Remplacement de la vanne aortique à racines complètes par des xénogreffes d'aorte stentless chez des patients ayant de petites racines aortiques
Summary
Le remplacement de la valve aortique à racine complète par la xénophobie aortique sans stent est une option viable chez les patients ayant de petites racines aortiques. Nous décrivons, une technique pour l'implantation de racines complètes de xénogreffes aortiques stentless, en mettant l'accent sur la gestion de la ligne de suture proximale et des anastomoses coronaires, et discutez de ses limites et options alternatives.
Abstract
Chez les patients ayant de petites racines aortiques qui ont besoin d'un remplacement valvulaire aortique avec des substituts biologiques de soupape, l'implantation de la valve pericardique stent pourrait ne pas répondre aux besoins fonctionnels. L'implantation d'une trop petite valve pericardique stent, conduisant à une zone efficace d'orifice indexée sur une surface corporelle inférieure à 0,85 cm 2 / m 2 , est considérée comme incompatibilité prothèse-patient (PPM). Un PPM affecte négativement la régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche et donc la normalisation de la fonction ventriculaire gauche et l'atténuation des symptômes. L'hypertrophie ventriculaire gauche persistante est associée à un risque accru d'arythmies et de décès cardiaque soudain. Dans le cas du PPM prévisible, il existe trois options: 1) accepter le PPM résultant de l'implantation d'une valve pericardique stent lorsque les comorbidités du patient interdisent la technique opérationnelle techniquement plus exigeante d'implantation d'une prothèse plus grande, 2)Racine aortique pour accueillir un plus grand substituteur de soupape stentée, ou 3) implanter une valve biologique stentless ou une homo-greffe. Par rapport au remplacement classique de la valvule aortique par des valves pericardiques stentées, l'implantation à racines complètes des xénogreffes aortiques stentless offre la possibilité d'implanter une valve de 3 à 4 mm plus grande chez un patient donné, ce qui permet une réduction significative des gradients transvalvulaires. Cependant, un certain nombre de chirurgiens cardiaques sont réticents à transformer un remplacement classique de valvule aortique par des valves pericardiques stent dans l'implantation de racines complètes plus exigeante sur le plan de la xénogreffe aortique sans stent. Compte tenu des avantages hémodynamiques potentiels des xénogreffes d'aorte stentless, nous avons adopté une implantation complète de la racine pour éviter les PPM chez les patients ayant de petites racines aortiques nécessitant un remplacement valvulaire aortique. Ici, nous décrivons en détail une technique pour l'implantation complète de la racine des xénogreffes de l'aorte stentless, en mettant l'accent sur la gestion de la ligne de suture proximale etD anastomoses coronaires. Les limitations de cette technique et les options alternatives sont discutées.
Introduction
Le remplacement de la valvule aortique biologique est recommandé chez les patients âgés de plus de 65 ans 1 . Chez les patients atteints de petites racines aortiques, l'implantation d'un substituteur de soupape biologique stent basé sur la taille étiquetée donnée par le fabricant peut ne pas répondre aux besoins fonctionnels. Dans cette situation, Rahimtoola a décrit pour la première fois le décalage entre la prothèse et le patient (PPM) comme suit: "l' inadéquation peut être considérée comme présente lorsque la zone de valvule prothétique efficace, après insertion dans le patient, est inférieure à celle d'une soupape humaine normale " 2 . La zone d'orifice efficace de la prothèse de soupape doit être liée à la taille du corps du patient et, plus communément, à la surface corporelle du patient. La conséquence hémodynamique d'une valve prothétique trop petite est un gradient transvalvulaire anormalement élevé 3 . Il a été démontré que la relation entre le gradient transvalvulaire et l'effectivLa zone d'orifice e indexée sur la surface corporelle (EOAI) est curviligne et que les gradients augmentent exponentiellement lorsque l'EOA indexé est inférieur à 0,8 à 0,9 cm 2 / m 2 . Sur la base de cette relation, un EOAI inférieur à 0,85 cm 2 / m 2 est généralement considéré comme le seuil de PPM dans la position aortique 4 . L'impact du PPM sur les résultats cliniques précoces et tardifs est controversé. Cependant, il a été signalé que le PPM affecte négativement la régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche et donc la normalisation de la fonction ventriculaire gauche et la réduction des symptômes 4 . L'hypertrophie persistante du ventricule gauche est associée à un risque accru d'arythmies et de décès cardiaque soudain 5 .
Il est donc conseillé d'éviter autant que possible les PPM 4 . Dans le cas d'un PPM prévisible pour un remplacement de valve aortique planifié avec un biolRemplacement de soupape ogique, les options sont: 1) accepter le PPM résultant de l'implantation d'une valve pericardique stent lorsque les comorbidités du patient interdisent une technique opérationnelle plus exigeante sur le plan technique pour implanter une prothèse plus grande, 2) agrandir la racine aortique pour s'adapter Un remplacement de soupape stenté plus grand 6 , ou 3) pour implanter une valve biologique stentless 7 ou homo greffe 8 .
L'élargissement de la racine aortique a été signalé pour améliorer le saignement périopératoire, nécessitant une re-sternotomie et une augmentation de la mortalité précoce 9 . Les homo- greffes aortiques peuvent avoir d'excellents profils hémodynamiques et de bons résultats à long terme lorsqu'ils sont implantés par des chirurgiens expérimentés 8 . Cependant, leur disponibilité limitée et le taux de calcification accéléré font des homo-dégradés aortiques des substituts de soupape biologique moins appropriés que leur contrepartie, l'aorte intrineuse porcine xEnogrilles 10 .
