אבלציה צנתר בשילוב עם סגירת תוספת פרוזדורי שמאל לפרפור פרוזדורים

Summary

אבלציה צנתר היא בשילוב עם מיקומו של השומר משמאל התקני סגירת סרח פרוזדורים למניעת שבץ מוחי איסכמי בחולה עם פרפור פרוזדורים שאינם מסתמית.

Abstract

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide ^1-3. The rapid, irregular, and disordered electrical activity in the atria gives rise to palpitations, fatigue, dyspnea, chest pain and dizziness with or without syncope ^{4, 5}. Patients with AF have a five-fold higher risk of stroke ⁶.

Oral anticoagulation (OAC) with warfarin is commonly used for stroke prevention in patients with AF and has been shown to reduce the risk of stroke by 64% ⁷. Warfarin therapy has several major disadvantages, however, including bleeding, non-tolerance, interactions with other medications and foods, non-compliance and a narrow therapeutic range ^8-11. These issues, together with poor appreciation of the risk-benefit ratio, unawareness of guidelines, or absence of an OAC monitoring outpatient clinic may explain why only 30-60% of patients with AF are prescribed this drug ⁸.

The problems associated with warfarin, combined with the limited efficacy and/or serious side effects associated with other medications used for AF ^12,13, highlight the need for effective non-pharmacological approaches to treatment. One such approach is catheter ablation (CA), a procedure in which a radiofrequency electrical current is applied to regions of the heart to create small ablation lesions that electrically isolate potential AF triggers ⁴. CA is a well-established treatment for AF symptoms ^{14, 15}, that may also decrease the risk of stroke. Recent data showed a significant decrease in the relative risk of stroke and transient ischemic attack events among patients who underwent ablation compared with those undergoing antiarrhythmic drug therapy ¹⁶.

Since the left atrial appendage (LAA) is the source of thrombi in more than 90% of patients with non-valvular atrial fibrillation ¹⁷, another approach to stroke prevention is to physically block clots from exiting the LAA. One method for occluding the LAA is via percutaneous placement of the WATCHMAN LAA closure device. The WATCHMAN device resembles a small parachute. It consists of a nitinol frame covered by fabric polyethyl terephthalate that prevents emboli, but not blood, from exiting during the healing process. Fixation anchors around the perimeter secure the device in the LAA (Figure 1). To date, the WATCHMAN is the only implanted percutaneous device for which a randomized clinical trial has been reported. In this study, implantation of the WATCHMAN was found to be at least as effective as warfarin in preventing stroke (all-causes) and death (all-causes) ¹⁸. This device received the Conformité Européenne (CE) mark for use in the European Union for warfarin eligible patients and in those who have a contraindication to anticoagulation therapy ¹⁹.

Given the proven effectiveness of CA to alleviate AF symptoms and the promising data with regard to reduction of thromboembolic events with both CA and WATCHMAN implantation, combining the two procedures is hoped to further reduce the incidence of stroke in high-risk patients while simultaneously relieving symptoms. The combined procedure may eventually enable patients to undergo implantation of the WATCHMAN device without subsequent warfarin treatment, since the CA procedure itself reduces thromboembolic events. This would present an avenue of treatment previously unavailable to patients ineligible for warfarin treatment because of recurrent bleeding ²⁰ or other warfarin-associated problems.

The combined procedure is performed under general anesthesia with biplane fluoroscopy and TEE guidance. Catheter ablation is followed by implantation of the WATCHMAN LAA closure device. Data from a non-randomized trial with 10 patients demonstrates that this procedure can be safely performed in patients with a CHADS₂ score of greater than 1 ²¹. Further studies to examine the effectiveness of the combined procedure in reducing symptoms from AF and associated stroke are therefore warranted.

