Subcutane Trigeminale Zenuwveldstimulatie voor Refractaire Gezichtspijn
Summary
Behandeling van chronische of neuropathische gezichtspijn kan een uitdaging zijn als medische of standaardbehandeling mislukt. Subcutane zenuwveld stimulatie is de minst invasieve vorm van neuromodulatie en wordt gebruikt voor chronische rugpijn. We hebben deze technologie toegepast om chronische en neuropatische trigeminale gezichtspijn te behandelen.
Abstract
Chronische of neuropathische trigeminale gezichtspijn kan uitdagend zijn om te behandelen. Neurochirurgische procedures moeten worden toegepast wanneer de conservatieve behandeling mislukt. Neuromodulatie technieken voor chronische gezichtspijn omvatten diepe hersenstimulatie en stimulatie van de motorcortex, die complex zijn om te presteren. Subcutane zenuwveld stimulatie is gecertificeerd voor chronische rugpijn en is de minst invasieve vorm van neuromodulatie. We hebben deze techniek toegepast om chronische en neuropathische trigeminale pijn te behandelen als een individueel therapieconcept. Eerst wordt proefstimulatie uitgevoerd. Subcutane leidingen worden onder lokale verdoving in het pijnlijke trigeminale dermatoom geplaatst. De leads zijn verbonden met een externe neurostimulator die constant stimulatie toepast. Patiënten ondergaan een 12-daagse poliklinische proef om het effect van de stimulatie te beoordelen. Elektroden worden verwijderd na het proces. Als de patiënt pijnvermindering van tenminste 50% in intensiteit en / of aanvalsfrequentie rapporteert, zal een vermindering vanMedicatie of verbetering van de kwaliteit van het leven, is permanente implantatie gepland. Nieuwe elektroden worden geïmplanteerd onder algemene verdoving en worden subcutaan getunneld aan een infrarclaviculaire interne pulsgenerator. Patiënten zijn in staat om stimulatie aan en uit te zetten en om de stimulatie amplitude te verhogen of te verminderen indien nodig.
Deze techniek vertegenwoordigt een minimaal invasieve alternatief voor andere, meer invasieve middelen van neuromodulatie voor trigeminale pijn, zoals stimulatie van de motorcortex of diepe hersenstimulatie.
Introduction
De neurochirurgische armamentarium om trigeminale pijn te behandelen is zo groot en divers als de onderliggende etiologieën. In gevallen van klassieke trigeminale neuralgie (TN) veroorzaakt door arteriële compressie bij de hersenstam wortelinvoerzone van de trigeminale zenuw-microvasculaire decompressie (MVD) 1 is zeer effectief. Percutane destructieve technieken bij de Gasserian Ganglion (zoals radiofrequentie thermocoagulatie, glycerol injectie of balloncompressie 2 ) en stereotacte radiochirurgie voor trigeminale neuralgie 3 kunnen toegepast worden in gevallen zonder neurovasculaire conflicten of wanneer er contra-indicaties zijn voor open microchirurgie. Echter, alle technieken worden geassocieerd met bepaalde recidiveringssnelheden van pijn. Bovendien draagt de behandeling zelf risico's voor zenuwschade, wat resulteert in neuropathische pijn of zelfs pijnlijke posttraumatische trigeminale neuropathie. Ten laatste, trigeminale pijn van centrale oorsprongS (bijv. Postslagpijn) zullen niet reageren op MVD of destructieve technieken bij de Gasserian Ganglion, maar moeten worden behandeld door neuromodulatie, zoals diepe hersenstimulatie (DBS) of motorische cortex stimulatie (MCS).
Neuromodulatie is een term die wordt gebruikt voor chirurgische technieken die neurale activiteit lijken te veranderen zonder onherstelbare weefselschade te veroorzaken. Neuromodulatieve behandelingen zijn omkeerbaar, aanpasbaar en werken gewoonlijk met intermitterende of continue toepassing van elektrische stromen op delen van het perifere of centrale zenuwstelsel. Er zijn verschillende gecertificeerde behandelingen (CE en / of FDA goedgekeurd) die beschikbaar zijn voor de behandeling van chronische en / of neuropathische pijn van de romp en de extremiteiten zoals epidurale ruggenmergstimulatie (SCS), perifere zenuwveldstimulatie (PNFS) of dorsale wortel ganglion stimulatie (DRG) 4 . Op dit moment is er echter geen CE- of FDA-goedgekeurde behandeling beschikbaar voor chronische neuropathische gezichts- en trigeminale pijn. </ P>
Diepe hersenstimulatie (DBS) en motorische cortex stimulatie (MCS) zijn toegepast in meerdere gevallen reeksen voor patiënten met chronische gezichtspijn van verschillende herkomst 5 . Echter, beide technieken bieden een hoog niveau van complexiteit en vereisen speciale specialistische expertise. Er is behoefte aan eenvoudige, kostenefficiënte en effectieve neuromodulatie voor chronische trigeminale en gezichtspijn wanneer de conservatieve behandeling mislukt en destructieve technieken willen vermeden worden.
