Percutaneous כבדית זלוף (PHP) עם תרופה כטיפול גרורות נתיחות המרותק אל הכבד

Summary

בכתב היד הזה, אנו מתארים זלוף כבד מבודד מלעורית עם chemofiltration סימולטני כטיפול בגרורות לכבד נתיחות. הליך זה מבוצע בהרדמה כללית angiosuite ידי צוות מנוסה, מורכבת הרדיולוג התערבותית, perfusionist קליני anaesthesiologist.

Abstract

גרורות בכבד נתיחות של סרטן המעי הגס ניתן לטפל עם כימותרפיה מערכתית, במטרה להפחית את המחלה, להאריך הישרדות או להפוך גרורות נתיחות למולקולות resectable. חלק מהחולים עם זאת, סובלים מתופעות לוואי או התקדמות תחת טיפול מערכתי. עבור חולים עם מלנומה הענביה גרורה אין אפשרויות טיפול סיסטמי סטנדרטיות. עבור חולים ללא מחלת extrahepatic, זלוף הכבד המבודד (IHP) עשוי לאפשר שליטה למחלה מקומית עם תופעות לוואי מערכתיות מוגבלות. בעבר, זה בוצע במהלך ניתוח פתוח עם תוצאה מספקת, אבל תחלואה ותמותה הקשורים ההליך הפתוח, אסור יישום נרחב. לכן, זלוף הכבד מלעורית (PHP) עם chemofiltration סימולטני פותח. מלבד הפחתת תחלואה ותמותה, הליך זה יכול להיות חוזר ונשנה, בתקווה וכתוצאה מכך שיעור תגובה גבוהה יותר והישרדות משופרת (על ידי שליטה המקומית של מחלה). במהלך PHP, חתולheters ממוקם עורק הכבד הראוי, להחדיר סוכן כימותרפיות, ובשנת וריד caval הנח לשאוב דם chemosaturated חוזר דרך הוורידים בכבדים. קטטר הווריד caval הוא צנתר בלון כפול אוסר הדליפה לתוך המחזור המערכתי. הדם חוזר מן הוורידים הכבדים הוא aspirated דרך קטטר fenestrations ואז perfused דרך מערכת סינון נוספת-גשמית. לאחר סינון, הדם מוחזר לחולה באמצעות קטטר שלישי וריד הצוואר הפנימי הנכון. במהלך PHP מינון גבוה של תרופה הוא החדיר לתוך הכבד, שהוא רעיל היה לגרום לסיבוכים מסכני חיים כאשר באופן מערכתי. בגלל חוסר היציבות המודינמי משמעותי הנובעות שילוב של חסימה בווריד caval ו chemofiltration, ניטור המודינמי ותמיכה המודינמי היא בעלת חשיבות עליונה במהלך הליך מורכב זה.

Introduction

כריתה של גידולים ממאירים בכבד היא הבחירה הראשונה של טיפול הוא ממאירויות בכבד ראשוניות ומשניים. עם זאת, חלק גדול מהחולים אינם מועמדים לניתוח בשל מחלה או מיקום המורחבת של גרורות. עבור חולים עם גרורות נתיחות מ קרצינומה המעי הגס, טיפול מערכתי הוא לעתים קרובות הטיפול המועדף. גרורות בכבד ממלנומה הענביה הם בדרך כלל קטנים להפיץ מתפזרים בתוך הכבד. אין טיפול מערכתי סטנדרטי הוא זמין עבור קבוצה זו של חולים. טיפול מקומי יכול להוות אלטרנטיבה טיפול מערכתי, למקרה הגרור מתוחמים הכבדים.