Protocol

1. הכנה מראש הליך לפני ביצוע ההליך, לדון בסיכונים והיתרונות של ההליך עם המטופל, ולקבל טופס הסכמה שנחתם. התאם מינון ויטמין K אנטגוניסט של המטופל כדי להשיג יחס מנורמל בינלאומי של 2.0-3.0. המשך טיפול תרופתי antiarrhythmic עד הזמן של ההליך. כך או היום לפני או היום של ההליך, לבצע אקו דרך ושט (TEE) כדי לתעד את היעדר thrombi בתוך LAA, להעריך את התכונות והסוג של LAA, וכדי לקבוע את גודל מכשיר השומר המתאים להשתלה (ראה 2012 מאמר יופיטר ידי מוביוס-ינקלר ועמיתים למידע נוסף) 22. בצע אבלציה קטטר המשולבת והליך שומר LAA סגירת התקנים במיקום electrophysiology מעבדה עם ציוד האבחון והדמיה המתאים להליך. עם המטופל במצב שכיבה, administer הרדמה על פי פרוטוקולים מוסדיים. 2. אבלציה צנתר ודא כי מערכת הקלטת אלקטרו (הארד בע"מ, לואל, MA) משתמשת בהגדרות סינון של 100-500 kHz והגברת אות של 5000. לאחר שהמטופל מורדם הוא באופן מלא, לנהל 20 מ"ל של 1% לידוקאין כהרדמה מקומית באזור המפשעה. מייד, נקי והכנת האזור מפשעתי לcannulation. אתר את וריד הירך, והכנס ורידי 8 צרפתי נדן (8F). להציג קטטר לתוך הסינוס quadripolar כלילית למטרות צעידה. לאחר מכן, הכנס ארוך guidewire, ולהסיר את הנדן. להציג את נדן גישה סטנדרטי transseptal ורידים. הסר ארוך guidewire, והכנס RF Brockenbrough מחט Transseptal (ייליס הרפואית חברה בע"מ, מונטריאול, קוויבק, קנדה) עם נדן ניתן להיגוי 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter (ערוץ, בארד, לואל, MA ) ולבצע punctu transseptalמחדש. אחרי שחציתי את מחיצת interatrial, למקם קטטר צמה במרכז אטריום השמאל ולבצע צנתור סיבובי 3D. צנתר אבלציה הווריד ריאתי (PVAC: מדטרוניק / גבולות אבלציה, Inc, קרלסבד, קליפורניה) הוא 9F-תיל מעל, מיפוי מעגלי, decapolar וקטטר אבלציה עם מערך 25-המ"מ בקוטר בקצה הדיסטלי. PVAC יש 10 אלקטרודות על מסגרת Nitinol המאפשרת מיפוי, אבלציה ואימות של בידוד וריד ריאתי. הכנס guidewire 0.032 אינץ' לPVAC. בשלב הבא, להכניס את כל המערכת לנדן הוורידים. המידע שנאסף על ידי PVAC מוצג על צג כדי ליצור תמונת 3D של לבו של החולה במוצג המיקום של קטטר. לספק בולוס של הפרין 10.000IE למנוע קרישה כתוצאה מההליך. מקם את החוט באחד מהסניפים של העורק ריאתי, ולאחר מכן להתקדם לPVAC antrum הווריד ריאתי. השתמש fluoroscopiג הדרכה, electrograms, ושיקום 3D אות הדמיה החשמלית (ESI) כדי להעריך את המיקום של PVAC ולהתאים אותו כדי לקבל את הקשר הטוב ביותר עם כל האלקטרודות. ברגע שעמדת קטטר מספקת מושגת, יחל תדר רדיו (RF)-אבלציה על ידי בחירת זוגות אלקטרודה המתאימים עבור משלוח של אנרגית RF. הגדר את הגנרטור כדי להתאים את הכח כדי להשיג טמפרטורת היעד של 60 מעלות צלזיוס במשך כל אלקטרודה בזוגות שנבחרו. ברוב המקרים, כל זוגות אלקטרודות תופעלו במהלך היישומים הראשונים כדי ליצור חפיפת טבעות נגע. קטוע עבור 60 שניות. בדקו את המסך בתנאים במהלך אבלציה. אם הטמפרטורה לא תעלה מעל 50 מעלות צלזיוס בתוך 15 שניות, הפסק את היישום, להתאים את המיקום של אלקטרודות ולהתחיל מחדש. להזיז ולסובב PVAC-קטטר ליצירת נגעי ורידי ריאה היקפיים. חזור על התהליך עבור כל ורידי הריאה. לאחר CRאכילת נגעים היקפיים לכל ורידי הריאה, לשחזר קצב סינוס ידי היפוך זרם ישיר (DCCV). אשר בידוד על ידי בדיקת העדר פוטנציאלים מקומיים (כניסה ויציאת בלוק) עם מיפוי PVAC בתוך כל וריד בשילוב עם תמרונים מלהתהלך בסינוסים כלילית. לפוטנציאלים שיורית על זוגות אלקטרודה