Sostituzione della valvola aortica a radice completa da Xenografts aortica senza stentless nei pazienti con radici piccole aortiche

Summary

La sostituzione della valvola aortica a radice completa da xenograft aortico senza stent è un'opzione vitale nei pazienti con radici aortiche piccole. Descriviamo, una tecnica per l'impiantazione a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stentless, con particolare attenzione alla gestione della linea di sutura prossimale e delle anastomosi coronarie e discutere le sue limitazioni e le alternative.

Abstract

Nei pazienti con radici aortiche piccole che necessitano di una sostituzione della valvola aortica con sostituti della valvola biologica, l'impianto della valvola pericardica a stent potrebbe non soddisfare le esigenze funzionali. L'impianto di una valvola pericardica troppo piccola, portata ad un'area efficace di orifizio indicata ad una superficie corporea inferiore a 0,85 cm ² / m ² , è considerata come non corrispondenza protesica-paziente (PPM). Un PPM influenza negativamente la regressione dell'ipertrofia ventricolare sinistra e quindi la normalizzazione della funzione ventricolare sinistra e la riduzione dei sintomi. L'ipertrofia ventricolare sinistra persistente è associata ad un aumento del rischio di aritmie e di morte cardiaca improvvisa. Nel caso di PPM prevedibile, esistono tre opzioni: 1) accettare il PPM derivante dall'impianto di una valvola pericardica a stentata quando le comorbidità del paziente vietano la tecnica operativa tecnica più impegnativa per l'impiantatura di una protesi più grande; 2)La radice aortica per ospitare un sostituto valvola più grande, o 3) implantare una valvola biologica senza stent o un homograft. Rispetto alla sostituzione della valvola aortica classica con valvole pericardiche a bocca aperta, l'impianto a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stent offre la possibilità di impiantare una valvola più grande di 3-4 mm in un determinato paziente, consentendo così una riduzione significativa di gradienti transvalvolari. Tuttavia, un certo numero di chirurghi cardiaci sono riluttanti a trasformare una sostituzione della valvola aortica classica con valvole pericardiche a bocca dentata in una più impegnativa impacchettazione a radice completa di xenografie aortiche senza stent. Dato i potenziali vantaggi emodinamici di xenotrapianti aortiche senza stent, abbiamo adottato l'impianto a radice piena per evitare PPM nei pazienti con radici aortiche piccole che richiedono una sostituzione della valvola aortica. Qui descriviamo in dettaglio una tecnica per l'impiantazione a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stent, con particolare attenzione alla gestione della linea di sutura prossimaleD anastomosi coronarie. Le limitazioni di questa tecnica e le opzioni alternative sono discusse.

Introduction

La sostituzione della valvola aortica biologica è raccomandata per pazienti di età superiore a 65 anni ¹ . Nei pazienti con radici aortiche piccole, l'impianto di un sostituto biologico a pressione stentato basato sulla dimensione etichettata fornito dal produttore potrebbe non soddisfare le esigenze funzionali. In questa situazione, Rahimtoola ha descritto per la prima volta la non corrispondenza protesica-paziente (PPM) come segue: "la mismatch può essere considerata presente quando l'area valvolare protesica effettiva dopo l'inserimento nel paziente è inferiore a quella di una normale valvola umana " ² . L'area di efficace orifizio della protesi valvolare deve essere correlata alla dimensione del corpo del paziente e, più comunemente, alla superficie del corpo del paziente. La conseguenza emodinamica di una valvola protesica troppo piccola è un gradiente transvalvolare anormalmente elevato3. È stato dimostrato che la relazione tra il gradiente transvalvolare e l'effettoL'area di orifizio indicata sulla superficie corporea (EOAI) è curvilinea e che i gradienti aumentano esponenzialmente quando l'EOA indicizzato è inferiore a 0,8 a 0,9 cm ² / m ² . Sulla base di questa relazione, un EOAI inferiore a 0,85 cm ² / m ² è generalmente considerato come la soglia per PPM nella posizione aortica ⁴ . L'impatto del PPM sui risultati clinici in ritardo e in ritardo è controverso. Tuttavia, è stato riportato che il PPM influenza negativamente la regressione dell'ipertrofia ventricolare sinistra e quindi la normalizzazione della funzione ventricolare sinistra e l'alleviamento dei sintomi ⁴ . L'ipertrofia ventricolare sinistra persistente è associata ad un aumento del rischio di aritmie e di morte cardiaca improvvisa ⁵ .

