Измерение Frailty у ВИЧ-инфицированных людей. Идентификация ослабленных больных это первый шаг к мелиорации и Восстановление Frailty

Summary

Frailty syndrome is commonly seen in the aged and reflects multi-system physiological change. However, with reduced functional reserve and resilience frailty is also known to be common in the HIV infected population. This study outlined an easily administered screening test to identify HIV patients with frailty. When significant components of frailty are identified, clinicians will be able to focus on amelioration of the problem and promote reversion to the pre-frail state.

Abstract

Простой, подтверждены протоколом, состоящий из батареи тестов доступны для выявления пожилых пациентов с синдромом слабости. Этот синдром снижения резервов и устойчивость к стрессам увеличивает заболеваемости с увеличением возраста. У лиц пожилого возраста, слабость могут преследовать поэтапный потеря функции от не хрупкая предварительного слаб, чтобы хрупкая. Мы изучили слабости у ВИЧ-инфицированных пациентов и обнаружили, что ~ 20% являются уязвимыми использованием Жареные фенотипа использованием строгих критериев, разработанных для престарелых ^1,2. ВИЧ-инфекции синдром возникает в более молодом возрасте.

ВИЧ-инфицированных пациентов были проверены на 1) непреднамеренная потеря веса, 2) медлительность, как это определено скорость ходьбы, 3) слабость, измеренный с помощью рукоятки динамометра, 4) исчерпание ответов на шкале депрессии и 5) низкая физическая активность определяется путем оценки израсходованных килокалорий в недельный срок. Предварительно слабость присутствовала с любыми двумя из пяти критериев и слабость была присутствовать, если любые три изпять критериев были ненормальными.

Тесты займет около 10-15 минут, чтобы закончить и они могут быть выполнены фельдшеров во время обычных визитов в клинику. Результаты испытаний, забитых со ссылкой на стандартные таблицы. Понимание, какой из пяти компоненты способствуют слабости у отдельных пациентов может позволить врачу для решения соответствующих основных проблем, многие из которых не являются очевидными в рутинной посещения клиники ВИЧ.

Introduction

Центры по контролю и профилактике заболеваний проектов, что более половины ВИЧ-1-инфицированных людей в Соединенных Штатах будет в возрасте старше 50 к 2015 году. Увеличение продолжительности жизни ВИЧ-1 инфицированных пациентов привела к неожиданному увеличению связанных со старением сопутствующих заболеваний, проблема ВИЧ-положительных старейшин с повышенным риском заболеваемости и смертности. Одним из важных примеров этого является с недавно описанным синдромом слабости, которые могут играть важную роль в ускоренном старении ВИЧ-1-инфицированных взрослых. ^3-7

Слабость была определена в возрасте как биологические синдромом снизилась резерва и устойчивость к стрессам, в результате совокупный спад физиологических систем и часто прогрессирует в поэтапной функциональной снижению с течением времени. Клиническое значение слабость в том, что синдром считается высоким риском государства, прогнозировать неблагоприятные последствия для здоровья такие, как снижение функции и мобильности, hospitalizatионных и смерти. ⁸ Многочисленные исследования в последние 10 лет пытались оценить слабость в различных группах населения. Жареные и соавт. Изучали слабости у мужчин и женщин старше 65 лет, которые были включены в исследование сердечно-сосудистой. ² определение их хрупкости была подтверждена в исследовании старения женщин. ⁹ модификаций их определения были использованы в других исследованиях, в том числе ВИЧ-1-инфицированных лиц. ^4-7 Жареные соавт. описал фенотип хрупкая, что даже при отсутствии инвалидности или сопутствующих заболеваний показал, что 7% населения старше 65-летнего возраста, в то время как хрупкая, 20-26% старше 80 лет было хрупким. ² Frailty может быть первичным вывод, но и вторичный диагноз в результате острой событие или сопутствующих заболеваний как злокачественные опухоли, атеросклероз, инфекции (ВИЧ), или депрессии. ¹⁰ Кроме того, другие факторы, которые могут способствовать слабости у пациентов с ВИЧ, например, внутривенных наркотиков,бедности и психических заболеваний.

