기술 및 최소한의 액세스 대동맥 밸브 교체에 대 한 바로 앞쪽 미니 Thoracotomy의 환자 선택 기준
Summary
이 프로토콜의 목표는 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 중앙 대동맥 cannulation 통해 최소 침 습 관상동맥 밸브 보충의 기술을 자세히 설명 하는입니다. 이 기술은 수 있습니다 잠재적으로 환자의 편안 함을 강화 그리고, 수술 사망률을 줄임으로써, 홍보 및 글로벌 비용의 길이 낮추는.
Abstract
대동맥 밸브 협 착 증, 선진국에서 가장 널리 퍼진 판 막 병 심장 질환 되고있다 그리고 이러한 인구의 노화 때문 이다. 병 리의 발생률 증가 나이 65 년 후 성장. 메디아 sternotomy 통해 기존의 수술 대동맥 밸브 교체 증상 대동맥 밸브 협 착 증에 대 한 환자 치료의 황금 표준 되었습니다. 그러나, 환자 위험 프로필 악화로 다른 치료 전략 설립된 외과 치료에 의해 얻은 우수한 결과 유지 하기 위해에서 도입 되었습니다. 이러한 방법 중 하나는 간 대동맥 밸브 주입으로 표시 됩니다. 고 위험 환자 증상 대동맥 밸브 협 착 증에 대 한 치료의 결과 간 대동맥 밸브 교체와 개선, 비록이 조건으로 많은 환자 수술 대동맥 밸브 교체 후보로 남아 있습니다. 수술 대동맥 밸브 교체 후보 환자에서 수술 외상을 줄이기 위해 최소한 침략 적 접근은 지난 10 년 동안 관심을 얻고 있다. 1993 년에 관상동맥 밸브 보충을 위해 바로 앞쪽 thoracotomy의 도입 이후 바로 앞쪽 미니 thoracotomy와 위 hemi-sternotomy 되 고 수행 하는 최소한의 액세스 대동맥 심장 외과 중 주된 incisional 접근 밸브 교체입니다. 절 개 위치, 옆에 동맥 cannulation 사이트 대동맥 밸브 교체에 대 한 최소한의 액세스 기술의 두 번째 주요 랜드마크를 나타냅니다. 두 개의 가장 자주 사용 되 동맥 cannulation 사이트 중앙 대동맥 및 주변 대 퇴 접근을 포함 됩니다. 이 환자에 있는 수술 외상을 감소 시키는 목적으로 우리는 중앙 대동맥 cannulation 사이트 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 접근 하셨습니다. 이 프로토콜은 최소로 침략 적인 관상동맥 밸브 보충을 위해 자세히 설명 하 고 심장 컴퓨터 단층 촬영 측정을 포함 한 환자 선택 기준에 대 한 권장 사항을 제공 합니다. 징후와이 기술을 그것의 대안의 한계는 설명 합니다.
Introduction
심장 밸브 병 변 hemodynamically 관련 임상 받는 특정 관심으로 진단, 대동맥 밸브 협 착 증 미국 및 선진국1,2에서 가장 일반적인 판 막 병 병 리입니다. 심장 혈관 건강 학문에 있는 환자의 2% 솔직 대동맥 협 착 증, 성장 하는 시대와 유행에 명확한 증가 했다: 65-75 세 환자의 1.3%, 그 세 75-85 년에 2.4% 및 85 년1보다 더 오래 된 환자에서 4%. 징후 환자 심한 대동맥 제시 밸브 협 착 증, 대동맥 밸브 교체는 클래스 나 판 막 병 심장 질환3환자 관리에 대 한 미국 심장 협회의 권고 지침에.