בודדות, אבלציה היעד היחיד ובזוגות סמוכים כדי להקל להגיע טמפרטורת היעד. 3. השתלה של התקני השומר לאחר הליך אבלציה קטטר הוא מלא, מכשיר השומר הוא מושתל. לקדם 0.035 "guidewire נוקשה (למשל Amplatz סופר 260 סנטימטר נוקש) ולעמדה PVAC guidewire בוריד הריאה השמאלי העליון. הסר PVAC תוך שמירה על מעמדו של guidewire. אם אבלציה לא בוצעה לפני ההשתלה, לנהל הפרין במשקל 100 יחב"ל / ק"ג כדי להשיג זמן o קרישה פעילהf 200-300 שניות. בדקו את רמת זמן הקרישה הפעילה כדי לוודא שהוא עדיין 200-250 שניות. המשך לעקוב אחר כל 30 דקות זה כנדרש. הסר את מערכת שומר הגישה ומרחיב מהאריזה בתנאים סטריליים. בזהירות לבדוק אותו לניזק. מלא מזרק 60CC עם מלח ולשטוף את יציאת הצד של נדן הגישה השומרת. השתמש במלח שנותר כדי לשטוף מרחיב. הכנס את המרחיב לנדן הגישה השומרת. לקדם את נדן שומר הגישה ומרחיב על guidewire אל מבואת השמאל. כנדן גישת השומר מתקרב למרכז של אטריום השמאל, להחזיק את המרחיב וקידום נדן גישת השומר לעמדה הראשונית של אטריום שמאל בלבד. הסר את המרחיב וguidewire. לפני שהדק את שסתום hemostasis, מאפשר חזרה לדמם כדי למזער את הפוטנציאל להחדרת אוויר. לשטוף נדן גישת שומר עם מלח. הדק את השסתום בנדן הגישה. כדי להונותמשרד ממדי LAA, השתמשו TEE למדוד את ממדי LAA המרביים ב 4 צפיות ב 0 °, 45 °, 90 ° ו135 °. לשטוף את הקטטר הצמה עם מלח ולקדם אותה אל מעבר לגדר ודרך מעטה הגישה השומרת. לאחר מכן, הוצא guidewire ולהתחבר מזרק עם צבע ניגוד לצמה. במהלך הצגת TEE, להפוך את נדן גישת השומר נגד כיוון שעון כדי ליישר את הנדן יותר קדמי ולקדם את הצמה במיקום הרצוי בחלקו האחורי של LAA. ברגע שצנתר הצמה הגיע LAA, להשיג בצנתור ימני קדמי אלכסוני (RAO) של 20-30 מעלות, 20-30 caudal °. ואז לבצע TEE עם מינימום של לטאטא ° 0-135. זה חשוב ביותר כאשר הנדן הוא מתקדם ליד הקיר או שיא LAA ותוך קידום יותר distally בכל אנטומיה. זהירות לקדם את הנדן על גישת קטטר הצמה באונה המעולה ביותר: בצנתור זה LAA-אונת situatאד סביב 2 עשרה בימין קדמי אלכסוני (RAO) של 20-30 °, זנב 20-30 מעלות, בTEE זה LAA-אונה הימנית ביותר ב 135 מעלות. תחת הדרכת fluoroscopic, לקדם את נדן גישת השומר לעומק הרצוי בLAA מבוסס על להקת הסמן המקבילה לגודל המתאים. ברגע שהצמה היא דיסטלי ככל האפשר, מזריק צבע הניגוד. בחר את גודל מכשיר השומר המתאים המבוסס על ממדים מרביים LAA ostium ו22 לשינוי גודל. בתנאים סטריליים, הסר את ההתקן מאריזת השומר לבדוק אותו לניזק. כדי לאשר את המכשיר מחובר לחוט הליבה, לפתוח את שסתום דמום וחוזר בי את המכשיר כ 1 סנטימטר. יישר את הקצה הדיסטלי של המכשיר עם להקת הסמן. מכשיר השומר לא צריך לבלוט. צרף מזרק 60 סמ"ק גדול המכיל תמיסת מלח. לשטוף את המערכת כמה פעמים כדי להסיר כל אוויר. ואז, להטביע את קצה הצנתר במשלוחמלוח והקיש עליו כדי להסיר את הבועות. לבדוק שוב את עמדתו של נדן הגישה על ידי צנתור. שחרר את שסתום נדן הגישה ולהסיר את הקטטר הצמה מהנדן לאט. אפשר הנדן לגב לדמם. כדי להימנע מהחדרת אוויר, להזריק סליין דרך נמל הסומק כך שהוא מטפטף מקטטר המשלוח, אם כן, להציג את מערכת המכשיר השומר. תחת הדרכת fluoroscopic, לקדם לאט קטטר המסירה לתוך נדן הגישה עד שלהקת הסמן המרוחקת ביותר על קווי נדן הגישה עם להקת המרקר על המסירה קטטר ולייצב את הקטטר המסירה. לחזור בי נדן הגישה והצמיד אותו אל קטטר המסירה. שימוש fluoroscopy, לאשרר עמדת קצה צנתר המסירה. אל תקדם את נדן הגישה פעם אספקת המערכת כבר התפרצה לתוכו. אם נדרש