בגלל האנטומיה של כלי הדם הספציפית של הכבד, איבר זה יכול להיות מבודד מן המחזור המערכתי. זה מאפשר זלוף של הכבד עם כימותרפיה במינון גבוה (IHP, זלוף הכבד מבודדים). חוץ מזה, ממאירויות בכבד יש אספקת דם דומיננטית או בלעדי מן hepatiעורק ג, ואילו 70-80% מהאספקה ​​של parenchyma הכבד הלא tumorous נגזרו וריד השער. ^{1, 2} טכניקה זו פותחה לפני למעלה מעשרים שנה, כדי לטפל בחולים עם גרורות נתיחות ממקורות ראשוניים שונים. ^{3, 4} במיוחד, חולים מלנומה עם גרורות הענביה בכבד עלולים להיות מועמדי IHP משום הגרורות הן בדרך כלל קטנות, התפשט ברחבי הכבד כולו, וכיום אין טיפול מערכתי סטנדרטי הוא זמין. ^{5, 6}

עיקרון IHP הוא לבודד את הכבד זמני מהמחזור המערכתי perfuse האיבר עם מינון גבוה של כימותרפיה, שמוביל חשיפת סמים מקומית גבוהה עם תופעות לוואי מערכתיות מוגבלות. ⁷ זה מינון גבוה של כימותרפיה יהיה רעיל לגרום לסיבוכים כאשר באופן מערכתי. רוב המחקרים IHP בוצעו עם melphalan, ו חקרו לטיפול metastasi הכבד. ים של חולי סרטן המעי הגס, כמו גם חולים עם גרורות מלנומה הענביה ^8,9 מספר מחקרים של IHP במהלך ניתוח פתוח מראים כי טיפול זה עשוי להיות יעיל: שיעורי התגובה של הגידול 50-59% (תגובה חלקית ומלאה) לטיפול סרטן מעי גס שיעור תגובת גידול 68% עבור חולים עם מלנומה גרורתית הענביה דווח. ^8,10,11,12 למרות תוצאות הטיפול אלה, הליך זה לא צבר הסכמה רחבה, בגלל המורכבות של ההליך, משך חולים להישאר ואת התחלואה והתמותה הקשורות.

זלוף הכבד מלעורית (PHP) מציעה אלטרנטיבה פולשנית מינימלית IHP ו הוצגה לראשונה במודל חזירי בשנת 1993 באמצעות דוקסורוביצין ¹³ והראשון במשפטו האדם בוצע על ידי Ravikumar et al. בשנת 1994. ¹⁴ בשל חוסר הראיות של יעילות, הטכניקה ננטשה ברובו עד שנרשם בתחילת שנת 2000 כאשר הוא wכמו הערכה מחדש של המכון הלאומי לסרטן (NCI) בארצות הברית. ¹⁵ במהלך PHP, קטטר מושם מלעורית לעורק הכבד סדיר דרך עורק הירך להחדיר סוכן כימותרפיות. קטטר שני מושם בוריד caval הנח דרך וריד הירך כדי לשאוב את תזרים chemosaturated הכבד (ראה מעגל PHP באיור 1). קטטר שאיפת הבידוד להציב וריד caval הוא צנתר בלון כפול, האוסר הדליפה לתוך המחזור המערכתי. דם chemosaturated aspirated מסונן לפי מסנן פחם כפול וחזר לחולה באמצעות קטטר שלישי להציב וריד הצוואר הפנימי. החולה הוא הודה בבית החולים עם משך השהייה של ~ 3 ימים. ההליך PHP מתבצע בחדר אנגיוגרפיה בהרדמה כללית על ידי צוות רב תחומי מיומן המורכב anaesthesiologist, רדיולוג התערבותית ייעודי וכן perfusio extracorporealNIST. אונקולוג כירורגית אונקולוג גם חברי הצוות הרב-תחומי הזה, ובעיקר להתמקד ליידע את החולה, בחירת החולים וטיפול שלאחר הניתוח.

