간으로 밀폐 절제 불가능한 전이에 대한 치료로 멜 팔란과 경피적 간 관류 (PHP)

Summary

이 논문에서 우리는 절제 불가능한 간 전이에 대한 치료로 동시 chemofiltration와 경피적 고립 간 관류에 대해 설명합니다. 이 절차는 중재 적 방사선, 임상 perfusionist 및 anaesthesiologist 구성된 숙련 된 팀에 의해 angiosuite에서 전신 마취하에 수행된다.

Abstract

대장 암의 절제 불가능한 간 전이는, 질병을 제한 생존을 연장하거나 절제들로 절제 불가능한 전이를 설정하는 것을 목표로, 전신 항암 화학 요법으로 치료 될 수있다. 일부 환자는하지만, 전신 치료에서 부작용 또는 진행 고통. 전이 포도막 흑색 종 환자에 대한 표준 전신 치료 옵션이 없습니다. 간외 질환이없는 환자를 격리 간 관류 (IHP)는 제한된 전신 부작용이 지역 질병 제어를 가능하게 할 수있다. 이전에, 이는 만족스러운 결과 개복 수술 동안 수행되었지만, 오픈 과정과 관련된 이환율과 사망율은 광범위한 응용을 금지. 따라서, 동시 chemofiltration와 경피적 간 관류 (PHP)이 개발되었다. 이환율과 사망률을 감소 외에도,이 절차는 희망을 갖고 더 높은 응답 속도와 향상된 생존을 선도 (질병의 로컬 제어에 의해), 반복 할 수 있습니다. PHP, 고양이 중heters은 화학 요법 제를 주입하기 위해, 적절한 간 동맥에 배치되고, 하부 대정맥 정맥에 간 정맥을 통해 복귀 chemosaturated 혈액을 흡인 할 수 있습니다. 대정맥 정맥 카테터는 전신 순환에 누설을 금지하는 이중 풍선 카테터이다. 간장 정맥에서 돌아 오는 혈액은 카테터 fenestrations를 통해 흡입 한 후 추가-육체 여과 시스템을 통해 관류한다. 여과 후, 혈액은 우측 경정맥 카테터에 제하여 환자에게 복귀된다. PHP 동안 멜 팔란 높은 투여 량 독성 및 전신 투여시 생명을 위협하는 합병증을 초래할 것이다 간으로 주입된다. 때문에 대정맥 정맥 폐쇄 및 chemofiltration, 혈역학 적 모니터링 및 혈역학 적 지원의 조합으로 인한 중요한 혈역학 적 불안정성이 복잡한 절차를 수행하는 동안 가장 중요하다.

Introduction

악성 간 종양의 절제술은 모두 기본 및 보조 간 악성 종양에 대한 치료의 첫 번째 선택이 될 것입니다. 그러나, 환자의 큰 비율 때문에 확장 된 질병 또는 전이의 위치의 수술 후보자는 없습니다. 대장 암에서 절제 불가능한 전이 환자의 경우, 전신 치료는 종종 선호하는 치료입니다. 포도막 흑색 종에서 간 전이는 종종 작은 확산 간으로 확산된다. 표준 전신 치료는 환자의이 그룹에 사용할 수 없습니다. 로컬 치료는 전이가 간으로 한정되는 경우에는 전신 치료에 대한 대안 일 수있다.

때문에 간 특정 혈관 해부학이 기관은 전신 순환으로부터 단리 할 수​​있다. 이 고용량 화학 요법 (IHP, 절연 간 관류)와 간 관류 할 수 있습니다. 또한, 간 악성 종양은 hepati에서 지배적 인 또는 독점 혈관 공급이C 동맥는 비 종양 간 실질의 공급 반면 70~80%은 문맥으로부터 도출된다. ^{(1, 2)이} 방법은 20 년 이상 전에 개발 된 다양한 기본 오리진에서 불가능한 전이 환자를 치료. ⁽³⁾ 전이는 종종 작은 전체 간으로 확산하고, 표준 전신 요법을 사용할 수없는 현재 때문에 ⁴ 특히, 간 전이와 포도막 흑색 종 환자는 IHP 후보 일 수있다. ^{(5), (6)}

IHP의 원리는 일시적으로 제한 전신 부작용이 높은 지역 약물 노출로 이어지는 전신 순환에서 간을 분리하고 화학 요법의 높은 복용량 기관을 관류하는 것입니다. ⁽⁷⁾ 화학 요법이 고용량은 독성 합병증으로 이어질 것 전신 투여시. IHP 연구의 대부분은 멜 팔란 수행하고, 간 metastasi 처리를 조사한. 포도막 흑색 종 전이와 대장 암 환자들뿐만 아니라, 환자의 절개 수술시 IHP의 ^8,9 몇몇 연구들은이 치료가 효과적 일 수 있음을 제안한다 치료 용 50-59% 종양 반응 속도 (부분 및 완전 반응)을 대장 암 및 전이성 포도막 흑색 종 환자에서 68 %의 종양 반응 속도가보고되었다. 이러한 처리 결과에도 불구 ^{8,10,11,12이} 절차 때문에 절차의 복잡성, 광범위한 수용을 얻었 결코 입원 기간을 숙박 및 관련 이환율과 사망률.