Naast chirurgische benaderingen is een reeks niet-invasieve of tijdelijke vormen van neuromodulatie beschikbaar om chronische pijn te behandelen ( bijv . PENS: percutane elektrische neurostimulatie, TENS: transcutane elektrische neurostimulatie, TMS: transcraniale magnetische stimulatie).
Subcutane perifere zenuwveldstimulatie (sPNFS) is de minst invasieve vorm van neuromodulatie 6 . Een of meer elektroden aOpnieuw in het subcutane weefsel in het pijnlijke gebied geplaatst worden. Doorlopende elektrische stimulatie wordt toegepast om een aangename paresthesie te creëren die het pijnlijke gebied omvat. Het exacte werkingsmechanisme is niet bekend. Ondanks alle tekortkomingen gelden echter de soortgelijke mechanismen zoals in de gate control theorie – of variaties daarvan – die modulatie van nociceptieve input door remmende vezels postuleren. Verder wordt een lokaal depolarisatieblok van de perifere zenuwvezels met verminderde excitabiliteit en veranderingen in de microomgeving met betrekking tot ontstekingsproteïnen besproken 7 .
Zoals bij de meeste neuromodulatieprocedures wordt een testproef met geëxternaliseerde elektroden aangesloten op een pulsgenerator uitgevoerd om de effectiviteit te evalueren voordat een volledig implanteerbare pulsgenerator (IPG) in het subcutane weefsel wordt geplaatst en verbonden met de elektroden als de krachtbron voor de stimulatie in Geval van therapeutische success. Er is geen algemene definitie van een positieve testprocedure. Een vermindering van pijn van 50% of meer op de visuele analoge schaal (VAS) wordt meestal als een criterium voor criterium beschouwd. Bovendien kan vermindering van orale pijnstillende medicijnen of verhoging van de kwaliteit van het leven factoren zijn om de implantatie van een permanent systeem te bevorderen.
Perifere zenuwveldstimulatie is gecertificeerd voor gebruik bij chronische lage rugpijn 8 en is gebruikt voor gelokaliseerde chronische pijnsyndromen ( bijv. Post-herniorrhaphy pijn). Het wordt ook gebruikt als oksipitale zenuwstimulatie (ONS) om chronische migraine en cluster hoofdpijn te behandelen 9 . Verschillende niet-gerandomiseerde studies hebben het gebruik van sPNFS in de trigeminale dermatomes aangetoond voor chronische en neuropatische intractabele pijn van verschillende oorsprong (klassieke TN, atypische TN, postherpetische trigeminale neuropathie, MS geassocieerde trigeminale neuropathie, persistente idiopathische gezichtspijn) </suP> , 11 , 12 .
Subcutane trigeminale zenuwveld stimulatie (sTNFS) is makkelijk en snel om uit te voeren. In tegenstelling tot DBS of MCS kan sTNFS worden uitgevoerd als een poliklinische procedure (indien vergoed). Er is geen risico op intracraniale of epidurale bloeden. Gevallen komen niet voor. Proefstimulatie wordt uitgevoerd in een ambulante omgeving, zodat de patiënt het stimulatie-effect kan beoordelen tijdens zijn dagelijkse routine, in plaats van aan een ziekenhuisbed te zijn gebonden. Er is geen uitgebreide intra- of preoperatieve beeldvorming nodig om de juiste positie van de elektroden te bepalen. STNFS kan beschouwd worden als een therapeutische optie om pijn perceptie en verwerking te moduleren voordat u een percutane destructieve procedure of als een minder invasieve type neuromodulatie toepast voordat u aan MCS of DBS denkt bij patiënten met neuropathische of centrale pijn.
Protocol
Representative Results
Discussion
Met subcutane trigeminale zenuwveld stimulatie (sTNFS) presenteren we een chirurgische techniek om minimaal invasieve neuromodulatie uit te voeren voor chronische refractaire pijn van de trigeminale zenuw van verschillende etiologieën.
