難治性顔面痛のための皮下三叉神経刺激
Summary
慢性または神経障害性の顔面痛を治療することは、医学的または標準的な治療が失敗した場合には困難であり得る。皮下神経磁界刺激は、神経変調の最も侵襲性のない形態であり、慢性的な背痛に使用される。我々は、慢性および神経障害性の三叉神経の顔面痛を治療するためにこの技術を適用した。
Abstract
慢性または神経障害性の三叉神経痛の顔面痛は治療するのが難しいことがあります。保存的治療が失敗した場合には、脳神経外科手術を施行すべきである。慢性顔面痛のための神経調節技術には、複雑な脳深部刺激および運動皮質刺激が含まれる。皮下神経系刺激は、慢性的な背痛に対して認可されており、神経変調の最も侵襲性のない形態である。我々は、個々の治療概念として、慢性および神経障害性の三叉神経痛を治療するためにこの技術を適用した。まず、試行刺激が行われる。皮下リード線は、局所麻酔下で痛みのある三叉神経皮膚糸に配置される。リード線は、一定の刺激を加える外部の神経刺激装置に接続される。患者は、刺激の効果を評価するために12日間の外来試験を受ける。電極は試験の後に取り外される。患者が強度および/または発作頻度において少なくとも50％の痛みの軽減を報告する場合、投薬や生活の質の向上、永久移植が予定されています。新電極は、全身麻酔下で移植され、皮下に鎖骨下内部パルス発生器にトンネリングされる。患者は必要に応じて刺激のオン/オフと刺激の振幅を増減することができます。
この技術は、運動皮質刺激または深部脳刺激のような三叉神経痛の神経変調の他のより侵襲的な手段に対する最小侵襲性の代替物である。
Introduction
三叉神経痛を治療する脳神経外科手術麻酔薬は、根底にある病因と同じくらい大きくて多様です。三叉神経の脳幹入口ゾーンでの動脈圧迫によって引き起こされる古典的な三叉神経痛（TN）の場合、微小血管減圧（MVD） 1は非常に有効である。 ガセリアン神経節の経皮的破壊技術（高周波熱凝固、グリセリン注入またはバルーン圧縮2 ）および三叉神経痛のための定位放射線手術3は、神経血管の葛藤のない場合または開放型顕微手術の禁忌がある場合に適用することができる。しかしながら、すべての技術は、痛みの再発率と関連している。さらに、治療自体は、神経障害のリスクを負って、神経因性疼痛または痛い外傷後の三叉神経障害を生じる。最後に、中央起源の三叉神経痛深部脳刺激（DBS）または運動皮質刺激（MCS）のような神経調節によって治療される必要がある（例えば、脳卒中後の疼痛）患者は、MVDまたは破壊的技術に反応しない。
神経調節は、不可逆的な組織損傷を引き起こすことなく神経活動を変化させるように見える外科技術に使用される用語である。神経変性治療は、可逆的であり、適応可能であり、通常、末梢または中枢神経系の部分に電流を断続的または連続的に印加して機能する。腰椎脊髄刺激（SCS）、末梢神経磁場刺激（PNFS）または後根神経節刺激などの四肢および肢の慢性および/または神経障害性疼痛を治療するために利用可能ないくつかの認定（CEおよび/またはFDA認可） （DRG） 4 。しかし、現在のところ、慢性神経因性顔面痛および三叉神経痛に利用可能なCEまたはFDA認可の治療はない。/ p>
異なる起源の慢性顔面痛を有する患者のために、深部脳刺激（DBS）および運動皮質刺激（MCS）が複数の症例シリーズに適用されている5 。しかしながら、両方の技法は高度の複雑さを示し、医師の専門知識を必要とする。保守的治療が失敗し、破壊的技法を避けたい場合、慢性的な三叉神経および顔面痛のための単純で費用対効果の高い効果的な神経調節が必要である。
外科的アプローチの他に、慢性疼痛（ 例えば、 PENS：経皮的電気的神経刺激、TENS：経皮的電気的神経刺激、TMS：経頭蓋磁気刺激）を治療するために、非侵襲的または一時的な形態の神経変調が利用可能である。
皮下末梢神経磁場刺激（sPNFS）は、神経変調の最も侵襲性の低い形態である6 。 1つ以上の電極a痛みを伴う領域の皮下組織に再配置される。連続的な電気刺激が、痛みを伴う領域をカバーする心地よい感覚異常を作り出すために適用される。正確な作用メカニズムは知られていない。しかし、すべての欠点にもかかわらず、阻害性繊維による侵害受容の調節を仮定するゲート制御理論のような類似の機構（またはその変形）が最も頻繁に適用される。さらに、炎症タンパク質に関する興奮性および微小環境の変化を伴う末梢神経線維の局部脱分極ブロックが議論されている7 。
大部分の神経変調処置のように、パルス発生器に接続された外付け電極を用いた試験試験を実施して、完全に埋め込み可能なパルス発生器（IPG）を皮下組織に入れ、刺激のための電源として電極に接続する前に有効性を評価する。治療薬の場合ccess。陽性の試験試験の一般的な定義はないが、視覚的アナログスケール（VAS）の50％以上の痛みの軽減は、しばしば特徴的な基準とみなされる。さらに、経口鎮痛剤の減少または生活の質の向上は、永続的なシステムの移植を促進する要因となり得る。
末梢神経磁場刺激は、慢性腰痛8での使用が認可されており、局所慢性疼痛症候群（ 例えば 、ヘルニア後疼痛）に使用されている。それはまた、慢性片頭痛およびクラスター頭痛を治療するための後頭神経刺激（ONS）としても使用される。いくつかの無作為化研究により、様々な起源（古典的TN、非定型TN、ヘルペス後三叉神経障害、MS関連三叉神経障害、持続性特発性顔面痛）の慢性および神経障害性難治性疼痛に対して、三叉皮膚病におけるsPNFSの使用が示されている</sup> 、 11,12 。
皮下の三叉神経神経刺激（sTNFS）は容易かつ迅速に行うことができる。 DBSまたはMCSとは対照的に、sTNFSは外来治療（払い戻しの場合）として行うことができます。頭蓋内または硬膜外出血のリスクはない。発作は起こらない。試行刺激は、患者が病院のベッドに拘束されるのではなく、毎日のルーチンを実行しながら刺激効果を評価することができるように、歩行設定で実行される。電極の正確な位置を決定するために、広範囲の術中撮像が必要ではない。 sTNFSは、神経因性疼痛または中枢性疼痛を有する患者のMCSまたはDBSについて考える前に、経皮的破壊手順を適用する前に疼痛の知覚および処理を調節する治療選択肢と考えることができる。
Protocol
Representative Results
Discussion
皮下三叉神経系刺激（sTNFS）を用いて、異なる病因の三叉神経の慢性不応性疼痛に対して低侵襲性神経調節を行うための外科的手法を提示する。
合併症を軽減するためには、手術野全体の徹底的な消毒が不可欠です。不必要な皮膚の穿孔は、装置の連続的な損失による装置感染の危険性を増加させる可能性がある。医師は、皮膚表面に0.5cmより近く植え込まれたときに皮?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