La pénurie et les inconvénients des homogènes ont provoqué la conception et le développement de substituts biologiques alternatifs de soupape. À cette fin, les xénogreffes de l'aorte stentless ont été introduites dans la pratique clinique 11 . D'une part, grâce à l'élimination de l'anneau de couture encombrant, les xénogreffes aortiques stentless peuvent reproduire les avantages hémodynamiques des homo-greffes. D'autre part, à la suite de l'application de la technologie anti-calcification, la durabilité des xénogreffes aortiques stentless a été optimisée pour correspondre et même dépasser la longévité des homo-greffes 11 . Les avantages hémodynamiques des xénogreffes d'aorte stentless sont entièrement atteints par l'implantation de racines complètes 12 . Contrairement aux techniques d'inclusion sous-coronarienne et racine, l'implantation de racine complète place la xénogreffe de l'aorte stent sur l'anneau aortique, et non à l'intérieur. Ce fait undÉrode la raison d'être pour opter pour la technique d'implantation de racine complète, qui accorde la mise en œuvre du plus grand diamètre fonctionnel interne du remplacement de soupape sans stent. En outre, la préservation des sinus de Valsalva en bloc avec les valvules de soupape favorise des mouvements physiologiques d'ouverture et de fermeture et donc une espérance de vie plus longue des tracts. Cet avantage contribue en outre à l'amélioration des résultats à long terme 12 .
Cependant, les inquiétudes concernant le potentiel accru de saignement et la distorsion possible des anastomoses ostéos coronaires empêchent un certain nombre de chirurgiens cardiaques de passer d'un remplacement classique de valvule aortique à une valve biologique stentée à la procédure plus exigeante sur le plan technique, représentée par un remplacement racine racine avec Xénogreffes aortiques stentless.
Compte tenu des avantages hémodynamiques potentiels des xénogreffes aortiques sans stents, nous avons adopté le mode de fonctionnement completT implantation pour éviter les PPM chez les patients ayant de petites racines aortiques nécessitant un remplacement valvulaire aortique ( tableau 1 ). Chez ces patients, l'objectif est d'atteindre un EOAI projeté de plus de 0,85 cm 2 / m 2 pour la valve aortique nouvellement implantée. Cette intention est basée sur les rapports de Pibarot et les collègues présentant des gradients transvalvulaires inacceptables élevés pour les substituts de soupape dont l'EOAI projeté est inférieur à 0,85 cm 2 / m 2 , avec le soulagement incomplet subséquent des symptômes et le risque persistant de résultats indésirables 3 , 4 . Après l'identification initiale des patients adultes ayant un diamètre annulaire aortique de moins de 20 mm sur leur échocardiographie préopératoire, les patients sont encore sélectionnés pour avoir une surface corporelle supérieure à 1,6 m 2 . Dans ce sous-groupe de patients, l'implantation d'une valve aortique pericardique stentée de 19 mm (EOA: 1,28 cm 2 </Sup>) entraînerait un EOAI projeté de moins de 0,85 cm 2 / m 2 . Dans ce protocole, ces patients sont candidats à l'implantation de racines complètes de xénogreffes d'aorte stentless. La décision finale est prise intra-opératoire après la suppression de la valve aortique. Si un marqueur de soupape de 19 mm pour la soupape aortique pericardique stent passe trop étroitement à travers l'annulaire aortique et que le patient est hémodynamiquement stable et peut tolérer un fonctionnement plus long, l'implantation racine complète d'une xénogreffe aortique sans stent est réalisée.
Pour les xénogreffes d'aorte stentless, nous utilisons deux substituts de soupape disponibles dans le commerce de manière interchangeable (pour plus de détails, voir la Table des matériaux ). Les deux vannes sont achetées à partir de la racine aortique porcée portant la soupape aortique. Ils sont préparés à l'aide d'un procédé de fixation à basse pression (0-2 mmHg), avec un traitement anti-calcification ( p. Ex., XenoLogiX) pour une soupape et un acide alpha-aminé oléique (AOA) anti-caTraitement de lcification pour l'autre. Dans les patients pour lesquels le calibreur de 19 mm pour les valves pericardiques stent passe trop étroitement à travers l'espace annulaire aortique, l'égaliseur de 23 mm pour la xénophover de l'aorte stentless bien ajustée dans l'annulaire aortique indique que la taille de xénogreffe aortique sans stent de 23 mm est de Être choisi. Ce protocole décrit en détail la technique d'implantation de racines complètes de xénogreffes d'aorte stentless, en mettant l'accent sur la gestion de la ligne de suture proximale et des anastomoses coronaires. Les limitations de cette technique et les options alternatives sont discutées.
Protocol
Representative Results
Discussion
Cette étude rapporte une description détaillée de la technique chirurgicale du remplacement de la valvule aortique à racines complètes à l'aide de xénogreffes aortiques sans stent chez les patients atteints de petites racines aortiques. La morbidité et la mortalité précoces sont très faibles et se comparent favorablement à d'autres rapports 7 . Les ostiles coronariens fortement calcifiés constituent une limitation anatomique de cette technique. Un autre inconvénient de…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ce travail a été soutenu par une subvention de la Fondation Cardiovasculaire suisse à RT.
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Valve subsitutes: | |||
| Stentless aortic xenograft Prima Plus 23mm | Edwards | 2500P-23 | anti-calcification XenoLogiX treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Edwards | 1170 | |
| Stentless aortic xenograft Freestyle 23 mm | Medtronic | FR995-23 | alpha amino oleic acid (AOA) anti-calcification treatment |
| Stentless aortic xenograft Sizer 23mm | Medtronic | 7900 | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis: | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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