Reemplazo de la válvula aórtica de raíz completa por los xenoinjertos aórticos sin stent en pacientes con raíces aórticas pequeñas

Summary

El reemplazo de la válvula aórtica de raíz completa por el xenoinjerto aórtico sin stent es una opción viable en pacientes con raíces aórticas pequeñas. Describimos una técnica para el implante de raíces completas de xenoinjertos aórticos sin stent, con énfasis en el manejo de la línea de sutura proximal y anastomosis coronarias, y discutimos sus limitaciones y opciones alternativas.

Abstract

En pacientes con raíces aórticas pequeñas que necesitan un reemplazo valvular aórtico con sustitutos valvulares biológicos, la implantación de la válvula pericárdica con stent podría no satisfacer las necesidades funcionales. La implantación de una válvula pericárdica de stent demasiado pequeña, que conduce a un área efectiva del orificio indexada a una superficie corporal inferior a 0,85 cm ² / m ² , se considera desajuste entre prótesis y paciente (PPM). Un PPM afecta negativamente la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y, por tanto, la normalización de la función ventricular izquierda y el alivio de los síntomas. La hipertrofia ventricular izquierda persistente se asocia con un mayor riesgo de arritmias y muerte súbita cardiaca. En el caso del PPM predecible, existen tres opciones: 1) aceptar el PPM resultante de la implantación de una válvula pericárdica con stent cuando las comorbilidades del paciente prohíben la técnica quirúrgica más técnica de implantar una prótesis más grande;Aórtica para acomodar un sustituto de válvula de stent más grande, o 3) implantar una válvula biológica sin stent o un homoinjerto. En comparación con el reemplazo clásico de la válvula aórtica con válvulas pericárdicas con stent, la implantación de raíces completas de xenoinjertos aórticos sin stent ofrece la posibilidad de implantar una válvula de 3-4 mm más grande en un paciente dado, permitiendo así una reducción significativa de los gradientes transvalvulares. Sin embargo, un número de cirujanos cardíacos son reacios a transformar un reemplazo de válvula aórtica clásica con válvulas de pericardio stent en el implante de raíz completa técnicamente más difícil de xenoinjertos de aorta sin stent. Dadas las potenciales ventajas hemodinámicas de los xenoinjertos aórticos sin stent, hemos adoptado la implantación de la raíz completa para evitar la PPM en pacientes con raíces aórticas pequeñas que requieren un reemplazo valvular aórtico. A continuación, se describe en detalle una técnica para la implantación de raíces completas de xenoinjertos aórticos sin stent, con énfasis en el manejo de la línea de sutura proximal yD anastomosis coronarias. Se discuten las limitaciones de esta técnica y las opciones alternativas.

Introduction

Se recomienda el reemplazo biológico de la válvula aórtica en pacientes mayores de 65 años ¹ . En pacientes con raíces aórticas pequeñas, la implantación de un sustituto de válvula biológica con stent basado en el tamaño marcado dado por el fabricante podría no satisfacer las necesidades funcionales. En esta situación, Rahimtoola describió por primera vez el desajuste entre prótesis y paciente (PPM) de la siguiente manera: " se puede considerar que el desajuste se produce cuando el área de la válvula protésica efectiva, después de la inserción en el paciente, es menor que la de una válvula humana normal " . El área efectiva del orificio de la prótesis valvular debe estar relacionada con el tamaño corporal del paciente y, más comúnmente, con la superficie corporal del paciente. La consecuencia hemodinámica de una válvula prostética demasiado pequeña es un gradiente transvalvular anormalmente alto ³ . Se ha demostrado que la relación entre el gradiente transvalvular y el efectoEl área del orificio indexada al área de la superficie corporal (EOAI) es curvilínea y que los gradientes aumentan exponencialmente cuando el EOA indexado es menor que 0.8 a 0.9 cm ² / m ² . Sobre la base de esta relación, un EOAI inferior a 0,85 cm ² / m ² se considera generalmente como el umbral de PPM en la posición aórtica [ ^4] . El impacto del PPM sobre los resultados clínicos tempranos y tardíos es controvertido. Sin embargo, se ha informado de que PPM afecta negativamente la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y, por tanto, la normalización de la función ventricular izquierda y el alivio de los síntomas [ ^4] . La hipertrofia ventricular izquierda persistente se asocia con un mayor riesgo de arritmias y muerte súbita cardiaca ⁵ .