מיצוב מחדש, להסיר את מערכת האספקה, הכנס שוב את הקטטר הצמה ולקדם את נדן הגישה ליחסי הציבוראופר עמדה. ברגע שמערכת האספקה ​​ממוקמת, לשחרר את השסתום בקטטר המשלוח השומר. שים לב לסוף הדיסטלי של מכשיר כדי לוודא ששום התקדמות קדימה או יחסי למיקום מחדש ostium מתרחשת. לאחר מכן, כדי לפרוס את המכשיר, החזק את כפתור הפריסה נייחת ולחזור בי הרכבת גישת נדן / משלוח קטטר בתנועה איטית יציבה על פני תקופה של 3-5 שניות באיטיות. למשוך את הרכבת גישת נדן / משלוח קטטר כמה סנטימטרים מהמכשיר כדי ליישר אותו עם LAA, עוזבים את חוט הליבה מצורפת. ברגע שהמכשיר נפרס, להזריק לעומת זאת שוב. לאחר מכן, באמצעות fluoroscopy וTEE, לאשר את המיקום, עוגן, גודל והחותם (PASS) קריטריונים לשחרור מכשיר מולאו באופן הבא: מיקום: ודא שהמכשיר ממוקם כראוי על ידי הבטחה כי המטוס של קוטר מרבי של המכשיר מתפרס ostium LAA והוא באו סתם דיסטלי לכל פיית LAA. <> עוגן li: לאשר את המכשיר מעוגן במקום, על ידי נסיגת הרכבת גישת נדן / משלוח קטטר 1-2 סנטימטר מהפנים של המכשיר, ובעדינות חוזר בם ומשחרר את ידית הפריסה. LAA והמכשיר אמור לנוע בהרמוניה. גודל: ודא שהמכשיר הוא בגודל מתאים על ידי המדידה של מטוס הקוטר המרבי של המכשיר באמצעות TEE ב 4 תצוגות הסטנדרטיות 0 °, 45 °, 90 °, ו135 °, להבטיח את תותב ההברגה גלוי. המכשיר צריך להיות 80-92% מגודלו המקורי. חותם: שימוש בצבע דופלר, להבטיח שכל של אונות דיסטלי למכשיר הם אטומים. זרימת צבע לא צריכה להיות מזוהית בקרבת המכשיר. אם יש פער סילון או סביב המכשיר שגדול מ 5 מ"מ, המכשיר צריך להיות מיקומו או יילכד באופן מלא והוחלף. אם כל הקריטריונים לשחרור הם נפגשו, להעביר את צנתר גישת נדן / משלוח עד פניו של המכשיר ולסובבידית הפריסה 3-5 פונה נגד כיוון שעון כדי לשחרר. לאחר שחרורו, לבצע צנתור עם צבע ניגוד לתעד שההתקן עדיין נמצא במקום. לאחר מכן, באמצעות TEE, בדוק מחדש את הגודל ואת החותם. הסר את מכלול הנדן מהפרוזדור השמאלי. אם ההתקן או דיסטלי הפרוקסימלי בLAA או קריטריוני המכשיר לא פגשו יותר מדי, ייתכן שיהיה צורך באופן חלקי או במלואו כדי לכבוש מחדש את המכשיר (לפרטים עיין במאמר 2012 על ידי יופיטר מביוס-ינקלר ועמיתים) 22. 4. לאחר ההליך לאחר המיקום נכון של המכשיר אושר, הוצא את הנדן. וריד הירך אז צריך להיות דחוס לכמה שעות והחולה צריך להיות במעקב צמוד במשך לפחות 6 שעות בלחץ דם וניטור קצב לב. בדקו לשטף דם ו / או דימום במרווחי זמן קבועים על פי הנחיות מוסדיות. המטופל צריך להינתן בטיפול מונעים באנטיביוטיקה להנחיות דואר לב האמריקאי של עורכי הדין. הערה: הפרין הליך ההודעה אינו מומלץ. לאחר שהמטופל ער, לבצע בדיקת נוירולוגית. המטופל צריך להישאר על קומדין ואספירין מ"ג 81 למינימום של 45 ימים לאחר הליך השתל (יחס מנורמל הפנימי = 2.0-3.0). החולה צריך להתאשפז לילה ושוחרר למחרת. אקו transthoracic (TTE) או צילום חזה ניתן לבצע כדי לאשר ההעדר יפליט קרום לב. ב 45 ימים, להעריך את מיקום מכשיר השומר באמצעות TEE. הפסקת קומדין היא לפי שיקול רופא, אם LAA סגור לחלוטין ופקיק על המכשיר היה לשלול. אם זרימה תצוין סביב המכשיר הגדול מ 5 מ"מ, יש לשקול כדי לשמור על החולה בקומדין עד שירד ל פחות מ 5 מ"מ. החולים הנגמרים לקומדין צריכים להתחיל קלופידוגרל מ"ג 75 היומיים באמצעות 6 חודשים לאחר השתל ולהמשיך לקחתspirin יומי ללא הגבלה זמן. לקבוע הטיפול מונע אנדוקרדיטיס המתאים במשך 6 חודשים לאחר השתלה. המשך הטיפול מונע אנדוקרדיטיס מעבר 6 חודשים הוא על פי שיקול רופא.

