小型大動脈瘤患者におけるステントレス大動脈異種移植による全大動脈弁置換術
Summary
ステントレス大動脈異種移植による大動脈弁の大動脈置換術は、小動脈の根が小さい患者では実行可能な選択肢である。近位縫合線および冠状動脈吻合の管理に重点を置いて、ステントレス大動脈異種移植片の全ルート移植のための技術を説明し、その限界および代替選択肢について論じる。
Abstract
小動脈の根が大動脈弁置換術を必要とする大動脈弁置換術を受けている患者では、ステント留置した心膜弁の埋め込みは、機能的な必要性を満たさない可能性がある。 0.85cm 2 / m 2未満の体表面積に指数化された有効オリフィス面積につながる小さすぎるステント付き心膜弁の埋め込みは、プロテーゼ – 患者ミスマッチ（PPM）とみなされる。 PPMは、左心室肥大の退行、したがって左心室機能の正常化および症状の緩和に悪影響を与える。持続性の左心室肥大は、不整脈および突然の心臓死のリスクの増加と関連している。予測可能なPPMの場合、3つの選択肢がある：1）患者の併存疾患がより大きなプロテーゼを移植する技術的に要求の厳しい手術技法を禁ずるときに、ステント付き心膜弁の移植に起因するPPMを受け入れる、2）より大きいステント弁置換術を受け入れるための大動脈根、または3）ステントレス生体弁または同種移植片を移植する。ステントレス大動脈異種移植の完全根移植は、ステント留置した心膜弁による古典的大動脈弁置換術と比較して、所与の患者に3〜4mmのより大きな弁を移植する可能性を提供し、経皮的勾配を著しく減少させる。しかしながら、多くの心臓外科医は、ステントレス心臓弁を用いた古典的な大動脈弁置換術を、ステントレス大動脈異種移植の技術的に困難なフルルート移植に変えることには消極的である。ステントレス大動脈異種移植の潜在的な血行動態上の利点を考慮して、我々は大動脈弁置換術を必要とする小動脈の根を有する患者においてPPMを避けるためにフルルート移植を採用した。ここでは、ステントレス大動脈異種移植片の完全根移植のための技術を詳細に説明し、近位縫合線の管理に重点を置き、d冠動脈吻合である。この手法と代替オプションの制限について説明します。
Introduction
65歳以上の患者には、生物学的大動脈弁置換術が推奨される1 。小さな大動脈根を有する患者では、製造業者によって与えられた標識されたサイズに基づくステント付生物学的弁置換術の移植は、機能的な必要性を満たさない可能性がある。この状況では、Rahimtoolaはまず、プロテーゼ患者ミスマッチ（PPM）を次のように記述しました。「 患者への挿入後の有効な人工弁領域が正常なヒト弁の面積よりも小さい場合、ミスマッチが存在すると考えることができます。 。弁プロテーゼの有効オリフィス面積は、患者の体の大きさ、より一般的には患者の体表面積に関連するものでなければならない。小さすぎる人工弁の血行力学的帰結は、異常に高い経皮的勾配3である。経皮的勾配とエフェクトとの関係は、身体表面積（EOAI）に指数化された開口面積は曲線であり、その勾配は、指数化されたEOAが0.8〜0.9cm 2 / m 2未満で指数関数的に増加する。この関係に基づいて、0.85cm 2 / m 2未満のEOAIは、大動脈位4の PPMの閾値と一般にみなされる。初期および後期の臨床転帰に及ぼすPPMの影響は議論の余地がある。しかし、PPMは左室肥大の退行に負の影響を与え、したがって左室機能の正常化および症状の軽減に影響することが報告されている4 。持続性の左心室肥大は、不整脈および突然の心臓死のリスク増加と関連している5 。
したがって、可能な限りPPMを避けることが望ましい4 。計画された大動脈弁置換術のための予測可能なPPMの場合選択肢は、1）患者の合併症がより大きいプロテーゼを埋め込むために技術的に要求される手術技法を禁じる場合、2）大動脈根を拡大して収容するためにステント付き心膜弁の移植に起因するPPMを受け入れる場合ステントレス生体弁7または同種移植片8を移植するために、より大きなステント弁置換術6または3）を使用する。
大動脈根の拡張は、周術期の出血を増強し、再胸骨切開術を必要とし、早期死亡率を増加させると報告されている9 。大動脈同種移植片は、経験豊富な外科医によって移植された場合、優れた血行動態プロファイルおよび良好な長期結果を有し得る。しかし、それらの利用可能性が限られており、石灰化の速度が速いため、大動脈同種移植片は、対応するブタのステントレス大動脈よりも適さない生物学的弁置換物である人工血管10 。