È pertanto opportuno evitare il PPM quanto più possibile ⁴ . Nel caso di un PPM prevedibile per una sostituzione della valvola aortica prevista con un bioloSostituzione della valvola ogicale, le opzioni sono: 1) accettare il PPM derivante dall'impianto di una valvola pericardica a stentata quando le comorbilità del paziente vietano una tecnica operativa tecnica più impegnativa per l'impianto di una protesi più grande; 2) per allargare la radice aortica per accogliere Un più grande sostituto valvola forzata ⁶ , o 3) per l'impianto di una valvola biologica senza stent ⁷ o omograft ⁸ .

L'allargamento della radice aortica è stato segnalato per migliorare l'emorragia perioperatoria, richiedendo una re-sternotomia e aumentando la mortalità iniziale ⁹ . I homografts aortici possono avere profili emodinamici eccellenti e buoni risultati a lungo termine quando impiantati da esperti chirurghi ⁸ . Tuttavia, la loro limitata disponibilità e il tasso accelerato di calcificazione rendono sostituti biologici meno idonei per la sostituzione delle valvole aortiche rispetto alla loro controparte, aorta atipica x stentless porcinaEnografts ¹⁰ .

La scarsità e gli inconvenienti di omografazioni hanno indotto la concezione e lo sviluppo di sostituti alternativi della valvola biologica. A questo scopo sono stati introdotti nella xenograft ^{11 gli} stentless xenotrapianti aortici. Da un lato, grazie all'eliminazione dell'anello di cucito ingombrante, i xenografti aortici senza stent possono riprodurre i vantaggi emodinamici degli omografati. D'altra parte, a seguito dell'applicazione della tecnologia anti-calcificazione, la durata di xenotrapianti aortiche senza stent è stata ottimizzata per abbinare e addirittura superare la longevità degli omograft ¹¹ . I vantaggi emodinamici di xenotrapianti aortici senza stent sono completamente raggiunti da un'implantazione a radice piena ¹² . A differenza delle tecniche di inclusione subcoronare e di radice, l'impianto a radice piena pone l'xenograft aortico senza stent nel top dell'annulus aortico, e non all'interno di esso. Questo fatto undSpiega la logica di optare per la tecnica di impiantazione a radice piena, che consente l'implementazione del più grande diametro funzionale interno del sostituto valvola senza stent. Inoltre, la conservazione dei seni Valsalva in blocco con i foglietti valvola favorisce ulteriori movimenti fisiologici di apertura e chiusura e quindi una più lunga speranza di vita dei volantini. Questo vantaggio contribuisce ulteriormente alla miglio- razione dei risultati a lungo termine ¹² .

Tuttavia, le preoccupazioni riguardanti l'aumento del potenziale di sanguinamento e la possibile distorsione delle anastomosi ostie coronarie impediscono a un certo numero di chirurghi cardiaci di spostarsi da una sostituzione della valvola aortica classica con una valvola biologica a pressione fino alla procedura più tecnicamente impegnativa rappresentata dalla sostituzione a radice piena Xenografts aortici senza stentless.

Dato i potenziali vantaggi emodinamici di xenotrapianti aortiche senza stent, abbiamo adottato il full-rooT per evitare PPM in pazienti con radici aortiche piccole che richiedono una sostituzione della valvola aortica ( Tabella 1 ). In questi pazienti, l'obiettivo è quello di raggiungere un EOAI proiettato superiore a 0,85 cm ² / m ² per la valvola aortica recentemente impiantata. Questa intenzione si basa sulle relazioni di Pibarot e collaboratori che presentano gradienti trasparenti trasparenti inaccettabilmente elevati per i sostituti delle valvole con un EOAI proiettato inferiore a 0,85 cm ² / m ² , con il successivo rilievo incompleto dei sintomi e il persistente rischio di esiti negativi ^{3 , 4} . Dopo l'identificazione iniziale di pazienti adulti con un diametro anulare aortico inferiore a 20 mm sulla loro ecocardiografia preoperatoria, i pazienti vengono inoltre selezionati per avere una superficie corporea superiore a 1,6 m ² . In questo sottogruppo di pazienti, l'impianto di una valvola aortica pericardica a stent 19 mm (EOA: 1,28 cm ² </Sup>) comporterebbe un EOAI proiettato inferiore a 0,85 cm ² / m ² . In questo protocollo, questi pazienti sono candidati all'impianto di radici a radice piena di xenotrapianti aortici senza stent. La decisione finale viene effettuata intraoperativamente dopo la rimozione della valvola aortica. Se un dispositivo di valvola da 19 mm per la valvola aortica pericardica a bocca passa troppo strettamente attraverso l'anulare aortico e il paziente è emodinamicamente stabile e può tollerare un'operazione più lunga, viene eseguita l'impianto a radice piena di una xenograft aortica senza stent.