Om de complicaties te verminderen is de desinfectie van het hele chirurgische veld essentieel. Eventuele onnodige huidperforatie kan het risico op apparaatinfectie met het opeenvolgende verlies van het systeem verhogen. Artsen dienen altijd aandacht te bested…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Dit werk werd gedeeltelijk ondersteund door het Collaborative Research Center 1158 (SFB1158 Van nociceptie naar chronische pijn: Structuur-Functionele eigenschappen van neurale trajecten en hun reorganisatie), gefinancierd door de DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
References
- Sandel, T., Eide, P. K. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm according to preoperative symptomatology. Acta Neurochir. (Wien). 155 (9), 1681-1692 (2013).
- Montanto, N., Papacci, F., Cioni, B., Di Bonaventura, R., Meglio, M. What is the best treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia in patients affected by multiple sclerosis? A literature analysis of surgical procedures. Clin Neurol Neurosurg. 115 (5), 567-572 (2013).
- Régis, J., et al. Radiosurgery for trigeminal neuralgia and epilepsy. Neurosurg Clin N Am. 10 (2), 359-377 (1999).
- Liem, L., Mekhail, N. Management of Post-Herniorraphy Chronic Neuropathic Groin Pain: A Role For Dorsal Root Ganglion Stimulation. Pain Pract. 16 (7), 915-923 (2016).
- Stadler, J. A., Ellens, D. J., Rosenow, J. M. Deep brain stimulation and motor cortical stimulation for neuropathic pain. Curr Pain Headache Rep. 15 (1), 57-62 (2011).
- Petersen, E. A., Slavin, K. V. Peripheral nerve/field stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 25 (4), 789-797 (2014).
- Slavin, K. Peripheral Nerve stimulation for Neuropathic Pain. Neurotherapeutics. 5 (1), 100-106 (2008).
- Kloimstein, H., et al. Peripheral Nerve Field stimulation (PNFS) in chronic low back pain: a prospective multicenter study. Neuromodulation. 17 (2), 180-187 (2014).
- Young, W. B., Silberstein, S. D. Occipital Nerve stimulation for primary headaches. J Neurosurg Sci. 56 (4), 307-312 (2012).
- Jakobs, M., Unterberg, A., Treede, R. D., Schuh-Hofer, S., Ahmadi, R. Subcutaneous trigeminal nerve field stimulation for refractory trigeminal pain: a cohort analysis. Acta Neurochir. (Wien). 158 (9), 1767-1774 (2016).
- Klein, J., Sandi-Kahun, S., Schackert, G., Juratli, T. A. Peripheral nerve field stimulation for trigeminal neuralgia, trigeminal neuropathic pain, and persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia. 36 (58), 445-453 (2016).
- Ellis, J. A., Meija Munne, J. C., Winfree, C. J. Trigeminal branch stimulation for the treatment of intractable craniofacial pain. J Neurosurg. 123 (1), 283-288 (2015).
- Verrills, P., Rose, R., Mitchell, B., Vivian, D., Barnard, A. Peripheral nerve field stimulation for chronic headache: 60 cases and long-term follow-up. Neuromodulation. 17 (1), 54-59 (2014).
- Slotty, P. J., Bara, G., Vesper, J. The surgical technique of occipital nerve stimulation. Acta Neurochir. (Wien). 157 (1), 105-108 (2015).
- Boccard, S. G., Pereira, E. A., Moir, L., Aziz, T. Z., Green, A. L. Long-term outcomes of deep brain stimulation for neuropathic pain. Neurosurgery. 72 (2), 221-230 (2013).
- Rasche, D., Ruppolt, M., Stippich, C., Unterberg, A., Tronnier, V. M. Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain: a 10 year experience. Pain. (1-2), 43-52 (2006).
- Merhkens, J. H., Steude, U. Chronic electrostimulation of the trigeminal ganglion in trigeminal neuropathy: current state and future prospects. Acta Neurochir Suppl. 97 (Pt 2), 91-97 (2007).
- Slavin, K. V., Colpan, M. E., Munawar, N., Wess, C., Nersesyan, H. Trigeminal an occipital peripheral nerve stimulation for craniofacial pain: a single-institution experience and review of the literature. Neurosurg Focus. 21 (6), E5 (2006).
- Cheng, J. S., Lim, D. A., Chang, E. F., Barbaro, N. M. A Review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery. 10, 25-33 (2014).
