Técnica e critérios de seleção dos pacientes do Anterior direita mini toracotomia para substituição da valva aórtica de acesso mínimo
Summary
O objetivo do presente protocolo é descrever em detalhes a técnica de substituição da valva aórtica minimamente invasiva através de uma toracotomia mini anterior direita e central canulação da aorta. Esta técnica pode potencialmente aumentar o conforto dos pacientes e, reduzindo a morbidade pós-operatória, promover reduzindo a duração da estadia e os custos globais.
Abstract
Estenose da valva aórtica tornou-se a doença cardíaca valvular mais prevalente nos países desenvolvidos e é devido o envelhecimento dessas populações. A incidência da patologia aumenta com a idade após 65 anos a crescer. Substituição da valva aórtica cirúrgica convencional através de esternotomia mediana foi o padrão de ouro do atendimento ao paciente para estenose da valva aórtica sintomática. No entanto, como o perfil de risco dos pacientes piora, outras estratégias terapêuticas foram introduzidas na tentativa de manter os excelentes resultados obtidos pelo tratamento cirúrgico estabelecido. Uma dessas abordagens é representada pela implantação de válvula aórtica percutânea. Embora os resultados de pacientes de alto risco em tratamento para estenose da valva aórtica sintomática melhoraram com substituição de válvula aórtica percutânea, muitos pacientes com esta condição permanecem candidatos à substituição cirúrgica da valva aórtica. Para reduzir o trauma cirúrgico em pacientes que são candidatos à substituição cirúrgica da valva aórtica, abordagens minimamente invasivas têm atraído interesse durante a última década. Desde a introdução da toracotomia anterior direita para substituição da valva aórtica em 1993, anterior direita mini toracotomia e hemi-esternotomia superior tornaram-se as abordagens incisional predominantes entre cirurgiões cardíacos realizando acesso mínimo da aorta substituição da válvula. Ao lado o local da incisão, o site de canulação arterial representa o segundo grande marco das técnicas de acesso mínimo para substituição da valva aórtica. Os dois sites de canulação arterial mais frequentemente usadas incluem abordagens femorais aórtica e periféricas centrais. Com o objetivo de reduzir o trauma cirúrgico nesses pacientes, optámos por uma abordagem anterior direita mini toracotomia com um site central canulação da aorta. Este protocolo descreve, em detalhes, uma técnica para substituição da valva aórtica minimamente invasiva e fornece recomendações para critérios de seleção dos pacientes, incluindo medições de tomografia computadorizada cardíaca do computador. As indicações e limitações da técnica, bem como suas alternativas, são discutidas.
Introduction
Entre lesões de válvula do coração diagnosticadas como hemodinamicamente relevante e clinicamente recebendo atenção especial, estenose da válvula aórtica é a mais comum patologia valvular nos Estados Unidos e países desenvolvidos1,2. No estudo de saúde Cardiovascular, 2% dos pacientes tinham estenose aórtica franca, com um claro aumento de prevalência com a idade de crescimento: 4% em pacientes com idade de 85 anos,1, 2,4% naqueles anos 75-85 envelhecidos e 1,3% em pacientes com idade entre 65-75 anos. Para pacientes sintomáticos, apresentando com severa da aorta válvula estenose, a substituição da valva aórtica é uma classe recomendação nas orientações da American Heart Association para o manejo de pacientes com doença valvular cardíaca3.
Substituição da valva aórtica cirúrgica convencional através de esternotomia mediana de completa (FS) foi estabelecido como o padrão ouro para o tratamento da aorta válvula estenose com excelentes resultados em termos de morbidade e mortalidade4. Estes resultados têm incentivado o alargamento das indicações terapêuticas aos pacientes mais velhos e a pacientes com um perfil de risco mais elevado. Um número de estratégias de tratamento têm sido implementado nestes subconjuntos pacientes para manter os mesmos bons resultados alcançados pela substituição da valva aórtica cirúrgica convencional na população em geral. Entre essas modalidades de tratamento alternativo, implantação de válvula aórtica percutânea (TAVI) foi introduzida em 2002 pela Cribier e colegas5. Realizada inicialmente em pacientes moribundos, TAVI rapidamente emergiu como o tratamento de escolha para pacientes com estenose aórtica grave, que não são adequados para substituição de válvula aórtica cirúrgica convencional6,7, ou como uma forma menos invasiva abordagem para a cirurgia para pacientes de alto risco8,9.
Apesar dos resultados melhorados de TAVI nos subgrupos de pacientes selecionados, muitos pacientes com estenose da valva aórtica sintomática ainda são candidatos à substituição cirúrgica da valva aórtica. Nesses pacientes, a substituição da valva aórtica de FS é a abordagem mais frequentemente usada por cirurgiões cardíacos. No entanto, foram desenvolvidas várias técnicas ‘minimamente invasivas’ com a justificativa de reduzir o trauma cirúrgico10. Todas estas técnicas de acesso mínimo tem visam melhorar o conforto do paciente pela redução da dor pós-operatória e acelerando a recuperação do paciente encurtando a estadia no hospital e potencialmente salvando custos globais10. Entre abordagens incisional minimamente invasivas superior hemi-esternotomia (UHS) e anterior direita mini toracotomia (RAMT) tornaram-se as técnicas predominantes relatadas na literatura11. Anterior direita mini toracotomia para substituição da valva aórtica foi inicialmente relatada por Benetti et al 12e superior hemi-esternotomia foi primeiramente descrita por vários autores11. Além de alternativas incisional, duas estratégias de perfusão arterial são atualmente utilizadas: i) periférica canulação arterial femoral, que é empregada mais frequentemente do que a canulação aórtica ii) central.
Apesar da melhoria relatada em resultados pacientes após substituição da valva aórtica minimamente invasiva, preocupações sobre as desvantagens do restrito campo operatório e perfusão arterial periférica estratégias13 levam muitos cirurgiões cardíacos para Não deixe seus pacientes potenciais vantagens das abordagens de acesso mínimo para substituição da valva aórtica. O objetivo do presente protocolo é descrever detalhadamente esta técnica de substituição da valva aórtica minimamente invasiva através de uma toracotomia mini anterior direita sem ressecção/fratura de costela e com central canulação da aorta por perfusão arterial. Seguindo este protocolo, um maior número de cirurgiões cardíacos pode executar anterior direita mini toracotomia para substituição da valva aórtica em determinados grupos de pacientes. Seleção dos pacientes e limitações da técnica são discutidas. Primeiros resultados são comparados aos de uma coorte de pacientes submetidos à substituição valvar aórtica isolada por esternotomia total.
Protocol
Representative Results
Discussion
Neste protocolo, podemos descrever em detalhes a técnica de anterior direita mini toracotomia para substituição da valva aórtica isolada e destacar os critérios de seleção dos pacientes para este procedimento. Quanto qualquer outra intervenção terapêutica, seleção adequada do paciente é a chave para a realização bem sucedida do processo. As medições de CT ideais para a consideração dos pacientes para esta técnica são precisamente descritas no presente protocolo e baseiam-se na experiência e consider…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Este trabalho foi financiado por um subsídio (N ° 32119), da Fundação Suíça Cardiovascular para RT
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8×15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0×15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2×10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3×10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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