Слабость была обнаружена у ВИЧ-1-инфицированных пациентов в более молодом возрасте, чем не-ВИЧ-инфицированных пациентов. ⁴ пожилых ВИЧ-1 инфицированных часто присутствуют с более тяжелым заболеванием ВИЧ и имеют более короткую продолжительность жизни, чем молодых людей, потому что они часто не диагностируются до самого конца в процессе болезни. ¹¹ Другой причиной может быть то, что пожилые пациенты имеют больше сопутствующих заболеваний взаимодействия с ВИЧ-1. Старые ВИЧ-1 инфицированных были описаны как хрупкой, чем соответствует возрасту контроль лиц без ВИЧ-1 инфекции. ⁴

Клинические измерения хрупкости у ВИЧ-1-инфицированных пациентов важно, так как слабость может быть обратимой на ранних стадиях (например, мероприятия по обратной ухудшение физического состояния, белково-энергетической недостаточности, депрессия, дефицит витамина Д и других состояний, связанных слабости) перед истощили резервы достигают критической порог, ведущий куязвимости и необратимые функциональные расстройства.

Protocol

Потому что это непрактично, чтобы проверить на слабость во всех пациентов, посещающих клиники ВИЧ мы рекомендуем следующие пациентов оценивается на наличие слабости: пациентов, включенных ухода с CD4 клеток <200, пациентов с жалобами на непреднамеренные потери веса, тяжелая нейропатия или пациенты которые не соответствуют лечению ВИЧ-инфекции. Получить устное согласие пациента пройти тесты на слабости или «слабости». Согласие можно не выписывать, так как все, что выполняется является частью нормальной физической экспертизы. Выполните Mini-Cog испытание, если пациент выглядит запутанной или апатичными. Попросите пациента внимательно слушать, и помните, 3 несвязанных слов. Эксперту государства три слова вслух. Попросите пациента нарисовать циферблат часов, либо на чистом листе бумаги или на листе с часами круг уже обращали на странице. После того как пациент ставит цифры на циферблате, попросите его или чER рисовать стрелки часов читать в определенное время. Попросите пациента повторить 3 отмечалось ранее слов. Дают 1 балл для каждого напомнил слова. Пациенты не вспоминая ни один из трех слов, классифицируются как когнитивными нарушениями (балл = 0). Пациенты ссылаясь на все три слова, классифицируются как когнитивно нетронутыми (Оценка = 3) пациентов с промежуточным напомнить слова 1-2 слов классифицируются на основе тестовых часов ничью (аномальные = нарушениями; Нормальный = нетронутыми). Если пациент не Mini-Cog, врач должен для дальнейшего изучения причин замешательства и / или бреда. Тестирование на слабости не было бы уместно в это время. Взвешивание пациента и оценить для потери веса. Тот, кто может иметь хрупкое непреднамеренная потеря веса ≥ 10 фунтов в предыдущем году. Время пациента прогулка для медлительности. Тот, кто имеет хрупкую снизилась ходьба сроки, которые определены по времени 15-пешеходная прогулка тест. Время корректируется с учетом пола и Standiнг высоту. Мужчины с высотой <173 см и женщины с высотой <159 см, которые шли 15 футов в> 7 сек считаются хрупкими; мужчин> 173 см и женщин> 159 см, который шел в 15 футов> 6 сек считаются хрупкими. Определить, если у пациента есть слабость. Слабость создается при наличии уменьшается прочность сцепления измеряется динамометром с стоимости с учетом пола и индекса массы тела (ИМТ). Мужчины с ИМТ <24 считаются хрупкими, если сила хвата (кг) составляет <29, для ИМТ 24.1-28, человек хрупкий, если <30, для ИМТ> 28 человек хрупкий, если <32. Для женщин, ИМТ <23 считается хрупким, если прочность сцепления (кг) составляет <17, ИМТ 23.1-26 считается хрупким, если <17,3, ИМТ 26.1-29 считается хрупким, если <18, и ИМТ > 29 считается хрупким, если <21. Определить, если пациент имеет низкий уровень физической активности. Это устанавливается взвешенном значении израсходованных килокалорий в неделю измеряется Миннесоты Тим досугАнкеты электронной активности. Вопросник спрашивает о деятельности, как повседневной жизни, спорт и хобби. Frailty присутствует, когда самцы использовать <383kcal/week, и женщины <270 ккал / неделю. +12 Определить, если пациент проявляет признаки истощения. Это сам сообщил, отвечая на 2 вопроса из Центра по шкале депрессии Эпидемиологические исследования 13 вопросов, которые задают являются: Как часто за последнюю неделю Вы чувствовали: (A), что все, что я делал, было усилие, или (б).? Я не мог начать работать? Ответы были: 0 менее, чем за 1 день, 1 = 1-2 дня, 2 = 3-4 дня, 3 = большую часть времени. Отвечая 2 или 3 на любой из этих вопросов является положительным критерием слабости. +14