Por lo tanto, es aconsejable evitar PPM tanto como sea posible ⁴ . En el caso de un PPM predecible para un reemplazo de válvula aórtica planificado con un biol, Las opciones son: 1) aceptar el PPM resultante de la implantación de una válvula pericárdica de stent cuando las comorbilidades del paciente prohíben una técnica quirúrgica más técnicamente exigente para implantar una prótesis más grande, 2) agrandar la raíz aórtica para acomodar Un sustituto de válvula de stent más grande ⁶ , o 3) para implantar una válvula biológica sin stent ⁷ o homoinjerto ⁸ .

Se ha informado que la ampliación de la raíz aórtica mejora la hemorragia perioperatoria, lo que obliga a una re-esternotomía y aumenta la mortalidad temprana ⁹ . Los homoinjertos aórticos pueden tener excelentes perfiles hemodinámicos y buenos resultados a largo plazo cuando son implantados por cirujanos experimentados ⁸ . Sin embargo, su disponibilidad limitada y la tasa acelerada de calcificación hacen que los homoenxertos aórticos sean menos adecuados como sustitutos biológicos de válvulas que su homólogo, la aórtica porcina sin stent xEnoinjertos ¹⁰ .

La escasez y los inconvenientes de los homoinjertos han propiciado la concepción y el desarrollo de sustitutivos biológicos de válvulas alternativos. Con este propósito, xenoinjertos aórticos sin stents se introdujeron en la práctica clínica [ ^11] . Por un lado, gracias a la eliminación del engorroso anillo de costura, los xenoinjertos aórticos sin stent pueden reproducir las ventajas hemodinámicas de los homoinjertos. Por otro lado, como resultado de la aplicación de la tecnología anti-calcificación, la durabilidad de los xenoinjertos aórticos sin stent se ha optimizado para igualar e incluso superar la longevidad de los homoinjertos [ ^11] . Las ventajas hemodinámicas de los xenoinjertos aórticos sin stent se logran completamente mediante la implantación de la raíz completa ¹² . En contraste con las técnicas de inclusión de subcoronarios y raíces, la implantación de raíz completa coloca el xenoinjerto aórtico sin stent en la parte superior del anillo aórtico, y no dentro de él. Este hecho yLa racionalidad para optar por la técnica de implantación de raíz completa, lo que permite la implementación del mayor diámetro funcional interno del sustituto de la válvula sin stent. Además, la preservación de los senos de Valsalva en bloque con las valvas valvulares favorece movimientos fisiológicos de apertura y cierre y por lo tanto una mayor esperanza de vida de los folíolos. Esta ventaja contribuye además a la mejora de los resultados a largo plazo [ ^12] .

Sin embargo, las preocupaciones sobre el aumento del potencial de hemorragia y de la posible distorsión de las anastomosis de los óstios coronarios evitan que varios cirujanos cardiacos pasen de un reemplazo clásico de válvula aórtica con una válvula biológica con stent al procedimiento técnicamente más exigente, Xenoinjertos aórticos sin stent.

Dadas las potenciales ventajas hemodinámicas de los xenoinjertos aórticos sin stent, hemos adoptado el método full-rooT para evitar la PPM en pacientes con raíces aórticas pequeñas que requieren un reemplazo valvular aórtico ( Tabla 1 ). En estos pacientes, el objetivo es alcanzar una EOAI proyectada superior a 0,85 cm ² / m ² para la válvula aórtica recién implantada. Esta intención se basa en los informes de Pibarot y colaboradores que muestran gradientes transvalvulares inaceptablemente altos para sustitutos valvulares con una EOAI proyectada de menos de 0,85 cm ² / m ² , con el subsiguiente alivio incompleto de los síntomas y el riesgo persistente de resultados adversos ^{3 , 4} . Después de la identificación inicial de pacientes adultos con un diámetro de anillo aórtico de menos de 20 mm en su ecocardiografía preoperatoria, los pacientes son seleccionados además para tener una superficie corporal superior a 1,6 m ² . En este subgrupo de pacientes, la implantación de una válvula aórtica pericárdica de 19 mm de stent (EOA: 1,28 cm ² </Sup>) resultaría en un EOAI proyectado de menos de 0,85 cm ^$ ² ^$ / m ^$ ² ^$ . En este protocolo, estos pacientes son candidatos para la implantación de raíces completas de xenoinjertos aórticos sin stent. La decisión final se hace intraoperatoriamente después de la extracción de la válvula aórtica. Si un calibrador de válvulas de 19 mm para la válvula aórtica pericárdica de stent pasa demasiado herméticamente a través del anillo aórtico y el paciente es hemodinámicamente estable y puede tolerar una operación más larga, se realiza la implantación de raíz completa de un xenoinjerto aórtico sin stent.

