Drug-induceret Sleep Endoskopi (dise) med Target Controlled Infusion (TCI) og Bispektralt Analyse i obstruktiv søvnapnø
Summary
Formålet med denne undersøgelse var at etablere en standardiseret protokol for søvn endoskopi at differentiere obstruktion mønstre i obstruktiv søvnapnø (OSA). Target-styret infusion (TCI) i beroligende blev kombineret med real-time overvågning af dybden af sedation hjælp Bispectral analyse.
Abstract
Formålet med denne undersøgelse var at etablere en standardiseret protokol for lægemiddel-induceret søvn endoskopi (dise) til at differentiere obstruktion mønstre i obstruktiv søvnapnø (OSA). Target-styret infusion (TCI) af det beroligende propofol blev kombineret med real-time overvågning af dybden af sedation hjælp Bispectral analyse.
I et observationsstudie 57 patienter (gennemsnitsalder 44,8 år, ± SD 10,5; betyde apnø hypopnea Index (AHI) 30,8 / hr, ± SD 21,6, betyder BMI 28,2 kg / m 2, ± SD 5.3) gennemgik kardiorespiratorisk polysomnografi efterfulgt af dise med TCI og Bispectral analyse. Søvn blev udelukkende induceret ved intravenøs infusion af propofol med en TCI-pumpe, med et oprindeligt mål plasmaniveau på 2,0 ug / ml. Under kontinuerlig overvågning af patientens respiration, bevidsthedstilstand og værdien af den Bispectral analyse, blev målet plasma propofol niveau hæves i trin på 0,2 ug / m / 2 min, indtil defar til dybde af sedation blev nået. Middelværdien af Bispectral analyse på målet dybde sedation blev bestemt, og, forhindringen mønstre under dise-TCI-Bispectral analyse derefter klassificeres efter AFSTEMNING-systemet. Efterfølgende resultaterne blev analyseret efter polysomnografisk og antropometriske data. Forekomsten af flere niveauer obstruktion sites på tværs af alle grader af sværhedsgraden af OSA tydeliggør behovet for forud for øvre luftveje kirurgi søvn endoskopi.
Fordelen ved denne teknik er reproducerbarheden af protokollen selv for heterogene patientgrupper. Desuden gradvis kontrollerede og standardiseret forøgelse af plasmaniveauet af propofol med tidstro styring af Bispectral indeks fører til en præcist kontrollerbar dybde på sedation. Analysen procedure dise-TCI-Bispectral er et skridt i retning af en nødvendig reproducerbar protokol søvn endoskopi – i stand til standardisering. Men det endnu ikke er kendt whether disse observerede obstruktion mønstre også svarer til fund i naturlig søvn.
Introduction
Obstruktiv søvnapnø (OSA) er kendetegnet ved gentagne faser af fuldstændig (apnø) eller delvis (hypopnea) kollaps af de øvre luftveje under søvn. Disse faser er ofte forbundet med arteriel iltmætning og en fragmentering af søvn forårsaget af opvågninger. Den rapporterede prævalens af OSA med ledsagende symptomer i dagtimerne i den almindelige befolkning er: 3 – 7% hos mænd og 2 – 5% hos kvinder 1. Den gyldne standard i behandling af moderat til svær obstruktiv søvnapnø er nasal kontinuerligt positivt luftvejstryk (nCPAP), for hvis overholdelse er internationalt rapporteret som omkring 40 – 60% 2. Denne behandling anvendes med 29 – 83% af OSA patienter på regelmæssig basis for mindre end 4 timer 3. Både positive og negative prædiktorer om langsigtet overensstemmelse CPAP-brug er velkendte i dag fire. Desuden følelsesmæssige og kliniske bivirkninger ofte betydeligt reducere overholdelse. Alternative behandlingsmuligheder såsom øvre luftveje kirurgi therefore spille en vigtig rolle i OSA terapi. Den omstændighed, at succesraten for kirurgi (responder rate) er relativt lav i sammenligning med ventilation terapi er problematisk 5,6.