この研究の一部は、DFG（Deutsche Forschungsgemeinschaft）が資金を提供しているCollaborative Research Center 1158（SFB1158痛覚から慢性痛：神経経路の構造機能とその再構成）によって一部支持されました。
Materials
| myStim Patient Programmer | Medtronic | 97740 | enables the patient to turn off and on stimulation |
| Prime Advanced | Medtronic | 97702 | non-rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Restore Ultra | Medtronic | 97712 | rechargeable IPG as powersource for stimulation |
| Charging System | Medtronic | 97754 | used by the patient to recharge the Restore Ultra IPG |
| N'Vision Programmer | Medtronic | 8840 | used by the physician to program the IPG and define stimulation parameters |
| External Neurostimulator | Medtronic | 37022 | external IPG as powersource for trial stimulation with externalized electrodes |
| Advanced Screening Cable | Medtronic | 355531 | connects externalized electrodes to the external neurostimulator during trial stimulation |
| Tunnelling Spear 60cm | Medtronic | 3655-60 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tunnelling Spear 38cm | Medtronic | 3655-38 | used to subcutaneously tunnel the permanent electrodes to an infraclavicular pocket that houses the IPG |
| Tuhoy Cannula | Medtronic | 3550-32 | 14 gauge Epidural Tuhoy cannula (length 9cm) to subcutaneously implant the electrodes |
| InjexFixation Device | Medtronic | 97791 / 97792 | used to fixate the electrodes on the skin or on the muscle fascia |
| Octad Compact | Medtronic | 3878-60 | permanent electrode (length 60cm) implanted in the subcutaneous tissue with 8 contacts |
| Vectris Trial Lead | Medtronic | 977D260 | externalized electrode (length 60cm) used during the stimulation trial |
| Ethilon*II 3-0 | Ethicon | EH7933H | non-absorbable suture for skin closure |
| Seide 2-0 | Resorba | 40221 | non-absorbable silk suture to fixate electrodes and IPG |
| Resolon DS21 | Resorba | 881413 | absorbable suture for subcutaneous wound closure |
| Feather disposable scalpel | Feather | 5205052 | single use scalpel for skin incision and suture cutting |
| Scandicain 1% | Astra Zeneca | 23186 | 1% Mepivacain solution for local anesthesia |
| Cosmopor E steril 10×6 | Hartmann | 900871 | Sterile draping for IPG wound |
| Cosmopor E steril 7,2×5 | Hartmann | 900870 | Sterile draping for skin punctures and small incisions |
| Foliodrape Comfort 50×50 | Hartmann | 252302 | Sterile draping for the surgical field |
| Cephazolin | Fresenius | 6062403.00.00 | Single shot perioperative antibiotic |
| Kepinol forte 800mg/160mg | Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik | 2485177 | Postoperative prophylactic oral antibiotic |
| Poly-Alcohol | Antiseptica | UN1219 | Coloured skin disinfectant used during the permanent implantation |
| Cutasept F | Bode | 976800 | Un-Coloured skin disinfectant used during the trial implantation |
References
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