Representative Results

In a preliminary study of WATCHMAN implantation in 10 patients that had a high risk of stroke and bleeding, 9 of the patients received the device after a catheter ablation. The data from this study is published in the Netherlands Heart Journal, and is presented here with permission 21. All patients included in the study were fully informed about the procedure and signed a consent form. The study was approved by the hospital’s ethics committee and all procedures were performed in accordance with the hospital’s ethics standards and the Helsinki Declaration of 1975 (revised in 2008). The characteristics of these patients are summarized in Table 1. All patients had documented AF with a high stroke risk (CHADS2 >1) and all but one of the patients had history of stroke. LAA closure was indicated as an alternative to OAC for the following reasons: stroke during OAC therapy (3/10), severe bleeding during OAC therapy (2/10) and patient preference (5/10). Prior to the procedure all patients were taking a vitamin K antagonist. The median CHADS2 score for this group was 3, with a median CHA2DS2-VASc score of 3.5 and a median HAS-BLED score of 1.5. Prior to the procedure, all patients underwent TEE to exclude LAA thrombus and to rule out structural cardiac abnormalities. Among patients, the average maximum LAA diameter was 20.2±2.2 mm with an average depth of 27.9±5.4 mm. 40% of the patients had a multi-lobular atrial appendage. Table 2 outlines procedural characteristics. The WATCHMAN LAA closure device was successfully placed in all 10 patients. Based on patient anatomy determined during preliminary TEE, three different device sizes were used. The median total procedure time was 104 min (range 75-167 min), including a median 56 min (range 38-137 min) for LAA occlusion. During the procedure, an asymptomatic catheter thrombus occurred in one patient. The thrombus was aspirated and the patient received an extra bolus of heparin. Prolonged femoral vein bleeding in this patient necessitated a blood transfusion and extended hospitalization. All other patients were discharged from the hospital on the day following the procedure (Table 2). OAC was continued at least until TEE was performed at 45 days, at which point the device position and closure rate was assessed. The findings at the 45-day patient follow-up are summarized Table 3. Successful device implantation was defined as long-term sealing of the LAA as measured by TEE 45 days after the procedure without major adverse events. Residual flow (< 5 mm) around the device was allowed after the procedure (according to the PROTECT-AF study). Importantly, no thromboembolic cerebral events occurred. Minimal residual flow was observed in 3 patients. TEE revealed asymptomatic embolization of the device in one patient, and the device was percutaneously retrieved via the femoral vein. Thrombus was not seen on the device in any cases. One patient required a redo-ablation procedure 3 months after the initial procedure, in which pulmonary vein isolation was successful. The implanted LAA device was not affected by and did not interfere with the procedure. Three of the 10 patients were able to discontinue warfarin treatment at 45 days. In the PROTECT-AF18 and Continues Access Registry29 device embolization occurred in 3 patients out of the 1,002 patients implanted. Figure 2 shows a TEE screen capture of the LAA in one example patient in which no residual flow is observed 45 days post-procedure. In contrast, flow around the device, as evidenced by color Doppler, is seen for another patient (Figure 3). Baseline Characteristics Number, n 10 Age (years) 61.6 +/9.6 Sex (male) 5 (50) Median CHADS2 3 (2-4) 2 4 (40) 3 4 (40) 4 2 (20) CHA2DS2-VASc 3.5 (2-6) HAS-BLED 1.5 (1-4) Vitamin K antagonist, n(%) 10 (100) Indication, n(%) Bleeding with OAC 2 (20) Stroke using OAC 3 (30) Patient Preference 5 (50) LAA, mm LAA width 20.2+/2.2 LAA length 27.9+/-5.4 Multilobular 4 (40) Table 1. Baseline characteristics of patients enrolled in the study. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, OAC=oral anticoagulation, LAA=left atrial appendage. Procedural characteristics PVAC, n(%) 9 (90) Size device (mm) 24 (21-27) 21 1 (10) 24 8 (80) 27 1 (10) LAA Occlusion Time (min) 56 (38-137) Total procedural time (min) 104 (75-167) Devices, n 2 (1-3) Complications, n(%) Catheter thrombus 1 (10)* Inguinal bleeding 1 (10)* Pericardial effusion 0 (0)* TEE Successful implantation 10 (100) Residual Flow 1 (10) Hospitalization, days 2 (2-7) Table 2. Procedural characteristics. Data reprinted with permission from the Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, PVAC=pulmonary vein ablation catheter, TEE=Transesophageal echocardiography. *Both in the same patient. Follow-up characteristics at 45 days Number, n (%) 10 TEE, n (%)   Residual flow 3 (33) Device embolization 1 (10) Thrombus on device 0 (0) Vitamin K antagonist, n(%) 6 (67) Complications during follow-up, n(%) Death 0 (0) Stroke or TIA 0 (0) Bleeding 1 (10) Table 3. 45-day follow-up. Data reprinted with permission from Netherlands Heart Journal 21. All data are presented as mean +/- standard deviation, as number with percentage (n(%)) or median with lower and upper range, N=number, mm=millimeters, TEE=Transesophageal echocardiography, TIA=transient ischemic attack. Figure 1. The WATCHMAN Device. The WATCHMAN device is a nitinol cage covered with a Polyethyl terephthalate membrane. Fixation barbs around the perimeter secure the device in the LAA. Figure 2. A complete LAA isolation or occlusion. TEE with color Doppler demonstrating proper positioning and occlusion at 45 days post-procedure from different TEE-angulations in a single patient. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, there is no flow in the appendage and that the device is appropriately placed in all views. Figure 3. An incomplete LAA occlusion. TEE with color Doppler 45 days post-procedure demonstrating flow (leak) around the device. As the TEE probe looks at the device between 0-180 °, a small gap (<5 mm) with color flow is seen around the device. These findings still can be qualified as successful sealing. Therefore OAC can be stopped. All images are from the same patient.

Discussion

הטקסט לעיל מתאר הליך אבלציה קטטר המשולבות וחסימת תוספת פרוזדורי שמאל כטיפול לפרפור פרוזדורים ומניעה של אירועים תרומבואמבוליים כרוכים בכך. נתונים ראשוניים מצביעים על כך שהליך זה יכול להתבצע בבטחה בחולים בסיכון גבוה לאירוע מוחי. אין קשיים טכניים שנתקלו בביצוע ההליך המשולב. אמנם לא חל שיפור או להליך ניתן לצפות מאז הם לא משפיעים אחד על השני, ההליך המשולב עשוי להציע כמה יתרונות על פני ביצוע הפעולות בנפרד. ההליך מאפשר שילוב טיפול בו זמני של סימפטומים והפחתת הסיכון לשבץ AF, שיפור איכות חיים של אלה המושפעים מפרפור הפרוזדורים. היא עשויה גם להציג חולים עקשנים-סמי אפשרות לטיפול על ידי ומאפשר להם לעבור השתלה של מכשיר השומר ללא טיפול קומדין שלאחר מכן. יתר על כן, את הצורך, והסיכון כרוך ב, חוזרים ונשנים נותרו פרוזדוריםהתערבות ולנקב transseptal מצטמצמת צריכה להיות סגירת LAA רצויה במהלך תקופת המעקב.

בעוד CA היא טיפול שהוקם לתסמינים של פרפור פרוזדורים, הנתונים האחרונים מצביעים על כך שהוא גם יעיל בהפחתת שבץ. בניתוח רטרוספקטיבי של זוגות מטופלים AF מתאימים, ריינולדס ועמיתים ראו ירידה משמעותית בסיכון היחסי לאירועי שבץ והתקף איסכמי חולפים בקרב חולים שעברו כריתה בהשוואה לאלו שעברו טיפול התרופתי antiarrhythmic ^16. נתונים גם מצביעים על קטיעה של LAA או החסימה באמצעות קשירה או התקן כירורגית השמה ביעילות מפחיתה אירועי תסחיפים. השיטות אלה מופיעות מבטיחות: במחקר של חולים שעברו החלפה מסתם מיטרלי אלה שעברו ניתוח קשירה היו משייכות משמעותיות פחות (3 לעומת 17%) ^{19, 23.} קשירה פחות פולשנית, thoracoscopic באמצעות הליך מלכודת לולאה שבוצעה בהצלחה ב14 מתוך 15חולים עם השבץ מתרחש ב2 חולים (4%) במהלך 42 החודשים הבאים ^19,24.

כמה חסימת התקני LAA קטטר percutaneous פותחו כולל Amplatzer לב הכנס (AGA הרפואי), תיקון Transcatheter (אבזרים ומכשור רפואיים מותאמים אישית), מערכת חסימת Transcatheter LAA מלעורית (PLAATO), ומכשיר שומר LAA החסימה. כיום, מחקרים קליניים לגבי בטיחות ויעילות מתפרסמים רק לPLAATO (שאינו זמין יותר) והשומר. PLAATO הוכיח בטיחות ויעילות ומציעה הוכחה של קונספט לסגירת LAA באמצעות מכשיר סינון מבוסס Nitinol. המכשיר היה כלוב עצמי הרחבה-Nitinol המכוסה בדם polytetrafluoroethylene שמנע מלהיכנס ^ל25 LAA. מחקר שאינו אקראי של 64 חולים עם CHADS ₂ מתוך> 2 הראה חסימה מלאה בלמעלה מ 98% מחולים. לאחר 5 שנים, השבץ / חולף ATTAC איסכמישיעור k הופחת ל -3.8% לעומת 6.6% לצפויים באוכלוסייה ^26.

הנתונים המתקבלים מהמחקר להגן AF ^18, שהשווה את היעילות של מכשיר השומר לטיפול בקומדין נוסף תומכים בגישה מבוססת מכשיר של LAA חסימה. מחקר אקראי זה הראה כי שומר השתלה נמצא שאינם נחות במונחים של כל סיבות שבץ ותמותה מכל סיבות בחולים זכאים OAC, מעלה את האפשרות שההליך יכול סופו של דבר לשמש כחלופה לטיפול בקומדין בחולים כרוני מי הם ¹⁸ סמי שבירה. במחקר שפורסם בולנד לב הז'ורנל בשנת 2012 ^21, שהושתלנו בהצלחה במכשיר 10 חולים, 9 מתוכם עברו CA במקביל. שימו לב כי למרות זרימה השיורית הייתה לראות 3 מקרים ב 45 ימי מעקב, Viles-גונזלס ועמיתיו הראו כי זרימה השיורית זה סביב המכשיר אינה משויכתסיכון מוגבר לאירועים תרומבואמבוליים ^27.

בעוד שהנתונים הזמינים לתמוך הן בקליפורניה וLAA חסימת שימוש במכשיר השומר כטיפולים יעילים לפרפור פרוזדורים, שני ההליכים קשורים עם סיבוכים. סקר עולמי של CA בשנת 2010 הראה שסיבוכים מתרחשים ב4.5% מחולים ^14. הסיבוכים המשמעותיים ביותר כוללים: מוות, אירועים תרומבואמבוליים מוחיים, ניקוב וריד ריאתי extrapericardial, tamponade, היצרות, ורפרוף טיפוסי של הופעה החדשה (iatrogenic) ^{14, 15, 28.} סיבוכים פרוצדורליים שעלולות לנבוע מהליך הנפקת מכשיר כוללים שומר השתפכות רצינית קרום לב, אמבוליזציה מכשיר, הליך הקשור ^ל18 שבץ. בשני המקרים, את השכיחות של סיבוכים כבר נמצא תלוי בניסיון המפעיל ^{15, 29.}

להליך המשולב, נתונים לגבי בטיחות מוגבלים עד 2012 המחקר שלנו, שבי complications הוגבלו לתסחיף מכשיר אחד. מחצית מהחולים לא תעדה הישנות של AF במעקב 3-חודש. המחצית האחרת של החולים נדרשת היפוך זרם ישיר אחד לפחות. מטופל אחד עבר אבלציה החוזרת וזה היה מוצלח ^21. למרות שמחקר זה היה של אוכלוסייה קטנה ואינו מספק השוואה ישירה עם שיטות טיפול אחרות, לימודים של בטיחות בכל אחד מההליכים העצמאיים ^{29, 30} מצביעים על כך שהיתרונות הפוטנציאליים של טיפול קיזוז הגידול בסיכון בטיחותי. בעיות בטיחות נוספות שיש לשקול הם כבר פעמים פרוצדורליים, דרישות להרדמה כללית, ועלייה בסיכון לדימום במערכת עיכול, בדרכים עם TEE ניטור, שחייב ללוות את המיקום שומר.

בעוד ההליך המתואר להלן מתאר הליך משולב של הנפקה והשומר PV CA, חשוב לציין שמיקום השומר אינו מונע strategy של בידוד חשמלי של LAA. מחקר שנערך לאחרונה על ידי די Biase ועמיתיו הוכיח כי בקבוצת חולים עם פרפור פרוזדורים נבחר חוזר, 27% ​​הראו מוקדים הנובעים מLAA לאחר אבלציה ראשונית, שטופלה בצורה אופטימלית דרך בידוד LAA ההיקפי מלא ^31. קבוצת חולים זו עשויה במיוחד ליהנות מסגירת LAA בגלל בידוד חשמלי של LAA עלול להוביל לקיפאון LAA אפילו במהלך קצב סינוס, מה שהופך את זה יותר thrombogenic. אצל מטופלים שאבלציה AF וסגירת LAA נחשבת, אפשר לבצע 1 מחקר אלקטרו עם אתגרים תרופתיים כדי לזהות ולקטוע LAA האפשרי מפעיל לפני ההשתלה של המכשיר שומר ^31.

בהתחשב במחקר הנוכחי הוא לא אקראי, והוא מוגבל ל 45-יום מעקב עם 10 חולים בסיכון גבוה, שאלות רבות נותרו להתייחס: האם הליך CA / שומר המשולב ההשתלה יעיל יותר ביחסי ציבור שבץevention והקלה של תסמיני AF מאשר כל שיטה לבד? איך את היתרונות של ההליך אין להשוות אם הצו מההליכים הוא הפוך, עם LAA חסימה הראשונה? איך הבטיחות של ההליך בהשוואה לאו השתלת מכשיר או CA לבד? האם זה יעיל בחולים בסיכון נמוך יותר? האם הצורך בכריתה בעתיד המושפע מההליך המשולב? האם ההליך יבוצע בהצלחה שווה בחולים שלא נטלו קומדין? מחקרים עתידיים יכללו לימוד שליטה אקראי לבחון האם שילוב של טכניקות אלו משפרים את תוצאת מטופל ואיכות חיים בחולים אלו.

שים לב כי בעת ביצוע הליך זה חשוב כדי להעריך בזהירות את האנטומיה LAA עת בחירת גודל המכשיר וכדי לבדוק ביסודיות את המיקום של המכשיר לפני ששחרר אותו. זה גם מאוד חשוב לוודא שהעומק של אזור הנחיתה למכשיר שווה או גדול מהרוחב המרבי של הדואר LAA ostium. פעולות אלה הן קריטיות לבטיחות ויעילות מטופל של ההליך.