Man håbede, at indførelsen af søvn endoskopi ved Croft og Pringle i 1991 ikke blot ville give yderligere indsigt i patofysiologien af OSA men også kan forbedre responder sats gennem individualiseret kirurgisk behandling 7. Så tidligt som i 2011, undersøgelser fra De Vito et al. demonstrerede fordelen ved at bruge efterforskningsteknikker baseret på target-kontrolleret infusion (TCI) og Bispectral analyse med hensyn til sikkerhed, stabilitet og nøjagtighed 8. I mellemtiden har gyldigheden og pålideligheden af søvn endoskopi blevet etableret, og lige siden 2014 Europæiske Position Paper, det er på vej til standardisering 9-11. Formålet med denne undersøgelse er at etablere en standardiseret protokol for søvn endoscopy ved target-styret infusion af beroligende propofol, kombineret med real-time overvågning af dybden af sedation ved hjælp Bispectral analyse, for at differentiere obstruktion opskrifterne iht OSA-sværhedsgrad.
CASE PRÆSENTATION:
Studere design:
Den retrospektive undersøgelse blev udført på Institut for Otorhinolaryngologi, Head & Neck Surgery af Friedrich-Alexander University Erlangen-Nürnberg fra september 2012 og november 2014 efter godkendelse af den lokale etiske komité. Alle 57 deltagende patienter, i alderen 20 til 73 år blev rekrutteret af Institut for Otorhinolaryngologi, hoved og hals kirurgi. 52 patienter var mænd og 5 kvinder. Foruden en standardiseret interview blev de undersøgt af en otorhinolaryngologist og gennemgik en vågen endoskopi at vurdere øvre luftveje. Kardiorespiratorisk polysomnografi blev derefter foretaget i instituttetssøvnlaboratorium Til entydig klassificering af deres søvnrelaterede respirationsforstyrrelser. Den OSA sværhedsgrad blev klassificeret som milde (AHI 5-15 / time), moderat (AHI> 15 <30 / hr) eller svær (AHI> 30 / hr), i henhold til kriterierne i American Academy of Sleep Medicine Task Force 12 . Indikationen for søvn endoskopi blev etableret i forbindelse med et planlagt kirurgisk indgreb af de øvre luftveje (primær indikation) eller i tilfælde af nCPAP manglende overholdelse (sekundær eller adjuverende indikation).
Inklusionskriterier for denne undersøgelse var mænd og kvinder i alderen 18 – 75 år med mild, moderat eller svær obstruktiv søvnapnø diagnosticeres ved polysomnografi. Eksklusionskriterier var en American Society of Anesthesiologists Klassifikation (ASA) IV / V, central søvnapnø, positiv historie om misbrug af beroligende midler, alkohol eller vanedannende stoffer, allergi over for propofol, gravide kvinder.
Diagnose, Vurdering, og Plan:
Bildiorespiratory polysomnografi (PSG):
Polysomnografi udførtes med en 33-kanals kardiorespiratorisk diagnosesystem. Den tekniske procedure for polysomnografiske diagnostik fulgt anbefalingerne fra American Academy of Sleep Medicine (AASM) i den standardiserede teknik ved hjælp af en elektroencefalogram (EEG; F4-M1, C4-M1, O2-M1), højre og venstre elektro-oculogram, electromyogram af mentalis og tibialis muskler, nasal pres kanyle, thorax og abdominal respiratoriske indsatsgrupper sensorer (induktive plethysmografer), kropsstilling sensorer, pulsoximetrikabler, snorken mikrofon, en en-kanal EKG og en infrarød videooptagelse 13. Evalueringen blev udført i overensstemmelse med AASM Kriterier (Version 2.0, 2012) og blev foretaget af et akkrediteret medicinsk søvn specialist i den tyske Sleep Society (DGSM) 13, 14. Efter polysomnografi havde bekræftet OSA, alle 57 patienter gennemgik en standardiseret propofol-baserede Drug-induceret Sleep Endoskopi (dise) med TCI og Bispectral analyse (dise-TCI-Bispectral analyse).
Præoperative forberedelser:
På grund af den muskelafslappende virkning, blev der ikke præmedicinering med benzodiazepiner gives i tilfælde af søvn endoscopies som udelukkende til diagnostiske formål. Hvis søvn endoskopi blev udført i løbet af en planlagt kirurgisk procedure blev clonidin brugt til præmedicinering som et alternativ til benzodiazepiner, idet de tilsvarende kontraindikationer i betragtning.