תמונת סכמטי באיור 1. של מעגל PHP. נתון זה מציג את ההגדרה של מעגל PHP. זה מראה מעגל זלוף כבד מבודד עם קו עוקף חוץ גשמי. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

הליך פולשני מינימאלי זה קשור לתחלואה פעילה פחות וניתן לחזור מספר פעמים (לפחות עד 4 פעמים). חוץ מזה, זה לוקח רק כ 3 עד 4 שעות וההתאוששות חולה היא מהירה. היתרון של PHP הוא העובדה כי כל הגדלים של גרורות ניתן לטפל, וגרורות המייקר שמתבצעות treateד גם כן. גם המיקום של גרורות, קרוב מבנים כלי הדם ואת דרכי המרה, אינו קונטרה עבור PHP. מחקרים ראשוניים בוצעו עם מסנן דור 1 ^st, עם יעילות מיצוי מסנן 77% (ממוצע). ¹⁶ לאחרונה פורסמו תוצאות של ניסוי שלב III פורסמו על ידי יוז et al. מראה שיפור משמעותי של הישרדות ללא התקדמות המחלה בכבד ב הענביה חולי מלנומה עם גרורות בכבד שטופלו PHP לעומת טיפול החלופה הטובה ביותר. ¹⁷

מאז אפריל 2012 מסנן 2 ^nd הדור זמין. במחקרים פרה-קליניים המסנן 2 ^nd דור לחילוץ 98% של תרופה. מספר מחקרי מקרה הסדרה החוקרים PHP להתוויות מרובות פורסמו, אך מלבד משפט III שלב הפרסום האחרון, הישרדות לא נותחה בהרחבה. ^16,18,19,20 בחקירה הנוכחית, אנו מתמקדים ra התערבותיתהליך diology, כמו גם בניהול ההרדמה ואת הזרימה גשמית הנוספת המשמשת במהלך הליך זה על מנת להקל על השימוש בטיפול זה במרכזים רפואיים אחרים.

Protocol

הערה: לאחר מטופל עמד בכל הקריטריונים להכללה הוערך בקפידה על ידי אונקולוג, כירורג anaesthesiologist רפואי, חולה נכללה במחקר. כל החולים בתנאי בכתב הסכמה מדעת. שני מחקרים קליניים אושרו על ידי ועדת האתיקה הרפואית המקומית של המרכז הרפואי של אוניברסיטת ליידן מבוצעות בהתאם לסטנדרט?…

Representative Results

ידע על PHP מבוסס על שלב קטן I ו- II בניסויים וסדרות מקרה ניסוי שלב גדול האחרון III; סקירה של תוצאות שפורסמו מוצגת בטבלת 1. נייר אחת דן הליך להרדמה, המודינמי והיבטים המטבולי של הטיפול. עם זאת, אין נתוני הישרדות דווחו. 22 שלושה ניסויים גדולים שדו…

Discussion

חולים עם גרורות בכבד נתיחות יכולים להיות מטופלים עם טיפול סיסטמי. עם זאת, עבור חולים עם מלנומה גרורתית הענביה, אין טיפול מערכתי סטנדרטי הוא זמין חיסוני או טיפול ממוקד טרם הצליח להראות שיפור בהישרדות. זלוף הכבד המבודד הוכח להיות טיפול יעיל עבור חולים עם גרורות מלנו…

Materials

Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA	602001 and 602002	Item no. 1
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter)	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1a
10F Venous Return Catheter	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Hemofiltration Cartridges	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1b
Circuit components	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Level-1 rapid fluid management system	Smiths Medical		Item no. 2
22G arterial line	Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Ireland		Item no. 3
Vigileo, Monitor	Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA		Item no. 4
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm	Vygon, Valkenswaard, Nederland		Item no. 5
5F sheath			Item no. 6
2.7 Progreat microcatheter	Terumo, Tokyo, Japan	MC-PP27131	Item no. 7
18F sheath			Item no. 8
Auto-injector Medrad Mark V ProVis	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA	Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System	Item no. 9
Melphalan	Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland		Item no. 10
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Denmark		Item no. 11
Centrifugal pump	Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS		Item no. 12
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection)			Item no. 13
Iopromide 300, Ultravist	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA		Item no. 14
Detachable coil, Interlock	Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA		Item no. 15
Vascular plug, Amplatzer 4	St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA		Item no. 16