Representative Results

One hundred outpatient HIV-1-infected persons were prospectively tested for clinical markers of frailty to include shrinking weight, slowness in walking, decrease in grip strength, low activity, and exhaustion. Eighty-one patients were not frail when studied, 19 patients were frail at the initial assessment (Table 1). The characteristics of the frail and non-frail patients were not significantly different except for a higher rate of hepatitis C and neuropathy in the frail group (p < 0.05). Length of infection with HIV, CD4 count and HIV-1 RNA viral load were also compared. As shown in Table 2 the younger patients had a greater incidence of frailty and this was associated with low CD4 cell counts. CD4 counts <200 cells/mm3 were associated with 9-fold increased odds of frailty relative to patients with a CD4 count >350 cells/mm3 (odds ratio [OR] 9.0, 95% confidence interval [CI] 2.1-44). Seven frail patients were measured 6 months later: 2 died refusing therapy, 4 were no longer frail, and 1 patient remained frail (Table 3). From this data it appears that when patients took prescribed anti-retroviral therapy the CD4 cell counts improved along with an improvement in the general state of health of the patient. Finally, if the incidence of frailty in the study population is compared to the number of years of anti-retroviral therapy taken by the patients, the longer patients took anti-retroviral therapy, the less the incidence of frailty (p < 0.05). This fact supports the early use of anti-retroviral therapy in HIV-infected patients which is the preferred approach in recent HIV treatment guidelines.15 We conclude that frailty is common in HIV outpatients and is associated with low CD4 counts more than with advancing age. Our data suggest that frailty is transient, especially in younger patients who may revert to their prefrail state unlike uninfected elderly individuals in whom a stepwise decline in function may occur. Representative Results from our Previous Study1     Frail, N=19 (19%) Non-Frail, N=81 (81%) Sex Male 14 (74%) 60 (74%)   Female 5 (26%) 21 (26%) Age <50 12 (63%) 46 (57%)   >=50 7 (37%) 35 (43%) Comorbidity Dyslipidemia 6 (32%) 25 (31%)   Psychiatric 4 (21%) 29 (36%)   Neuropathy 8 (42%) 15 (19%)   Hypertension 2 (11%) 17 (21%)   Hepatitis C 6 (32%) 12 (15%)   Diabetes mellitus 3 (16%) 6 (7%)   Coronary artery disease 1 (1%) 5 (6%) Table 1. Clinical characteristics of the HIV study patients. Frail patients were compared to non-frail HIV patients with respect to sex, age and comorbidities. The presence of neuropathy and infection with hepatitis C were significant differences between the frail and non-frail patients. CD4 Cell Count (cells/μl) <50 Years of Age, N (%) >=50 Years of Age, N (%) <200 7 3 200-350 4 1 >350 1 3 Ρ-value 0.028 0.021 Table 2. Frail patients and the relationship of age and CD4 cell count in these patients. The frail patients were significantly younger and with lower CD4 cell counts than non-frail patients. Patient Initial CD4 Cell Count (cells/μl) Initial Viral Load (RNA copies/μl) Retest CD4 Cell Count (cells/μl) Retest Viral Load (RNA copies/μl) Comorbidity Outcome 1 26 2 million N/A N/A hepatitis C, alcoholism Dead; refused ART 2 3 52,000 1 82,000 coccidioido-mycosis Dead; stopped ART 3 12 12,000 36 <48 none Not frail 4 169 <48 991 <48 blindness, peripheral neuropathy, pulmonary embolism Not frail 5 141 1,000 54 <48 lymphoma, peripheral neuropathy Not frail 6 151 <48 393 <48 coccidioido-mycosis, deep venous thrombosis Not frail 7 106 44,620 229 <48 hepatitis C, chronic obstructive lung disease Frail Table 3. Outcomes of 7 frail patients with low CD4 cell counts. These patients all needed anti-retroviral therapy, were prescribed therapy and then retested for frailty 6 months later. Only one patient who took the prescribed anti-retroviral therapy was still frail 6 months later. Figure 1. Relationship between number of years of taking anti-retroviral therapy and the incidence of frailty (89 patients were taking anti-retroviral therapy). The longer patients took anti-retroviral therapy the less the incidence of frailty in that population (p < 0.05).