Para los xenoinjertos aórticos sin stent, usamos dos sustitutos de válvulas comercialmente disponibles intercambiables (para más detalles, véase la Tabla de Materiales ). Ambas válvulas se obtienen de la raíz aórtica porcina que lleva la válvula aórtica. Se preparan utilizando un proceso de fijación de baja presión (0-2 mmHg), con tratamiento anti-calcificación ( por ejemplo, XenoLogiX) para una válvula y ácido alfa-amino-oleico (AOA) anti-caTratamiento para el otro. En los pacientes para los que el calibrador de 19 mm para las válvulas pericárdicas de stent pasa demasiado herméticamente a través del anillo aórtico, el calibrador de 23 mm para el xenoinjerto aórtico sin stent que se ajusta bien en el anillo aórtico indica que el tamaño de xenoinjerto aórtico sin stent de 23 mm es Ser elegido. Este protocolo describe en detalle la técnica de implante de raíz completa de xenoinjertos aórticos sin stent, con énfasis en el manejo de la línea de sutura proximal y las anastomosis coronarias. Se discuten las limitaciones de esta técnica y las opciones alternativas.

Protocol

El protocolo sigue las directrices institucionales del comité de ética de la investigación humana. 1. Preselección del Paciente Utilizando la ecocardiografía preoperatoria, identificar a los pacientes con un diámetro estimado del anillo aórtico de menos de 20 mm. Tenga en cuenta que en las válvulas aórticas y los anillos fuertemente calcificados, la ecocardiografía preoperatoria a veces puede ser engañosa. Seleccione de estos pacientes un subgrupo con una supe…

Representative Results

análisis estadístico Los valores del área efectiva del orificio proyectada indexada a la superficie corporal (EOAI, cm2 / m2) para los xenoinjertos aórticos sin stent implantados de 23 mm se expresan como medias ± SD y se comparan con el EOAI calculado de las válvulas pericárdicas de stent 4 mm más pequeño Es decir, 19 mm) utilizando la prueba no paramétrica de Mann Whitney. En la Tabla 2, las variables continu…

Discussion

Este estudio describe una descripción detallada de la técnica quirúrgica de la sustitución de la válvula aórtica de raíz completa con xenoinjertos aórticos sin stent en pacientes con raíces aórticas pequeñas. La morbimortalidad temprana es muy baja y se compara favorablemente con otros informes ⁷ . Los óstios coronarios fuertemente calcificados constituyen una limitación anatómica de esta técnica. Otro inconveniente de esta técnica está representado por pacientes con una co…

Materials

Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
Atrial caval venous cannula 34/48Fr.	Medtronic	93448
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula	Edwards	NPC014
Coronary artery ostial cannula 90°	Medtronic	30155
Coronary artery ostial cannula 45°	Medtronic	30255
Name	Company	Catalog Number	Comments
Valve subsitutes:
Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm	Edwards	2500P-23	anti-calcification XenoLogiX treatment
Stentless aortic xenograft Sizer 23mm	Edwards	1170
Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm	Medtronic	FR995-23	alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment
Stentless aortic xenograft Sizer 23mm	Medtronic	7900
Electrocautery	Covidien	Force FXTM
Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutures:
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Polypropylene 6/0	Ethicon	EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Micro knife Sharpoint	TYCO Healthcare PTY	78-6900
Name	Company	Catalog Number	Comments
Drugs:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Heparin	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
Name	Company	Catalog Number	Comments
Instruments:
Cooley vascular aortic clamp	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Micro needle holder Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC50002-21
Micro scisors Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC20057-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555
Name	Company	Catalog Number	Comments
Data analysis:
Mann-Whitney and Chi-square tests	GraphPad	Prism 7