메디아 전체 sternotomy (FS)으로 대동맥 치료 금 표준 설립 되었습니다 통해 기존의 수술 대동맥 밸브 교체 밸브 협 착 증 병 적 상태와 사망률4면에서 우수한 결과 함께. 이러한 결과 더 오래 된 환자와 더 높은 위험 프로필을 가진 환자 치료 표시의 확장을 격려 했다. 일반 인구에서 기존의 수술 대동맥 밸브 교체에 의해 달성 같은 좋은 결과 유지 하기 위해 이러한 환자의 하위 집합에서 다양 한 치료 전략 구현 되었습니다. 이러한 대체 치료 modalities 중 간 대동맥 밸브 주입 (많이) Cribier와 동료52002 년에 도입 되었다. 죽어가는 환자에서 처음 수행, 많이 빠르게 나왔다 기존의 수술 대동맥 밸브 교체6,7, 적합 하지 않은 심한 대동맥 협 착 증 환자에 대 한 선택의 치료로 또는 보다 적게 침략 적으로 높은 환자에 대 한 수술에 대 한 접근 위험8,9.
선택 된 환자의 하위 집합에서 많이의 향상 된 결과에 불구 하 고 증상 대동맥 밸브 협 착 증을 가진 많은 환자 수술 대동맥 밸브 교체 후보로 지금도. 이러한 환자에서 FS 대동맥 밸브 교체 심장 외과 의사에 의해 가장 자주 사용된 접근 이다. 그럼에도 불구 하 고, 다양 한 ‘최소 침 습’ 기술은 줄이는 수술 외상10의 근거와 함께 개발 되었습니다. 이러한 모든 최소한의 액세스 기법 수술 후 통증을 감소 하 고 병원 체재를 단축 하 고 잠재적으로 글로벌 비용10을 저장 하 여 환자의 회복을 가속 하 여 환자의 편안을 개선 목적 있다. 최소 침 습 incisional 접근 중 위 hemi-sternotomy (UHS)와 오른쪽 앞쪽 미니 thoracotomy (RAMT) 주된 기술 문학11에서 보고 되었다. 관상동맥 밸브 보충을 위해 바로 앞쪽 미니 thoracotomy Benetti 그 외 여러분 에 의해 처음 알려졌다 12, 그리고 위 hemi-sternotomy 처음 여러 저자11설명 했다. Incisional 대안 뿐만 아니라 두 개의 동맥 관류 전략은 현재 사용: i) 주변 대 퇴 동맥 cannulation ii) 중앙 대동맥 cannulation 보다 더 자주 고용.
다음과 같은 최소 침 습 관상동맥 밸브 보충 환자의 결과에 보고 된 개선에도 불구 하 고 제한 된 요원 분야 및 주변 동맥 관류 전략13 의 단점에 대 한 우려에 많은 심장 외과의 리드 그들의 환자를 관상동맥 밸브 교체에 대 한 최소한의 접근 방식의 잠재적인 이점 혜택 못하게. 이 프로토콜의 목표 늑 골 절제술/골절, 고 동맥 관류에 대 한 중앙 대동맥 cannulation 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 통해 최소 침 습 관상동맥 밸브 보충의이 기술을 자세히 설명 하는 것입니다. 이 프로토콜에 따라, 심장 외과의 많은 수는 특정 환자 그룹에서 관상동맥 밸브 보충을 위한 바로 앞쪽 미니 thoracotomy을 수행할 수 있습니다. 환자의 선택과 기술의 한계는 설명 합니다. 초기 결과 전체 sternotomy로 환자 격리 된 대동맥 밸브 교체의 코 호트의 그들에 비교 됩니다.
Protocol
Representative Results
Discussion
이 프로토콜에서 우리 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 절연된 대동맥 밸브 교체에 대 한 기술을 자세히 설명 하 고이 절차에 대 한 환자 선택 기준 강조. 다른 치료 적 개입에 대해서 적절 한 환자 선택 절차의 성공적인 성취는 열쇠입니다. 이 기술에 대 한 환자의 배려에 대 한 최적의 CT 측정 정확 하 게이 프로토콜에서 설명 하는 경험에 기반 하 고 박사 Glauber 그리고이 필드10에서 동료?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
이 작품은 실시간에 스위스 심장 재단의 그랜트 (N ° 32119)에 의해 지원 되었다
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8×15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0×15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2×10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3×10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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