同種移植片の不足と欠点は、代替の生物学的弁代替物の概念と発達を促した。この目的のために、ステントレス大動脈異種移植を臨床診療11に導入した 。一方では、厄介な縫合リングの除去により、ステントレス大動脈異種移植は、同種移植の血行力学的利点を再現することができる。他方、抗石灰化技術を適用した結果、ステントレス大動脈異種移植片の耐久性は、同種移植片11の寿命に適合し、さらにそれを超えるように最適化されている11 。ステントレス大動脈異種移植片の血行力学的利点は、完全根移植によって完全に達成される12 。副冠動脈および根の包埋技術とは対照的に、完全根移植は、ステントレス大動脈異種移植を大動脈弁輪の上部に配置し、内部には配置しない。この事実とステントレス弁代替物の最大の内部機能径の実施を可能にするフルルート植え込み技術を選択することの根拠を説明している。さらに、バルサルバ洞を弁小葉と共に一括して保存することは、より生理学的な開閉運動に有利であり、したがって小葉の平均余命がより長くなる。この利点は、長期的な結果の改善にさらに寄与する12 。
しかしながら、出血の可能性の増大および冠状動脈吻合術の歪みの可能性に関する懸念は、多くの心臓外科医が、ステント付生体弁を用いた古典的な大動脈弁置換から、フルルート置換で代表されるより技術的に要求される手順に移行することを防止するステントレス大動脈異種移植片。
ステントレス大動脈異種移植の潜在的な血行動態上の利点を考慮して、我々はフルロ大動脈弁置換術を必要とする小大動脈の根を有する患者においてPPMを回避するための移植（ 表1 ）。これらの患者では、新たに移植された大動脈弁について、0.85cm 2 / m 2より大きい投影EOAIを達成することが目的である。この意図は、0.85cm 2 / m 2未満の投影されたEOAIを有する弁置換術用の容認できないほど高い経橈骨勾配を示すPibarotおよび共同研究者の報告に基づいており、その後症状の不完全な軽減および有害な結果3,4 。術前心エコー検査で20mm未満の大動脈輪径を有する成人患者を最初に同定した後、患者はさらに1.6m 2より大きい体表面積を有するように選択される。この患者のサブグループでは、19mmステント心膜大動脈弁（EOA：1.28cm 2 </0.85cm 2 / m 2未満の投影EOAIをもたらすであろう。このプロトコルでは、これらの患者は、ステントレス大動脈異種移植の完全根移植の候補である。大動脈弁を切除した後、術中に最終決定を下す。ステント付き心膜大動脈弁用の19mmバルブサイザーが大動脈弁輪を過度にしっかりと通過し、患者が血行力学的に安定であり、より長い操作に耐えることができれば、ステントレス大動脈異種移植の完全根移植が行われる。
ステントレス大動脈異種移植片の場合、市販の2つの弁代用品を同じ意味で使用しています（詳細は表の表を参照 ）。両方の弁は、大動脈弁を有するブタ大動脈根から調達される。これらは、低圧（0〜2mmHg）の固定プロセスを用いて調製され、1つのバルブおよびαアミノオレイン酸（AOA）抗caに対して抗石灰化（ 例えば、 XenoLogiX）もう一方のための石化処理。ステント留置された心膜弁の19mmサイザーが大動脈弁輪を過度にしっかりと通過する患者では、大動脈弁輪内のステントレス大動脈異種移植片の23mmサイザーは、23mmの大動脈外ステントレス異種移植片が、選択される。このプロトコルは、ステントレス大動脈異種移植の完全根移植の技術を詳細に説明し、近位縫合線および冠動脈吻合の管理に重点を置いている。この手法と代替オプションの制限について説明します。
Protocol
Representative Results
Discussion
本研究では大動脈根の小さい患者のステントレス大動脈異種移植を用いた大動脈弁置換術の外科的手法の詳細を報告している。早期の罹患率と死亡率は非常に低く、他の報告書と比較して優れている7 。高度に石灰化された冠動脈口がこの技術の解剖学的制限を構成する。この技術のもう一つの欠点は、より長い手術時間を許容しない一般的でない状態の患者であるこ?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
この研究は、Swiss Cardiovascular FoundationからRTへの助成金によって支えられました。
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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