Una serie de casos de cierre abdominal exitoso utilizando una técnica novedosa que combina un sistema de cierre mecánico con un xenoinjerto biológico que acelera la cicatrización de heridas
Summary
El cierre de heridas abdominales abiertas catastróficas presenta un desafío para el cirujano. Presentamos una técnica quirúrgica que utiliza una combinación de sistemas de cierre mecánico y biológico de xenoinjerto en el cierre de heridas abdominales abiertas complejas. Esta técnica ofrece otra opción al cirujano para el cierre fascial definitivo y la cicatrización acelerada de heridas.
Abstract
En el entorno agudo, una vez que se han abordado las lesiones intraabdominales, el siguiente gran obstáculo es restaurar un compartimento abdominal funcional e intacto. Las consecuencias a corto y largo plazo de vivir con un compartimento abdominal crónicamente abierto incluyen discapacidad pulmonar, musculoesquelética, gastrointestinal y emocional. El cierre de abdomens abiertos catastróficos presenta un desafío para el cirujano. Presentamos una técnica que utiliza un dispositivo de cierre abdominal mecánico junto con xenoinjerto biológico en el cierre de abdomenabierto complejo. Esta técnica ofrece otra opción para el cierre fascial definitivo y la cicatrización acelerada de heridas en esta difícil población de pacientes. El sistema de tejido dinámico (DTS) se instala después del control de la patología intraabdominal original. Luego se coloca una matriz de vejiga urinaria porcina (PUBM) en el espacio subcutáneo una vez que se logra el cierre fascial. En general, el cierre miofascial primario se logró en el 100% de los pacientes a una media de 9,36 días.
Introduction
La creciente prevalencia del síndrome del compartimento abdominal (SCA) ha llevado a la aparición de varias técnicas de cierre abdominal temporal (TAC)1. TAC se realiza para prevenir la evisceración, ayudar en la eliminación de líquido intraperitoneal no deseado, minimizar las complicaciones intraabdominales, y acelerar el cierre de la cavidad abdominal2. El cierre de un abdomen abierto facilita larestauración de la fisiología normal en el paciente 3. La duración prolongada de un abdomen abierto resulta en complicaciones como la formaciónde fístulas y una incapacidad para cerrar el abdomen 4. Existen varios métodos para lograr el cierre final de un abdomen abierto.
La forma más sencilla de cerrar temporalmente un abdomen es usando clips de toalla para cerrar la piel5. Una de las técnicas de cierre abdominal más utilizadas y estudiadas es la terapia de heridas por presión negativa (NPWT)5. Para el NPWT, se aplica una barrera no adherente para proteger el contenido intraabdominal seguida de un material similar a una esponja absorbente de humedad, una capa adhesiva más externa para asegurar el apósito en su lugar, y un mecanismo de presión negativa6. Una bolsa de Bogotá también se puede utilizar para el cierre temporal de un abdomen abierto. Una bolsa de Bogotá es una bolsa de líquido intravenosa vacía cortada por la mitad y suturada a los bordes de la piel7. NPWT y el cierre de la bolsa De Bogotá son dosmedidas de temporización que facilitan el cierre primario retardado de la cavidad abdominal 7.
Una vez que el abdomen se considera listo para el cierre, se pueden utilizar diferentes métodos de cierre. La forma más sencilla es aplicar un injerto de espesor dividido sobre el omento una vez que se ha formado tejido de granulación saludable. Si la herida no está contaminada, se puede utilizar una lámina sintéticano absorbible para salvar los bordes fasciales 8. Si la brecha fascial es inferior a 14-20 cm en diámetro máximo, la separación por componentes de la vaina de recto se puede realizar9.
Algunas técnicas de cierre abdominal permiten la reaproximación gradual de los bordes fasciales y el cierre primario final10. Un parche de Wittmann consta de dos hojas de Velcro opuestas que se suturan a cada borde fascial11. Las hojas opuestas se fijan en la línea media. Este mecanismo permite una fácil reentrada en el abdomen y un ajuste para las presiones del compartimiento abdominal. Además, esto puede proporcionar tracción de línea media en los bordes fasciales que pueden evitar la retracción de los bordes fasciales y también facilitar el cierre primario de la fascia.
