Utfallet av pasienter med akutt iskemiske hjerneslag er avhengig av rask gjenoppretting av cerebral blodstrøm. Denne protokollen tar sikte på å optimalisere slike pasienter ved å minimere peri-prosedyremessige tidsberegninger og gjengivelse tiden fra sykehus til reperfusion så kort som mulig.
Dette manuskriptet beskriver en strømlinjeformet protokoll for pasienter med akutt iskemisk slag, som tar sikte på minimering av tid fra sykehus til reperfusion. Rask gjenoppretting av cerebral blodstrøm er avgjørende for utfallet av pasienter med akutt iskemiske hjerneslag. Endovascular behandling (EVT) har blitt standarden på omsorg å oppnå dette hos pasienter med akutt slag på grunn av store fartøy okklusjon (LVO). For å oppnå reperfusion iskemiske hjernen regioner så fort som mulig, må alle tidsforsinkelser i sykehus unngås nøye. Derfor var pasienter med akutt iskemiske hjerneslag optimalisert med en tverrfaglig standard prosedyre (SOP). Hjerneslag nevrologer, diagnostiske samt intervensjonsradiologi neuroradiologists og anesthesiologists strømlinjeformet alle nødvendige prosesser fra pasienten opptak og diagnose EVT kvalifisert pasienter. Målet tid for hvert trinn ble etablert. Faktisk oppnådd ganger var prospektivt innspilt kliniske data og tenkelig score for alle endovascularly behandlet slagpasienter. Disse dataene ble regelmessig analysert og drøftet i tverrfaglige team møter. Mulige problemer ble vurdert og alle ansatte involvert ble opplært til å overholde SOP. Dette strømlinjeformet pasient ledelse tilnærming og forbedret tverrfaglig samarbeid redusert tid fra pasienten opptak til reperfusion betydelig og ble ledsaget av en gunstig effekt på kliniske utfall.
EVT er standarden på omsorg å behandle pasienter med akutt iskemisk slag på grunn av LVO,1,,2,,3,,4,,5. God sikkerhet status og en tidlig restaurering av blodstrøm i berørte hjernen regionen bestemmer kliniske utfall i slike pasienter6,7. Derfor er det avgjørende å unngå forsinkelser behandling. Tiden fra symptomdebut til innleggelse på varmeste til hver pasient og kan neppe være påvirket av behandling av hjerneslag leger. Derfor bør alle sykehus-iboende potensielt behandling-forsinke faktorer nøye unngås. For dette, har en tverrfaglig SOP blitt utviklet ved våre sykehus i februar 2014, som strømlinjeformet prosessen fra pasienten opptak til EVT8. Hjerneslag nevrologer, diagnostiske samt intervensjonsradiologi neuroradiologists og anesthesiologists etablert en detaljert arbeidsflyt og definert mål ganger for hvert trinn. Faktisk oppnådd ganger var prospektivt innspilt kliniske data og tenkelig score for alle endovascularly behandlet slagpasienter i en omfattende database godkjent av den lokale etikk. Disse dataene ble regelmessig analysert og drøftet i tverrfaglige team møter. Mulige problemer ble vurdert og alle ansatte involvert ble opplært til å overholde SOP.
Analyse av de innspilte dataene viste en betydelig reduksjon av tiden fra pasienten opptak til reperfusion. I tillegg til at ble en gunstig effekt på kliniske utfall observert8. Basert på disse funn, og det faktum at vi ikke kunne få mer tid reduksjoner etter fullt utnytte potensialet i tiltak som økte haster og teamarbeid, var SOP raffinert å redusere in-sykehuset ganger ved å kombinere bildebehandling og behandling i angiography suite9.
Denne raffinerte SOP trådte i kraft i 2016. Pasienter med mistenkt strek, symptom varighet på mindre enn 6 h og betydelig funksjonelle svekkelse var bestemt på å ha 7 eller flere poeng på den nasjonale institutter for helse slag skala (NIHSS) og ble behandlet med dette ett stopp tilnærming. Cut-off verdien på 7 poeng er valgt fordi en fersk publikasjon identifisert en NIHSS score på 7 som den beste prediktor for LVO10. Pasienter som er kvalifisert i henhold til kriteriene nevnt ovenfor overføres direkte til angiography suite, hvor en flatskjerm detektor CT (FDCT) brukes til å avbilde akutt iskemiske tegn og utelate Hemorrhagisk hjerneslag. En bifasisk FDCT angiography (FDCTA) utføres for å identifisere LVO. Deretter rekombinant vevsplasminogen aktivator (rtPA) er administrert intravenøst i kvalifisert pasienter og EVT utføres umiddelbart etter vurdering av bildene i samme rom.
