Ultraljud-guidad botulinum toxin-A Injektioner: En metod för att behandla Sialorrhea

Summary

Botulinum toxin is injected into the salivary glands for the treatment of sialorrhea. The ultrasound-guided botulinum toxin injection in both the parotid and submandibular glands demonstrates a sustained efficacy and the absence of serious side effects.

Abstract

Neurological diseases can be complicated by sialorrhea, an excessive flow of saliva. Patients suffering from moderate to severe sialorrhea have an impaired quality of life, often worsened by correlated complications such as aspiration pneumonia, oral infections, dental caries, and maceration of the skin. Diverse therapeutic approaches have been proposed for the treatment of sialorrhea, including surgery and the use of anticholinergic agents, with limited results and the possible occurrence of serious adverse events. Recently, botulinum toxin (BoNT) injection within the major salivary glands has been proposed in patients refractory to anticholinergic therapy, with the aim of inhibiting local acetylcholine release and gland activity.

In order to obtain a better outcome in terms of reduction of saliva production, efficacy, duration, and avoidance of major adverse events, we developed an ultrasound-guided BoNT-type A injection technique accurately described in the text. Here we present a method of treating sialorrhea with bilateral parotid and submandibular gland BoNT-type A injections under ultrasound guidance. Four quadrants of the parotid gland and two quadrants of the submandibular gland are visualized and injected using two accesses and one access, respectively.

The ultrasound-guided procedure provides a simple, non-invasive, real-time visualization of the muscular and glandular tissues and their surrounding structures, optimizing treatment efficacy and safety.

Introduction

Sialorrhea är en överdriven saliv representerar en vanlig och handikappande komplikation av flera neurologiska störningar, inkluderande stroke, cerebral pares, multipel skleros, och neurodegenerativa sjukdomar ^1. Patienter som lider av måttlig till svår sialorrhea har en försämrad livskvalitet, ofta förvärras av korrelerade komplikationer, såsom aspirationspneumoni, orala infektioner, karies, och maceration av huden ^2. Olika terapeutiska alternativ är tillgängliga för behandling av sialorrhea, som sträcker sig från operation till farmakologisk behandling, med syfte att minska salivproduktionen.

Kirurgiska alternativ inkluderar denervation, excision av spottkörtlarna, och införlivandet eller ligering av salivkanalerna ^3,4. Trots dess effektivitet, är kirurgi per definition en invasiv förfarande med potentiellt allvarliga biverkningar, såsom saliv fistel och cystbildning, infektioner, förlust avsmak, hörselnedsättning, dysartri och oåterkalleliga effekter på spottkörteln produktion ^3. Dessutom har det visat sig att kirurgiska metoder kan ha endast tillfälligt effekt på grund av reinnervation av spottkörtlarna två eller flera år efter ingreppet ^2,5. En vanligare och mindre invasiv behandling för svår sialorrhea är användningen av systemiska läkemedel med antikolinerga egenskaper. Emellertid är kronisk användning av antikolinerga medel som ofta förknippas med systemiska biverkningar såsom förvirring, minnesproblem, dåsighet, urinretention och paralytisk ileus ^2,5.

Botulinumtoxin (BoNT) saliv injektion är en framväxande behandlingsalternativ för sialorrhea. BoNT är proteaser (sju, från A till G), som produceras av bakterien Clostridium botulinum, som kan stoppa acetylkolinfrisättning från presynaptiska nervterminaler den neuromuskulära förbindelsen, blockering muskelsammandragning och körtel aktivitet vidorthosympathetic och parasympatiska postganglionära synapser. BoNT typ A (BoNT-A) och typ B (BoNT-B) används ofta för terapeutisk behandling av dystoni och spasticitet ^6. Nyligen BoNT injektion i de stora spottkörtlarna visat sig vara ett användbart terapeutiskt alternativ vid måttlig till svår sialorrhea med suboptimalt svar på andra medicinska behandlingar på grund av en bristande effektivitet eller närvaron av signifikanta biverkningar ^2,7,8.

Humana spottkörtlar indelas i två grupper: stora och små. Stora spottkörtlarna innefattar ett par öronspottkörtlarna, ett par submandibulära körtlar, och ett par av sublinguala körtlar; de små spottkörtlarna består av cirka 1000 små körtlar sprids inom under slemhinnan i munhålan ^9. Ungefär 0,5 liter saliv utsöndras per dag. De tre paren stora spottkörtlarna svarar för mer än 90% av salivproduktion, ungefär fördelas enligt följande: 20% feller öronspottkörtlarna, 65% för submandibular körtlar och 5%, för sublinguala körtlar ^9. Öronspottkörteln är den största en och är belägen under den yttre hörselgången, mellan underkäke och sternocleidomastoideus; den skjuter fram på ytan av tuggmuskel ^10. Viktiga strukturer passerar genom genomföringen, såsom ansiktsnerven, yttre halspulsådern, och retromandibular ven, och flera andra viktiga neurovaskulära strukturer är nära körteln. Submandibular gland är en seromucous körtel belägen bakom och under ramus av underkäken, i området för den submandibulära triangeln, mellan de främre och bakre magar hos den tvåbukiga käkmuskeln och runt den bakre kanten av musculus mylohyoideus ^11.

BoNT spottkörteln injektion är en lokal behandling med potential att undvika obehag och / eller systemiska biverkningar korrelerade med andra terapier, såsom oral, transdermal och kirurgiska alternativ. Här visar vi en tillförlitlig och lätt reproducerbar metod för att behandla sialorrhea med BoNT-A-injektioner i parotis och submandibular körtlar enligt ultraljud (US) vägledning för att erhålla en tillfredsställande och långvarig minskning av dreglande medan kraftigt begränsar förekomsten av allvarliga biverkningar. Uppgifter om BoNT-A injektions effektivitet i sialorrhea i avsaknad av amerikanska riktlinjer redovisas i litteraturen ^12; Men, den USA-styrd identifiering av körtlar och deras omgivande vävnader, tillsammans med realtids-visualisering av nålläget, möjliggör en minskning av biverkningar och en mer exakt injektion, vilket leder till ökad effektivitet och resultat reproducerbarhet ^7,13.

Protocol

Här, är tekniskt beskriver vi den metod som används för behandling av sialorrhea hos patienter med neurologiska dysfagi. Vi kommer inte att fokusera på behandlingsresultatet, som tidigare 7 har publicerats. I detta dokument i avsnittet resultat, presenterar vi data från 5 konsekutiva patienter med långvarig uppföljning (3 behandlingstillfällen) behandlas från 2014 till 2016. Dessa patienter anses vara representativa för hela befolkningen, som består av botulinumtoxin delgivning av San Luigi Gonzaga sjukhus. Protokolle…

Representative Results

USA-styrd injektion är en effektiv teknik för att få realtid och exakt nål visualisering för BoNT administration i spottkörtlarna. Denna metod ger en tillförlitlig sialorrhea behandling med förlängd effekt och avsaknad av allvarliga biverkningar. Faktum är att visualisering av körtlar och Nålpenetrationen tillhandahålls av USA-styrda strategi som föreslås här tillåter en utbredd administration av BoNT-A i de stora spottkörtlarna med betydande och långvariga resultat. S…

Discussion

This protocol describes US-guided BoNT-A injection in the parotid and submandibular glands for the treatment of moderate to severe sialorrhea. Sialorrhea secondary to dysphagia is a frequent complication of the advanced stages of different neurological diseases, and when pharmacological therapy with anticholinergic agents demonstrates scarce efficacy or tolerability, salivary gland BoNT injection represents a useful therapeutic option^2,7. However, salivary gland BoNT injection guided by anatomical landmarks ma…

Materials

abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab  Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer