Teknik och patientens urvalskriterierna för höger främre mini torakotomi för Minimal tillgång aortaklaffen ersättning
Summary
Målet med detta protokoll är att i detalj beskriva tekniken med minimalinvasiv aortaklaffen ersättning genom en höger främre mini torakotomi och centrala aorta kanylering. Denna teknik kan potentiellt öka patienternas komfort och genom att minska postoperativ morbiditet, främja sänka längden för vistelse och globala kostnader.
Abstract
Aortaklaffen stenos har blivit den vanligaste klaffsjukdom i utvecklade länder, och beror på åldrande i dessa populationer. Incidensen av patologin ökar med ökande ålder efter 65 år. Konventionella kirurgiska aortaklaffen ersättning via median sternotomi har varit den gyllene standarden för patientvården för symtomatisk aortaklaffen stenos. Dock som riskprofilen för patienter försämras, har andra terapeutiska strategier införts i ett försök att upprätthålla de utmärkta resultaten av etablerad kirurgisk behandling. En av dessa metoder representeras av transcatheter aortaklaffen implantation. Även om resultaten av högriskpatienter som genomgår behandling för symtomatisk aortaklaffen stenos har förbättrats med transcatheter aortaklaffen ersättning, förblir många patienter med detta tillstånd kandidater för kirurgiska aortaklaffen ersättning. För att minska kirurgisk trauma i patienter som är kandidater för kirurgiska aortaklaffen ersättning, har minimalinvasiva metoder rönt intresse under det senaste decenniet. Sedan införandet av höger främre torakotomi för aortaklaffen ersättning 1993 blivit höger främre mini torakotomi och övre hemi-sternotomi de dominerande incisional strategierna bland hjärtkirurger utför minimal tillgång aorta ventil ersättning. Bredvid placeringen av snittet representerar arteriell kanylering webbplatsen den andra stora landmärket av minimal tillgång tekniker för aortaklaffen ersättning. De två vanligaste arteriella kanylering platserna inkluderar centrala aorta och perifera femorala metoder. Med syfte att minska kirurgiskt trauma hos dessa patienter, har vi valt en höger främre mini torakotomi strategi med en central aorta kanylering webbplats. Detta protokoll i detalj beskriver en teknik för minimalinvasiv aortaklaffen ersättning och ger rekommendationer för patientens urvalskriterier, inklusive hjärt datortomografi mätningar. De indikationer och begränsningar av denna teknik, samt dess alternativ, diskuteras.
Introduction
Bland hjärtat ventil lesioner diagnosen hemodynamiskt relevant och kliniskt mottagande särskild uppmärksamhet, är aortaklaffen stenos den vanligaste valvulär patologin i Förenta staterna och utvecklade länder1,2. I hjärt-hälsa-studien, 2% av patienterna hade frank aortastenos, med en tydlig ökning av prevalensen med växande ålder: 1,3% hos patienter i åldern 65-75 år, 2,4% i åldersgruppen 75-85 år och 4% hos patienter som är äldre än 85 år1. För symtomatisk patienter med svår aortastenos ventil stenos, aortaklaffen ersättning är en klass jag rekommendation i riktlinjerna från American Heart Association för hantering av patienter med klaffsjukdom3.
Konventionella kirurgiska aortaklaffen ersättning via median full sternotomi (FS) har etablerats som den gyllene standarden för behandling av aorta ventil stenos med utmärkta resultat när det gäller sjuklighet och dödlighet4. Dessa resultat har uppmuntrat förlängning av terapeutiska indikationer till äldre patienter och patienter med en högre riskprofil. Ett antal behandlingsstrategier har genomförts i dessa patient grupper att upprätthålla samma bra resultat uppnås genom konventionell kirurgisk aortaklaffen ersättning i den allmänna befolkningen. Bland dessa alternativa behandlingsformer infördes transcatheter aortaklaffen implantation (TAVI) 2002 av Cribier och kollegor5. Utförs initialt i döende patienter, TAVI har snabbt vuxit fram som behandling av valet för patienter med svår aortastenos som inte är lämpliga för konventionell kirurgisk aortaklaffen ersättning6,7, eller som en mindre invasiv strategi för kirurgi för patienter med hög risk för8,9.
Trots de förbättrade resultat av TAVI vald patient grupper är många patienter med symtomatisk aortaklaffen stenos fortfarande kandidater för kirurgiska aortaklaffen ersättning. Hos dessa patienter är FS aortaklaffen ersättning den vanligaste metoden av hjärtkirurger. Dock har det utvecklats olika ‘minimalinvasiv’ metoder med syftet att minska kirurgiskt trauma10. Alla dessa minimala-access tekniker har att förbättra patientens komfort genom att minska postoperativ smärta och påskynda patienternas tillfrisknande genom förkortar sjukhusvistelsen och potentiellt spara globala kostnader10. Bland minimalinvasiv incisional tillvägagångssätt har övre hemi-sternotomi (UHS) och höger främre mini torakotomi (RAMT) blivit de dominerande tekniker som rapporterats i litteratur11. Höger främre mini torakotomi för aortaklaffen ersättning rapporterades först av Benetti o.a. 12och övre hemi-sternotomi beskrevs först av flera författare11. Förutom incisional alternativ, två arteriell genomblödning strategier används för närvarande: i) perifera femorala arteriell kanylering, som används oftare än ii) centrala aorta kanylering.
Trots rapporterade förbättring av behandlingsresultat efter minimalt invasiv aortaklaffen ersättning, leda oro över nackdelarna med begränsade operativa fältet och perifer arteriell genomblödning strategier13 många hjärtkirurger till inte låta sina patienter nytta av potentiella fördelar av minimal tillgång metoder för aortaklaffen ersättning. Målet med detta protokoll är att beskriva i detalj denna teknik för minimalinvasiv aortaklaffen ersättning genom en höger främre mini torakotomi utan rib resektion/fraktur och med centrala aorta kanylering för arteriell genomblödning. Efter detta protokoll, kan ett större antal hjärtkirurger utföra just främre mini torakotomi för aortaklaffen ersättning i vissa patientgrupper. Valet av patient och begränsningar av tekniken diskuteras. Tidiga resultat jämförs med de av en kohort av patienter som genomgår isolerade aortaklaffen ersättning av full sternotomi.
Protocol
Representative Results
Discussion
I detta protokoll, vi i detalj beskriva tekniken med höger främre mini torakotomi för isolerade aortaklaffen ersättning och belysa patientens urvalskriterierna för detta förfarande. När det gäller någon annan terapeutisk intervention är korrekt patientens val nyckeln till framgångsrik prestation av förfarandet. De optimala CT mätningarna för övervägande av patienter för denna teknik beskrivs just i detta protokoll, och bygger på erfarenhet och omfattande arbete Dr Glauber och medarbetare i detta fält<s…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Detta arbete stöds av bidrag (nr 32119) av schweiziska hjärt-stiftelsen att RT.
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8×15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0×15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2×10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3×10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
- Brown, J. M., O’Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
- Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
- Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
- Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
- Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
- Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
- Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
- Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
- Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
- Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
- Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
- Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
- Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
- Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the “Miami Method”. Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
- Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
- Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
- LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
- Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O’Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
- Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
- Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
- Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
- D’Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
- Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).