Klassificering af obstruktion:
Det AFSTEMNING system blev anvendt til formål, 15 klassificering. Følgende steder af obstruktion blev overvejet: velum, oropharynx (laterale svælg vægge, mandler), tunge base og epiglottis. Obstruktion sværhedsgraden var opdelt i tre kvaliteter (nogen forhindring, delvise og komplet obstruktion). Konfigurationen af obstruktion var opdelt i anterior-stolpeerior, lateral og koncentriske.
Target-styret infusion (TCI):
Target-styret infusion (TCI) beskriver infusion af lægemidler under anvendelse af mikrochip-kontrollerede infusionspumper at opnå en målkoncentration i blodet. Formålet med denne metode er en hurtig opnåelse og opretholdelse af en vis effekt (fx sedation) baseret på en specificeret (defineret) plasmaniveau eller effektniveauet i tilfælde af virkning-site TCI. Beregning af plasma-niveau eller effekt-site-niveau er baseret på farmakokinetiske 3-rums modeller (ifølge Marsh eller Schnider), der anvender de farmakologiske halv livsværdier og distributionsomkostninger koefficienter bestemt i en frivillig befolkning 16-18. Infusionshastighederne nødvendige for hurtigt at opnå og opretholde den angivne målniveau for propofol i plasma derpå automatisk beregnes og kontrolleres af infusionspumpen. Den foreliggende undersøgelse anvendes et system bestående af en infusionspumpe og et data manager sammen med den forprogrammerede farmakokinetisk model af Marsh. Formålet sedationsdybde blev samtidigt overvåget ved Bispectral analyse.
Bispectral analyse:
Bispectral analyse / indeks er korreleret med elektrisk aktivitet i hjernen. Skærmen af Bispectral analyse optegnelser frontal EEG-signaler, og med hjælp af forskellige proprietære algoritmer, analyserer fordelingen af EEG power spektrum. Den Bispectral indeks er et dimensionsløst tal mellem 0 og 100 19. Generelt en værdi omkring 90 afspejler en overvægt af højfrekvente beta-bølger og indikerer, at patienten er vågen. Bispectral analyseværdier under 10 indikerer EEG suppression 20, 21. Denne skala tilvejebringer derfor en indirekte måling af effekten af beroligende midler på hjernen. For at opretholde en tilstrækkelig dybde af anæstesi og undgå en uønsket intraoperativ vågenhed af patienten, en Bispectral indeks på <60 anbefales. På den anden side bør undgås værdier af Bispectral indeks <40, for at forhindre unødvendigt dyb anæstesi.
Alle søvn endoskopier blev udført af to erfarne otorhinolaryngologi konsulenter med yderligere kvalifikationer i søvn medicin (TM 59,6% (34/57), AF 40,4% (23/57).
Protocol
Representative Results
Discussion
De første forsøg med fleksibel fiberoptisk rhinopharyngolaryngoscopy under spontan søvn til at opdage stedet for obstruktion blev beskrevet så tidligt som i 1970'erne 22. Men rødderne af denne undersøgende teknik var oprindeligt et rent beskrivende patofysiologisk natur. Under etableringen af kirurgiske teknikker til behandling OSA, såsom uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) ved Fujita, blev det dog vist, at succesen af operationen var tilsyneladende afhængig af en omhyggelig præoperativ markering af…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors are grateful to Philipp Grundtner for his help with the statistical analyses.
Materials
| Cardiorespiratory polysomnography | |||
| SOMNOscreen | SOMNOmedics, Randersacker, Germany | SBT202 | |
| Sedation | |||
| Propofol-Lipuro 20 mg/mL; 2,6-diisopropylphenol | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | ||
| Target-controlled infusion (TCI) | |||
| Infusion pump Orchestra Module DPS Visio | Fresenius Kabi, Germany GmbH | Z082420 | |
| Data manager Orchestra Base Primea | Fresenius Kabi Germany GmbH | Z081320 | |
| Bispectral analysis (BIS) | |||
| BIS single-use electrode BIS Quatro Sensor | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0106 | |
| BIS monitor BIS VISTA | Covidien, Neustadt/Donau, Germany GmbH | 186-0210 | |
| Endoscope | |||
| Laryngo fiberscope, length 30 cm, diameter 3.5 mm | KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | 11101RP | |
| Picture Archiving System | |||
| AIDA | Karl STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany | WD 200-XX | |
| Premedication | |||
| Catapresan; Clonidin-HCl 0.075 mg/0.15 mg/0.3 mg | Boehringer Ingelheim Pharma, GmbH & Co. KG, Ingelheim am Rhein, Germany |
References
- Punjabi, N. M. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 5 (2), 136-143 (2008).
