Técnica y selección de pacientes criterios de minitoracotomía derecha Anterior por acceso mínimo reemplazo de válvula aórtica
Summary
El objetivo de este protocolo es describir en detalle la técnica de reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva a través de una minitoracotomía derecha anterior y canulación aórtica central. Esta técnica puede potencialmente mejorar la comodidad de pacientes y, al reducir la morbilidad postoperatoria, promover bajar la longitud de la estancia y los costos globales.
Abstract
Estenosis de la válvula aórtica es la valvulopatía más prevalente en los países desarrollados y es debido al envejecimiento de las poblaciones. La incidencia de la patología aumenta con la edad después de 65 años de crecimiento. Reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional mediante esternotomía mediana ha sido el estándar de oro del cuidado del paciente para la estenosis aórtica sintomática. Sin embargo, a medida que empeora el perfil de riesgo de los pacientes, se han introducido otras estrategias terapéuticas en un intento de mantener los excelentes resultados obtenidos por el tratamiento quirúrgico establecido. Uno de estos enfoques está representado por la implantación de válvula aórtica transcatéter. Aunque han mejorado los resultados de pacientes de alto riesgo que reciben tratamiento para la estenosis aórtica sintomática con reemplazo de válvula aórtica transcatéter, muchos pacientes con esta condición siguen siendo candidatos para el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. Para reducir el trauma quirúrgico en pacientes que son candidatos a sustitución valvular aórtica quirúrgica, mínimamente invasivos han recibido interés durante la última década. Desde la introducción de toracotomía anterior derecha para el reemplazo de válvula aórtica en 1993, minitoracotomía derecha anterior y superior del hemi-esternotomía se han convertido en los enfoques incisionales predominantes entre los cirujanos cardíacos realizando mínimo acceso aórtico reemplazo de la válvula. Al lado de la ubicación de la incisión, el sitio de canulación arterial representa el segundo hito de técnicas de mínimo acceso para el reemplazo de la válvula aórtica. Los dos sitios de canulación arterial más frecuentemente usados incluyen enfoques central aórticos y periféricos femorales. Con el fin de reducir el trauma quirúrgico en estos pacientes, hemos optado por un enfoque de minitoracotomía derecha anterior con un sitio de canulación aórtica central. Este protocolo describe detalladamente una técnica para el reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva y ofrece recomendaciones para criterios de selección de pacientes, incluyendo mediciones de tomografía computadora cardiaca. Se discuten las indicaciones y limitaciones de esta técnica, así como sus alternativas.
Introduction
Entre lesiones en válvula cardíaca diagnosticadas como hemodinámicamente relevante y clínico recibe especial atención, estenosis de la válvula aórtica es la patología valvular más común en los Estados Unidos y los países desarrollados1,2. En el estudio de Salud Cardiovascular, 2% de pacientes tenían estenosis aórtica franca, con un claro aumento en la prevalencia con la edad de crecimiento: 1.3% en pacientes mayores de 65-75 años, 2,4% en los años 75-85 y 4% en pacientes mayores de 85 años1. Para pacientes sintomáticos que presentan con severa aórtica estenosis de la válvula, la válvula aórtica es una clase recomendación en las guías de la American Heart Association para el manejo de pacientes con valvulopatías cardiacas3.
Reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional a través de sternotomy mediano completo (FS) se ha establecido como el estándar de oro para el tratamiento de aórtica válvula estenosis con excelentes resultados en términos de morbilidad y mortalidad4. Estos resultados han favorecido la ampliación de indicaciones terapéuticas a pacientes mayores y los pacientes con un mayor Perfil de riesgo. Una serie de estrategias de tratamiento ha sido implementada en estos subconjuntos de pacientes para mantener los mismos buenos resultados mediante sustitución valvular aórtica quirúrgica convencional en la población general. Entre estas modalidades de tratamiento alternativo, implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) fue introducido en 2002 por Cribier y colaboradores5. Realizado inicialmente en pacientes moribundos, TAVI ha emergido rápidamente como el tratamiento de elección para los pacientes con estenosis aórtica severa que no son adecuados para reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional6,7, o como un procedimiento menos invasivo enfoque para la cirugía para pacientes en alto riesgo de8,9.
A pesar de los resultados mejora de TAVI en subconjuntos de pacientes seleccionados, muchos pacientes con estenosis aórtica sintomática son todavía candidatos a reemplazo valvular aórtico quirúrgico. En estos pacientes, reemplazo de válvula aórtica de FS es el enfoque más utilizado por los cirujanos cardiacos. Sin embargo, se han desarrollado varias técnicas ‘mínimamente invasivas’ con la lógica de reducir el trauma quirúrgico10. Todas estas técnicas de acceso mínimo han destinado a mejorar la comodidad del paciente reduciendo el dolor postoperatorio y acelerar la recuperación del paciente acortando la estancia hospitalaria y potencialmente ahorrar costo global10. Entre incisión mínimamente invasivos hemi-esternotomía superior (UHS) y minitoracotomía derecha anterior (RAMT) se han convertido en las técnicas predominantes en la literatura11. Minitoracotomía derecha anterior por reemplazo de la válvula aórtica fue reportado inicialmente por Benetti et al. 12y hemi-esternotomía superior primero fue descrito por varios autores11. Además de alternativas incisionales, actualmente se utilizan dos estrategias de perfusión arterial: i) periférica canulación arterial femoral, que se emplea con más frecuencia que la canulación aórtica central ii).
A pesar de informó mejoría en los resultados del paciente después del reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva, preocupaciones acerca de las desventajas del restringido campo operativo y perfusión arterial periférica estrategias13 llevan a muchos cirujanos cardiacos para No permita que sus pacientes se benefician de las ventajas potenciales de los enfoques de acceso mínimo para el reemplazo de la válvula aórtica. El objetivo de este protocolo es describir en detalle esta técnica de reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva a través de una minitoracotomía derecha anterior sin resección de costilla, fractura y con la canulación aórtica central para perfusión arterial. Siguiendo este protocolo, un mayor número de cirujanos cardíacos puede realizar minitoracotomía derecha anterior para el reemplazo de válvula aórtica en algunos grupos de pacientes. Selección del paciente y las limitaciones de la técnica se discuten. Los primeros resultados se comparan con los de una cohorte de pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico aislado por esternotomía completa.
Protocol
Representative Results
Discussion
En este protocolo, describir en detalle la técnica de minitoracotomía derecha anterior por reemplazo valvular aórtico aislado y resaltar los criterios de selección de pacientes para este procedimiento. En cuanto a cualquier otra intervención terapéutica, la selección paciente apropiada es la clave para la realización exitosa del procedimiento. Las mediciones óptima de CT para la consideración de los pacientes para esta técnica precisamente se describen en el presente Protocolo y se basan en la experiencia y co…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Este trabajo fue financiado por una subvención (N ° 32119) de la Fundación Cardiovascular suizo a RT.
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8×15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0×15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2×10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3×10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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