Per gli xenotrapianti aortici senza stent, utilizziamo in modo intercambiabile due sostituti della valvola commercialmente disponibili (per i dettagli, vedere la tabella dei materiali ). Entrambe le valvole vengono procurate dalla radice aortica suina portante la valvola aortica. Sono preparati usando un processo di fissazione a bassa pressione (0-2 mmHg), con anti-calcificazione ( ad es., XenoLogiX) per una valvola e acido alfa amino oleico (AOA) anti-caTrattamento di lichizzazione per l'altro. In quei pazienti per i quali il sizer da 19 mm per le valvole pericardiche a bocca passa troppo strettamente attraverso l'anulare aortico, il sizer da 23 mm per lo stentless xenograft aortico che si inserisce bene nell'annulazione aortica indica che la stentless aortica xenograft di 23 mm è di Essere scelti. Questo protocollo descrive in dettaglio la tecnica dell'implantazione a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stent, con particolare attenzione alla gestione della linea di sutura prossimale e delle anastomosi coronarie. Le limitazioni di questa tecnica e le opzioni alternative sono discusse.

Protocol

Il protocollo segue le linee guida istituzionali del comitato di etica della ricerca umana. 1. Pre-selezione del paziente Utilizzando l'echocardiografia preoperatoria, identificare i pazienti con un diametro anulare stimato di meno di 20 mm. Bisogna tenere presente che nelle calorie aortiche fortemente calcificate e nelle annulazioni, l'echocardiografia preoperatoria può talvolta essere fuorviante. Selezionare da questi pazienti un sottogruppo con una superficie…

Representative Results

analisi statistica I valori dell'area di efficace orifizio proiettata indicata sulla superficie corporea (EOAI, cm 2 / m 2 ) per gli xenotrapianti aortici impiantamentati di 23 mm sono espressi come mezzi ± SD e confrontati con gli EOAI calcolati di valvole pericardiche a pressione minori di 4 mm ( Cioè 19 mm) utilizzando il test Mann Whitney non parametrico. Nella Tabella 2, le variabili cont…

Discussion

Questo studio riporta una descrizione dettagliata della tecnica chirurgica della sostituzione della valvola aortica a radice completa utilizzando xenografts aortiche senza stent nei pazienti con radici aortiche piccole. La precoce morbilità e mortalità sono molto basse e si confrontano favorevolmente con altre relazioni ⁷ . L'ostia coronarica fortemente calcificata costituisce una limitazione anatomica a questa tecnica. Un altro inconveniente a questa tecnica è rappresentato da pazie…

Materials

Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
Atrial caval venous cannula 34/48Fr.	Medtronic	93448
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula	Edwards	NPC014
Coronary artery ostial cannula 90°	Medtronic	30155
Coronary artery ostial cannula 45°	Medtronic	30255
Name	Company	Catalog Number	Comments
Valve subsitutes:
Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm	Edwards	2500P-23	anti-calcification XenoLogiX treatment
Stentless aortic xenograft Sizer 23mm	Edwards	1170
Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm	Medtronic	FR995-23	alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment
Stentless aortic xenograft Sizer 23mm	Medtronic	7900
Electrocautery	Covidien	Force FXTM
Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutures:
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Polypropylene 6/0	Ethicon	EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Micro knife Sharpoint	TYCO Healthcare PTY	78-6900
Name	Company	Catalog Number	Comments
Drugs:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Heparin	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
Name	Company	Catalog Number	Comments
Instruments:
Cooley vascular aortic clamp	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Micro needle holder Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC50002-21
Micro scisors Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC20057-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555
Name	Company	Catalog Number	Comments
Data analysis:
Mann-Whitney and Chi-square tests	GraphPad	Prism 7