Foreløpige data viser en mer betydelig reduksjon av tiden fra opptak til reperfusion sammenlignet med andre studier foreslå en strømlinjeformet pasient ledelse11. Pasienter ikke oppfyller kriteriene for ett stopp tilnærming, dvs. mindre alvorlige symptomer (NIHSS under 7) og/eller mer enn 6 h gått siden symptomdebut, behandles etter første rutinen inkludert diagnostiske bildebehandling med konvensjonelle multi detektor CT CT angiography (CTA), og CT perfusjon (CTP).
Her, er optimalisert tverrfaglig arbeidsflyten for en rask behandling av pasienter med akutt iskemiske hjerneslag beskrevet i detalj. Protokollen er skreddersydd til et omfattende slag senter utstyrt med siste generasjon angiography system.
Denne protokollen strømlinjeformer pasienter med akutt iskemiske hjerneslag effektivt, noe som fører til en betydelig reduksjon av tiden. Tverrfaglig samarbeid og kommunikasjon er avgjørende for suksessen til denne prosedyren. Regelmessige team møter inkludert en gjennomgang av oppnådde behandlingstider og diskusjon om problemer og mulige løsninger er viktig. Alle neuroradiologists, teknikere, nevrologer, anesthesiologists og sykepleiere involvert må trenes regelmessig å opprettholde god ytelse. Regelmessige møter og opplæring bør også fokusere på å opprettholde økt bevissthet omkring viktigheten av raske reperfusion. Det er tenkelig at en økt følelse av at det haster kan også ha påvirket EVT, EVT varighet var kortere etter gjennomføringen av den første versjonen av SOP, uavhengig av enhetene8. Potensielt, økt bevissthet om hvor viktig en rask reperfusion er for kliniske utfall motivert alle ansatte involvert i EVT utføre fremgangsmåten raskere. Det er imidlertid vanskelig å måle effekten av økt bevissthet.
Primær imaging modaliteter brukt for påvisning av tidlig iskemiske endringer og utelukkelse av Hemorrhagisk hjerneslag i foreslåtte protokollen er henholdsvis FDCT og konvensjonelle CT. FDCTA og CTA, brukes henholdsvis til å identifisere LVO og vurdere sivile statusen. Protokollen kan imidlertid endres slik at pasienter som ikke er kvalifisert for ett stopp ledelse tilnærming får en hjerne MRI-skanning for diagnostisering. I tillegg kan 6t cut-off verdien for ett stopp ledelse tilnærming bli utvidet i fremtiden. Foreløpige resultater fra “Diffusion vektet Imaging (DWI) eller Computerized tomografi perfusjon (CTP) vurdering med klinisk Mismatch i the Triage av våkne opp og sent presentere slag gjennomgår Neurointervention” (DAWN) prøve19 foreslå som valgt slag pasienter kunne ha nytte av en EVT selv om de ble innlagt på sykehus mer enn 6 timene etter symptom utbruddet20. Resultater fra den pågående “Endovascular terapi etter Imaging evaluering for iskemiske hjerneslag 3” (USKADELIGGJØRE 3) trial, som undersøker EVT utført hos pasienter 6-16 h etter slag utbruddet, kan gi ytterligere innsikt i denne saken.
SOP er utformet for et omfattende slag senter utstyrt med siste generasjon angiography system tillater for høy kvalitet FDCT tenkelig og EVT. Primære slag handler uten utføre EVT kan følge protokollen ifølge Scenario B. Hvis Hemorrhagisk hjerneslag er utelatt med konvensjonelle ikke-forbedret-CT, skal administrasjonen av rtPA startes i primære slag sentrum. Deretter skal pasienten overføres til et omfattende slag senter for EVT umiddelbart under pågående rtPA-terapi (“drypp-og-skipet”).
