Technik und geduldige Auswahlkriterien der rechten vorderen Mini-Thorakotomie für Minimal Access Aortenklappenersatz
Summary
Das Ziel dieses Protokolls ist es, im Detail zu beschreiben, die Technik der minimal-invasiver Aortenklappenersatz durch eine rechts anterior Mini-Thorakotomie und zentralen Aorta Kanülierung. Diese Technik kann potenziell steigern den Komfort des Patienten und durch die Reduzierung der postoperativen Morbidität, fördern die Dauer des Aufenthalts und die Gesamtkosten zu senken.
Abstract
Aortenklappe Stenose ist die am weitesten verbreitete Herzklappenerkrankungen in den Industrieländern geworden, und ist aufgrund der Alterung dieser Populationen. Die Inzidenz der Pathologie steigt mit zunehmendem Alter nach 65 Jahren. Konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz durch mediane Sternotomie wurde der Goldstandard der Patientenversorgung für symptomatische Aortenklappe Stenose. Jedoch als das Risikoprofil des Patienten verschlechtert, haben andere therapeutischen Strategien in einem Versuch, die sehr gute Ergebnisse durch die etablierte chirurgische Behandlung pflegen eingeführt. Einer dieser Ansätze ist Transkatheter-Aortenklappe-Implantation vertreten. Obwohl die Ergebnisse der Hochrisiko-Patienten in der Behandlung von symptomatischen Aortenklappe Stenose mit Transkatheter Aortenklappenersatz verbessert haben, bleiben viele Patienten mit dieser Erkrankung Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz. Um das chirurgische Trauma bei Patienten zu reduzieren, die Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz, haben minimal-invasive Ansätze sammelte Interesse während des vergangenen Jahrzehnts. Seit der Einführung des Rechts anteriore Thorakotomie für Aortenklappenersatz im Jahr 1993 rechts anterior Mini-Thorakotomie und oberen Hemi-Sternotomie die vorherrschende incisional Ansätze unter Herzchirurgen Durchführung minimal Zugang Aorta geworden Klappenersatz. Neben der Lage des Schnittes repräsentiert die arterielle Kanülierung Website der zweiten Hauptgrenzstein von minimal Zugriffstechniken für Aortenklappenersatz. Die zwei am häufigsten verwendeten arterielle Kanülierung Stätten sind zentrale Aorten- und peripheren femoral Ansätze. Mit dem Ziel der Verringerung der chirurgische Trauma bei diesen Patienten, haben wir uns für einen rechts anterior Mini-Thorakotomie Ansatz mit einer zentralen Aorta Kanülierung Website entschieden. Dieses Protokoll beschreibt im Detail eine Technik zur minimal-invasiver Aortenklappenersatz und enthält Empfehlungen für Patienten Auswahlkriterien, einschließlich Herz-Computer-Tomographie Messungen. Die Indikationen und Grenzen dieser Technik, als auch seine Alternativen werden diskutiert.
Introduction
Unter Herz-Ventil Läsionen diagnostiziert als hämodynamisch relevant und klinisch empfangenden besondere Aufmerksamkeit ist Aortenklappe Stenose der häufigste Herzklappenfehler Pathologie in den Vereinigten Staaten und die entwickelten Länder1,2. In der Herz-Kreislauf-Gesundheit-Studie 2 % der Patienten hatten offene Aortenstenose mit eine deutliche Zunahme der Prävalenz mit steigendem Alter: 1,3 % bei Patienten im Alter von 65-75 Jahre, damals im Alter von 75-85 um 2,4 % und 4 % bei Patienten älter als 85 Jahre1. Für symptomatische Patienten mit schweren Aorten-Stenose Ventil, Aortenklappenersatz ist eine Klasse ich Empfehlung in den Leitlinien der American Heart Association für die Behandlung von Patienten mit Herzklappenerkrankungen3.
Konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz durch mittlere voll Sternotomie (FS) als Goldstandard für die Behandlung von Aorten etabliert hat Ventil Stenose mit hervorragenden Ergebnissen in Bezug auf Morbidität und Mortalität4. Diese Ergebnisse haben die Erweiterung des therapeutischen Indikationen für ältere Patienten und Patienten mit einem höheren Risikoprofil gefördert. Eine Reihe von Behandlungsstrategien sind in dieser geduldigen Teilmengen weiterhin die gleichen guten Ergebnisse von konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz in der allgemeinen Bevölkerung umgesetzt worden. Unter diesen alternativen Behandlungsmethoden wurde von Cribier und Kollegen5Transkatheter-Aortenklappe-Implantation (TAVI) im Jahr 2002 eingeführt. Zunächst bei sterbenden Patienten durchgeführt, entstanden TAVI schnell als die Therapie der Wahl für Patienten mit schwerer Aortenstenose, die nicht für konventionelle chirurgische Aortenklappe Ersatz6,7geeignet sind, oder als eine weniger invasive Ansatz für eine Operation bei Patienten mit hohem Risiko8,9.
Trotz der verbesserten Ergebnisse der TAVI in ausgewählten geduldigen Teilmengen sind viele Patienten mit symptomatischer Aortenklappe Stenose noch Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz. Bei diesen Patienten ist FS Aortenklappenersatz der am häufigsten verwendete Ansatz von Herzchirurgen. Dennoch wurden verschiedene “minimal invasive” Techniken mit dem Grundgedanken der Verringerung chirurgische Trauma10entwickelt. All diese Techniken der minimal-Zugang haben zur Verbesserung der Komfort für den Patienten durch Verringerung der postoperativen Schmerzen und beschleunigt die Genesung des Patienten durch den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen und potenziell sparen Gesamtkosten10. Unter minimal-invasiven incisional Ansätzen oberen Hemi-Sternotomie (UHS) und rechts anterior Mini-Thorakotomie (RAMT) die vorherrschenden Techniken berichtet in der Literatur11geworden. Zunächst wurde rechts anterior Mini-Thorakotomie für Aortenklappenersatz von Benetti Et Al. berichtet. 12und oberen Hemi-Sternotomie wurde erstmals von mehreren Autoren11beschrieben. Neben incisional Alternativen zwei arterielle Perfusion Strategien werden derzeit eingesetzt: i) periphere femoralen arterielle Kanülierung, das häufiger als Ii) zentrale Kanülierung der Aorta eingesetzt wird.
Trotz berichteten Verbesserung der Therapieergebnisse nach minimal-invasiver Aortenklappenersatz führen Bedenken über die Nachteile der eingeschränkten Operationsfeld und periphere arterielle Perfusion Strategien13 viele Herzchirurgen lassen Sie nicht ihre Patienten profitieren von potenziellen Vorteile minimal Zugang Ansätze für Aortenklappenersatz. Das Ziel dieses Protokolls ist es, diese Technik der minimal-invasiver Aortenklappenersatz durch eine rechts anterior Mini-Thorakotomie ohne Rippe Resektion/Bruch und mit zentralen Aorta Kanülierung für arterielle Perfusion im Detail zu beschreiben. Anhand dieses Protokolls kann eine größere Anzahl von Herzchirurgen rechts anterior Mini-Thorakotomie für Aortenklappenersatz bei bestimmten Patientengruppen durchführen. Patientenauswahl und Grenzen der Technik werden diskutiert. Erste Ergebnisse sind mit denen einer Kohorte von Patienten mit isolierten Aortenklappenersatz durch volle Sternotomie verglichen.
Protocol
Representative Results
Discussion
In diesem Protokoll wir beschreiben ausführlich die Technik der rechten anterioren Mini-Thorakotomie für isolierte Aortenklappenersatz und markieren Sie die Patienten Auswahlkriterien für dieses Verfahren. Wie für jede andere therapeutische Intervention ist richtigen Patientenauswahl der Schlüssel zum erfolgreichen Abschluss des Verfahrens. Die optimale CT-Messungen zur Prüfung der Patienten für diese Technik werden in diesem Protokoll genau beschrieben und beruhen auf Erfahrungswerten und sehe die umfangreiche Ar…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Diese Arbeit wurde unterstützt durch einen Zuschuss (N ° 32119) der Herz-Kreislauf-Stiftung Schweiz, RT
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8×15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0×15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2×10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3×10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
- Brown, J. M., O’Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
- Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
- Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
- Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
- Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
- Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
- Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
- Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
- Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
- Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
- Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
- Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
- Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
- Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the “Miami Method”. Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
- Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
- Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
- LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
- Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O’Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
- Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
- Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
- Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
- D’Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
- Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).