경피적 간 관류 (PHP)는 IHP에 대한 최소한의 침습적 인 대안을 제공하며, 첫 번째 독소루비신 ^(13)와 Ravikumar 등에 의해 수행 된 인간의 재판에서 첫 번째를 사용하여 1993 년 돼지 모델에서 입증되었다. 때문에 효능의 증거 부족으로 1994 년 ^(14)에, 기술은 크게 초기 2000 년대까지 포기했을 때 그것을 wPHP 동안 미국. ¹⁵ 국립 암 연구소 (NCI)에서 재 평가로, 카테터는 화학 요법 제를 주입하기 위해 대퇴 동맥을 통해 적절한 간 동맥에 경피적 배치됩니다. 두 번째 카테터는 간 chemosaturated 유출 (그림 1의 PHP 회로 참조) 대기음하는 대퇴 정맥을 통해 하부 대정맥 정맥에 배치됩니다. 대정맥 정맥에 배치 분리 흡입 카테터는 전신 순환으로 누설 금지, 이중 풍선 카테터이다. 흡입 된 chemosaturated 피가 이중 숯 필터로 여과하고 경정맥에 배치 세 번째 카테터에 의해 환자에게 반환됩니다. 환자는 2 ~ 3 일 체류의 길이가 병원에​​ 입원한다. PHP의 절차는 전용 중재 방사선, anaesthesiologist로 구성된 잘 훈련 된 전문 분야 팀과 체외 perfusio에 의해 전신 마취 하에서 혈관 조영술 방에서 수행NIST. 외과 종양학과 의학 종양학 또한이 종합 팀의 구성원, 특히 환자, 환자 선택 및 수술 후 관리를 알리는에 초점을 맞 춥니 다.

PHP는 회로 그림 1. 도식 이미지.이 그림은 PHP 회로의 셋업을 표시합니다. 그것은 여분의 물질적 바이 패스 라인과 격리 된 간 관류 회로를 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

이러한 최소 침습 수술 절차는 이하 질병률과 연관되고, (적어도 4 배까지)를 여러 번 반복 될 수있다. 게다가, 그것은 단지 4 시간에 약 3 받아 환자의 회복이 빠릅니다. PHP의 장점은 전이 규모가 처리 될 수 있다는 점이며, 미세 전이가되고있다 treate뿐만 아니라 d를. 또한 혈관 구조와 담관에 가까운 전이의 위치는 PHP에 대한 금기 사항이 아니다. 초기 연구에서는 77 % (평균) 필터 추출 효율과, ^{1 차} 생성 필터로 하였다. ^(16)은 최근의 위상 III 시험의 결과는 휴즈 등에 의해 발표되었다. 포도막에서 간 진행 생존의 현저한 개선을 도시 가장 좋은 대안 치료에 비해 PHP로 처리 간 전이와 흑색 종 환자. ⁽¹⁷⁾

2012년 4월 있기 때문에 2 ^{차 생성} 필터를 사용할 수 있습니다. 전임상 연구에서, 2 ^{차 생성} 멜 팔란 필터의 98 %를 추출한다. 여러 징후 PHP를 조사하는 몇몇 연구 및 사례 시리즈, 생존 광범위. 분석 본 조사에서 ^{16,18,19,20되지} 않았습니다하지만 떨어져 최근 출판 상 임상 시험에서, 게시 된, 우리는 중재 라에 초점diology 절차뿐만 아니라 마취 관리 등의 의료기관이 치료의 사용을 용이하게하기 위하여이 과정 동안 사용되는 여분의 순환 하에서.

Protocol

참고 : 환자가 모두 포함 기준을 충족 조심스럽게 의료 종양학, 외과 의사와 anaesthesiologist에 의해 평가 한 후, 환자가 연구에 포함되었다. 모든 환자는 동의서를 작성 제공했다. 두 임상 연구는 라이덴 대학 의료 센터의 지역 의료 윤​​리위원회의 승인을하고, 헬싱키 선언의 윤리적 기준에 따라 수행된다. 중재 적 방사선 학자에 의해 1. 사전 절차 혈관 조영술 PHP는 ?…

Representative Results

PHP에 대한 지식은 작은 단계 I 및 II 시험 및 사례 시리즈와 최근 큰 상 시험 III를 기반으로, 결과 문서의 개요를 표 1에 나타낸다. 일 논문은 마취 절차, 혈역학 적 및 치료 대사 측면을 설명한다. 그러나, 생존 데이터는.보고 된 22 세 큰 시험을보고 다른 차 종양의 전이성 간 질환을 포함하며 결과는 따라서 해석하기 어려운 하였다. 16,22 첫번째 …

Discussion

불가능한 간전이 환자는 전신 요법으로 치료 될 수있다. 그러나, 전이성 포도막 흑색 종 환자에 대한 표준 전신 치료는 사용할 수 없습니다 및 면역 요법 또는 표적 치료는 아직 개선 생존을 보여줄 수 없었다. 격리 된 간 관류 더 치료 전신 옵션을 사용할 수 있습니다 대장 암 전이를 들어 ^9,28. 간으로 한정 절제 불가능한 포도막 흑색 종 전이 환자에 대한 효과적인 치료로 표시되었습?…

Materials

Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA	602001 and 602002	Item no. 1
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter)	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1a
10F Venous Return Catheter	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Hemofiltration Cartridges	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1b
Circuit components	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Level-1 rapid fluid management system	Smiths Medical		Item no. 2
22G arterial line	Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Ireland		Item no. 3
Vigileo, Monitor	Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA		Item no. 4
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm	Vygon, Valkenswaard, Nederland		Item no. 5
5F sheath			Item no. 6
2.7 Progreat microcatheter	Terumo, Tokyo, Japan	MC-PP27131	Item no. 7
18F sheath			Item no. 8
Auto-injector Medrad Mark V ProVis	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA	Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System	Item no. 9
Melphalan	Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland		Item no. 10
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Denmark		Item no. 11
Centrifugal pump	Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS		Item no. 12
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection)			Item no. 13
Iopromide 300, Ultravist	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA		Item no. 14
Detachable coil, Interlock	Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA		Item no. 15
Vascular plug, Amplatzer 4	St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA		Item no. 16