Den foreslåtte protokollen har noen begrensninger. Første er pålitelige utelukkelse av hemoragisk hjerneslag med FDCT nødvendig for å implementere en ett stopp tilnærming. Tidligere var unøyaktig påvisning av Hemorrhagisk hjerneslag den største hinderet i å bruke FDCT for hjerneslag diagnose21,22. Denne situasjonen synes å bli bedre når FDCT utføres med siste generasjons angiography systemer23. Leyhe et al. rapporterte ikke bare høy sensitivitet og spesifisitet for påvisning av Hemorrhagisk hjerneslag, men viste også muligheten for grå-hvite differensiering i regionen supratentorial med siste generasjon av FDCT24 . Muligheten til å oppdage infratentorial blødning eller perimesencephalic subarachnoidal blødning med FDCT er imidlertid fortsatt begrenset strålen herding gjenstander og lav bløtvev oppløsningen FDCT25. Derfor bør en neuroradiologist med erfaring i å vurdere FDCT bilder nøye gjennom bildene for fravær av Hemorrhagisk hjerneslag og til slutt Fjern pasienten for rtPA behandling. Disse aspektene er foreslåtte ett stopp behandling begrenset til sykehus utstyrt med siste generasjon angiography system og personalet erfarne i tolkning av FDCT og FDCTA alltid tilgjengelig. Ellers eneste bruk av FDCT og FDCTA for pålitelig unntatt blødning og bestemme store arterie okklusjon bærer risikoen for feildiagnostisering. En annen begrensning FDCTA sammenlignet med en konvensjonell CTA er at den dekker extracranial fartøyene i mindre grad. Mens den extracranial arteria carotis carotis bifurkasjonen er dekket og kan evalueres, aortabuen er ikke inkludert i øyeblikket, men vil være i fremtiden. Redusert døren til reperfusion ganger observerte vi viser at dette potensielle problemet ikke fører til noen store forsinkelser under intervensjon. Endelig protokollen er tilpasset forholdene i vårt sykehus og fungerer ikke like bra i forskjellige innstillinger. Imidlertid tror vi at en lignende ett stopp tilnærming kan implementeres i andre sykehus, til tross for strukturelle forskjeller.
Rask reperfusion er avgjørende for utfallet av pasienter med akutt iskemiske hjerneslag. Hver 30 min forsinkelse i tide å reperfusion reduserer sannsynligheten for å oppnå en uavhengig nivå av funksjon av 10%26. En siste meta-analyse av de fem randomiserte studier som vist fordelene med EVT viste at tidligere behandling med EVT pluss medisinsk behandling var assosiert med et bedre resultat sammenlignet med medisinsk behandling alene6. Derfor inkludert slag behandling akademiske industrien Roundtable optimalisering av pasient ledelse for å redusere tiden fra sykehus til reperfusion som en prioritet for fremtidig forskning i EVT27. Videre foreslo samfunn av Neurointerventional kirurgi ideell tid beregninger for hjerneslag behandler28. Median tiden fra sykehus til lyske punktering med revidert SOP beskrevet ovenfor var innenfor den foreslåtte ideelt < 60 min. i tillegg median tiden fra opptak til reperfusion for pasienter administreres med ett stopp tilnærming er hovedsakelig i ideelt < 90 min. Men var den ideelle behandlingstiden ikke møtte hos pasienter klarte med første tilnærming inkludert konvensjonelle CT, CTA og CTP, median tiden fra opptak til reperfusion var 106 min i denne undergruppen.
Som første observasjoner av en betydelig reduksjon av tiden sykehuset fra opptak reperfusion med strømlinjeformet protokollen ovenfor er lovende, planlegges for øyeblikket en større potensiell rettssak ytterligere evaluere dette.
The authors have nothing to disclose.
Forfatterne har ingen takk.
Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
Imeron 400 (contrast agent) | Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
Siemens ArtisQ angiography system | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ |
Siemens syngo X worklplace | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | a workstation from another manufacturer can be used |
ketamine (e.g. Ketanest) | Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
propofol (e.g. Propofol-Lipuro) | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
sufentanil (e.g. Sufenta) | Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
rocuroniumbromid | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
sevoflurane (e.g. Sevofluran) | Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
vascular closure device (e.g. Angio-Seal) | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
peripheral 8F guiding sheath | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) | Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
18 G intradyn puncture needle | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |