ एफ FDG पीईटी / सीटी छवियों के शामिल किए जाने के माध्यम से लक्ष्यीकरण कैंसर नैदानिक ​​परिणामों में सुधार हुआ है. हालांकि यह उच्च परिशुद्धता के साथ खुराक बढ़ने से विकिरण देने के अन्य तरीकों पर विचार जरूरी है, यह दुविधा में पड़ा हुआ है कि क्या SBRT के रूप में कम और खुराक की दर उच्च ब्रैकीथेरेपी बराबर उपचारात्मक प्रभाव प्रदान कर सकते हैं. दरअसल, ब्रैकीथेरेपी अधिक सामान्यतः और Vali है हैgynecologic कैंसर लक्ष्य में विकिरण खुराक वृद्धि को प्राप्त करने के लिए तकनीक को. जैसे, दोनों उत्साह और विवेक gynecologic कैंसर के उपचार के लिए उपलब्ध SBRT डेटा पढ़ने में उपयुक्त हैं.

Materials

Name of the device	Company	Catalogue number	Comments
Cyberknife system	Accuray (Sunnyvale, CA)