Alternativamente, un DTS está disponible y es parte de la técnica descrita en este artículo. El DTS descrito está compuesto por un protector de vísceras de silicona que se aplica sobre el contenido abdominal para evitar adherencias y adherencia de vísceras a la pared abdominal. Los elastómeros ajustables luego penetran el espesor completo de la pared abdominal en cada lado y proporcionan tensión dinámica medializante, permitiendo la relajación de los músculos planos (oblicuos y transversus abdominus). Esto permite la medialización de las unidadesmyofascial del recto (Figura 1). Un producto compuesto de matriz extracelular de la vejiga urinaria porcina se puede colocar en el espacio subcutáneo una vez que se logra el cierre miofascial primario (Figura2). La colocación del xenoinjerto porcino en el espacio subcutáneo aumenta y acelera la cicatrización de heridas a través de la angiogénesis, la inervación, la modulación de la respuesta inflamatoria y la resistencia a la infección12.
En este estudio, describimos una técnica novedosa de cierre abdominal primario después del síndrome del compartimento abdominal utilizando un sistema de cierre dinámico y un xenoinjerto biológico. En nuestro centro de trauma y cuidadoagudo de nivel 1, el síndrome del compartimento abdominal es un diagnóstico común. Antes de la utilización de este nuevo método, la mayoría de los abdomenes abiertos catastróficos no eran susceptibles al cierre primario y se colocaba un injerto de piel sobre las vísceras o la malla de puente. Desde la adopción de este método en mayo de 2016, hemos cerrado el 100% del abdomen abierto debido al síndrome del compartimento abdominal en una población de alto riesgo (IMC promedio 40,45, SD 9,83) (Tabla1).
Protocol
Representative Results
Discussion
El paso más crítico del protocolo para cerrar una herida abdominal compleja es realizar maniobras osteopáticas antes de la colocación del elastómero, después de la colocación del elastómero y antes y después de los ajustes del elastómero. Además, realizamos maniobras osteopáticas en estos pacientes después de la cirugía tres veces al día, durante al menos cinco días. Nuestro enfoque describe el uso de maniobra osteopática antes y después de los ajustes de elastómero. La observación anecdótica ha sido…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Los autores no tienen reconocimientos.
Materials
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
References
- Kirkpatrick, A. W., et al. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 83-87 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
- Ribeiro Junior, M. A., et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the best for temporary closure during damage control?. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 8 (8), 590-597 (2016).
- Karakose, O., et al. Bogota Bag Use in Planned Re-Laparotomies. Medical Science Monitor. 22, 2900-2904 (2016).
- Lassalle, S., Chechin, C., de la Forge, D. A new cleansing technique for complex wounds. Soins. 62 (814), 12-15 (2017).
- Strang, S. G., Van Lieshout, E. M., Van Waes, O. J., Verhofstad, M. H. Prevalence and mortality of abdominal compartment syndrome in severely injured patients: A systematic review. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (3), 585-592 (2016).
- Bressan, A. K., Ball, C. G. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis, hepato-pancreato-biliary operations and liver transplantation. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 159-166 (2017).
- Muresan, M., et al. How much does decompressive laparotomy reduce the mortality rate in primary abdominal compartment syndrome?: A single-center prospective study on 66 patients. Medicine (Baltimore). 96 (5), e6006 (2017).
- Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8 (2017).
- Lecheminant, J., Field, C. Porcine urinary bladder matrix: a retrospective study and establishment of protocol. Journal of Wound Care. 21 (10), 482 (2012).
- Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8 (2017).
- Muturi, A., Ndaguatha, P., Ojuka, D., Kibet, A. Prevalence and predictors of intra-abdominal hypertension and compartment syndrome in surgical patients in critical care units at Kenyatta National Hospital. BMC Emergency Medicine. 17 (1), (2017).
- Okullo, A., et al. The Abdominal Reapproximation Anchor Device. Surgical Innovation. 24 (1), 49-54 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
- Chaudhry, H., Bukiet, B., Zhiming, J., Stecco, A., Findley, T. Deformations experienced in the human skin, adipose tissue, and fascia in osteopathic manipulative medicine. The Journal of the American Osteopathic Association. 114 (1), 780-787 (2017).