Discussion

Previous studies of HIV and frailty: Two retrospective studies by Desquilbet et al. assessed frailty in a cohort of men who have sex with men from the Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Both studies used a shortened definition of frailty containing fewer criteria than did our study. The first study compared frailty in HIV-1 infected men in the pre-treatment era to a control group of HIV uninfected men.⁴ There were similar rates of frailty in HIV+ men older than 55 years and HIV- men older than 65 years; frailty was found to occur earlier in HIV-1 infected men. Our study had similar findings of an earlier occurrence of frailty phenotype, but we obtained higher rates of frailty compared with MACS, possibly because our use of the full Fried frailty criteria versus surrogate administrative data, but also because of the different population of patients in our study.

Another study by Desquilbet et al. evaluated CD4 cell count and HIV viral load as predictors of frailty in HIV+ men and found that lower CD4 cell counts and viral loads of more than 50,000 copies of RNA were significantly associated with frailty.⁵ Also the prevalence of frailty declined in the era of ART. Despite differences in measuring frailty and in population characteristics our study concluded like Desquilbet et al. that a low CD4 cell count is significantly associated with frailty and that patients on long-term ART have less likelihood of developing frailty.¹ Premature occurrence of prevalence of frailty, shorter duration of ART, more co-morbidities and lower CD4 count were associated with frailty in both studies, but we did not find a strong association between psychiatric diagnosis and frailty. We found a positive relationship between length of ART and not being frail (Figure 1).

Our findings of frailty in HIV patients: Our initial hypothesis that age was not significantly important when measuring frailty of patients with low CD4 cell counts was confirmed. Frailty is likely more causally related to the inflammatory state and profound immunosuppression found in many patients with low CD4 cell counts. Many of these patients had a history of recently treated opportunistic infections. Because of these observations we propose that an active diagnosis of AIDS (CD4 cell count <200 cells/μl) is a significant co-morbidity itself and significantly predisposes patients to being frail. All of our frail patients had at least one co-morbidity besides HIV itself. Our frail patients <50 years had significantly fewer co-morbidities than the frail population >50 years, though in comparison, the younger people had a lower CD4 cell count.

Our other hypothesis was that frailty may be temporary in younger patients with low CD4 cell counts and may revert when CD4 cell counts improve. We were limited by the low number of patients and this hypothesis could not be proven, but it was a likelyexplanation for the small number of patients in which reversal was demonstrated (Table 1). Longer antiretroviral treatment was found to be protective for frailty (Figure 1). This fact on its own would support the recommendations of starting ART at higher CD4 counts and continuing ART without any treatment breaks. We believe that the main reason by which length of ART treatment was shown to be protective for frailty is that patients on long term treatment are more likely to have better control of co-morbidities as well as HIV and less likely to be frail.

In conclusion we have observed an association between low CD4-cell counts and frailty, which is not affected by age, viral load or the presence of co-morbidities. Effective treatment with ART plays a protective role against frailty, reinforcing the importance of effective ART. Early implementation of ART in the care of HIV patients may protect against frailty. Though not tested in our study, future research should address other interventions known to reverse frailty in the aged including treating deconditioning, protein-energy malnutrition, depression, and vitamin D deficiency.