- Giles, L. T., Lasserson, T. J., Smith, B., White, J., Wright, J. J., Cates, C. J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 19 (3), (2006).
- Mayer, G., et al. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), S3-Leitlinie. Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie. 13, 1-160 (2009).
- McArdle, N., Devereux, G., Heidarnejad, H., Engleman, H. M., Mackay, T. W., Douglas, N. J. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 159 (4), 1108-1114 (1999).
- Verse, T., et al. HNO-spezifische Therapie der obstruktiven Schlafapnoe bei Erwachsenen. AWMF. , (2015).
- Sher, A. E., Schechtman, K. B., Piccirillo, J. F. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 19 (2), 156-177 (1996).
- Croft, C. B., Pringle, M. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnoea. Clin Otolaryngol Allied Sci. 16 (5), 504-509 (1991).
- De Vito, A., et al. Drug-induced sleep endoscopy: conventional versus target controlled infusion techniques–a randomized controlled study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (3), 457-462 (2011).
- Kezirian, E. J., et al. Interrater reliability of drug-induced sleep endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 136 (4), 393-397 (2010).
- Rodriguez-Bruno, K., Goldberg, A. N., McCulloch, C. E., Kezirian, E. J. Test-retest reliability of drug-induced sleep endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. 140 (5), 646-651 (2009).
- De Vito, A., et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath. 18 (3), 453-465 (2014).
- . Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 22 (5), 667-689 (1999).
- Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chesson, A., Quan, S. F. . The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. 1st ed. , (2007).
- Berry, R. B., et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 8 (5), 597-619 (2012).
- Kezirian, E. J., Hohenhorst, W., de Vries, N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 268 (8), 1233-1236 (2011).
- Ihmsen, H., Schraag, S., Kreuer, S., Bruhn, J., Albrecht, S. Target-controlled infusion. Clinical relevance and special features when using pharmacokinetic models. Anaesthesist. 58 (7), 708-715 (2009).
- Marsh, B., White, M., Morton, N., Kenny, G. N. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Brit J Anaesth. 67 (1), 41-48 (1991).
- Schnider, T. W., et al. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult volunteers. Anesthesiology. 88 (5), 1170-1182 (1998).
- Sigl, J. C., Chamoun, N. G. An introduction to bispectral analysis for the electroencephalogram. J Clin Monitor. 10 (6), 392-404 (1994).
- Avidan, M. S., et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. New Engl J Med. 358 (11), 1097-1108 (2008).
- Kissin, I. Depth of anesthesia and bispectral index monitoring. Anesth Analg. 90 (5), 1114-1117 (2000).
- Borowiecki, B., Pollak, C. P., Weitzman, E. D., Rakoff, S., Imperato, J. Fibro-optic study of pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructive sleep-apnea syndrome. Laryngoscope. 88 (8), 1310-1313 (1978).
- Fujita, S., et al. Evaluation of the effectiveness of uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope. 95 (1), 70-74 (1985).
- Zerpa Zerpa, ., Carrasco Llatas, M., Agostini Porras, G., Dalmau Galofre, J. Drug-induced sedation endoscopy versus clinical exploration for the diagnosis of severe upper airway obstruction in OSAHS patients. Sleep Breath. 19 (4), 1367-1372 (2015).
- Fernandez-Julian, E., Garcia-Perez, M. A., Garcia-Callejo, J., Ferrer, F., Marti, F., Marco, J. Surgical planning after sleep versus awake techniques in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 124 (8), 1970-1974 (2014).
- Vroegop, A. V., et al. Drug-induced sleep endoscopy in sleep-disordered breathing: report on 1,249 cases. Laryngoscope. 124 (3), 797-802 (2014).
