मॉडल सर्जिकल प्रशिक्षण: Monochorionic Diamniotic जुड़वां अपरा के Fetoscopic लेजर फोटोकोगुलेशन में कौशल अधिग्रहण यथार्थवादी सिमुलेटर का उपयोग
Summary
विशिष्ट fetoscopic लेजर जमावट के लिए आवश्यक कौशल monochorionic अपरा anastomoses के यथार्थवादी मॉडल पर अभ्यास इस प्रक्रिया है कि अब के रूप में माना जाता है के साथ जुड़े खड़ी सीखने की वक्र पर काबू पाने में कम अनुभवी सर्जन सहायता कर सकते हैं जुड़वां-जुड़वां चढ़ाए सिंड्रोम के लिए देखभाल के मानक ।
Abstract
arterio के Fetoscopic लेजर जमावट-शिरापरक anastomoses (AVA) एक monochorionic अपरा में जुड़वां-जुड़वां चढ़ाए सिंड्रोम (TTTS) के लिए देखभाल के मानक है, लेकिन तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण है और महत्वपूर्ण जटिलताओं के लिए नेतृत्व कर सकते हैं । प्राप्त करने और आवश्यक शल्य चिकित्सा कौशल बनाए रखने सुसंगत अभ्यास, एक महत्वपूर्ण caseload, और समय की आवश्यकता है । यथार्थवादी सर्जिकल सिमुलेटर पर प्रशिक्षण संभवतः इस तेजी से सीखने की अवस्था को छोटा कर सकते हैं और प्रक्रिया-विशिष्ट कौशल को एक साथ प्राप्त करने के लिए कई प्रक्रियागत सक्षम बनाता है । यहां हम यथार्थवादी उपकरण और विशिष्ट fetoscopic हैंडलिंग सहित TTTS के सर्जिकल उपचार में आवश्यक कदम, पूर्वकाल और पीछे अपरा, मांयता के लिए दृष्टिकोण के साथ उपयोगकर्ता परिचित अनुमति डिजाइन सिमुलेटर का वर्णन anastomoses, और जहाजों के कुशल जमावट । हम कौशल है कि सर्जन मॉडल पर अभ्यास और एक नैदानिक मामले में लागू कर सकते है अपरा लेजर जमावट आयोजित करने में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है का वर्णन । इन मॉडलों को आसानी से सामग्री की उपलब्धता के आधार पर अनुकूलित किया जा सकता है और मानक fetoscopy उपकरण की आवश्यकता है । इस तरह के प्रशिक्षण प्रणाली पारंपरिक शल्य चिकित्सा ुता के पूरक है और इस नैदानिक सेवा प्रदान करने वाले भ्रूण चिकित्सा इकाइयों के लिए उपयोगी एड्स हो सकता है ।
Introduction
एक नया, न्यूनतम इनवेसिव शल्य चिकित्सा तकनीक का अधिग्रहण अक्सर पारंपरिक शल्य चिकित्सा प्रशिक्षुता मॉडल है जिसमें एक व्यक्ति एक विशेषज्ञ सर्जन देख से सीखता है एक जीवित रोगी पर काम करते है और अंततः के तहत तकनीक करता है रोजगार 1पर्यवेक्षण बंद करें । इस बार संमानित मॉडल अक्सर संरक्षक से ज्ञान के पारित होने की सीमा व्यक्तिगत प्रशिक्षु और प्रशिक्षण निधियों और रोगी मामले-लोड2जैसे संसाधनों की उपलब्धता पर भारी निर्भर करता है । Fetoscopic सर्जरी एक उच्च जोखिम ंयूनतम इनवेसिव सर्जरी का एक उदाहरण है, गर्भावस्था के दौरान एक अपरिपक्व व्यक्ति पर प्रदर्शन किया जिसमें दोनों मां और भ्रूण के लिए जोखिम हैं । किसी भी शल्य प्रक्रिया के साथ के रूप में, उच्च जटिलता दर सीखने की अवस्था के प्रारंभिक खड़ी ढलान पर उठता है । इस प्रकार, सर्जरी आमतौर पर सबसे वरिष्ठ या कुशल सर्जन द्वारा प्रदर्शन कर रहे है ताकि मामलों की गंभीर मात्रा को पूरा करने के लिए रोगी परिणामों का अनुकूलन3।
अच्छा fetoscopy कौशल भ्रूण चिकित्सा के भविष्य के लिए महत्वपूर्ण हैं, जो न्यूनतम इनवेसिव होने का प्रयास करते हैं, यहां तक कि संरचनात्मक दोषों के सुधार के संबंध में4,5,6. Fetoscopic सर्जरी तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण है और वहां अभ्यास और वास्तविक जीवन थियेटर वातावरण में नए कौशल के विकास के साथ जुड़े रोगी सुरक्षा के लिए अंतर्निहित जोखिम हैं । यहां तक कि स्थापित सर्जन कई रोगियों पर समय और लगातार अभ्यास की आवश्यकता होती है विशेषज्ञता प्राप्त करने के लिए, समस्या निवारण में कौशल जब कठिनाइयों उठता है, और वृत्ति की भविष्यवाणी और एक नया और जटिल प्रक्रिया में नुकसान से बचने के । वहां उपइष्टतम आमतौर पर नौसिखिया7प्रक्रियाएं के साथ जुड़े परिणामों के लिए कम सहनशीलता है । हालांकि यह महत्वपूर्ण है fetoscopic सर्जरी के प्रारंभिक कार्यांवयन के दौरान रोगी सुरक्षा समझौता नहीं है, वहां भी एक दक्षता के साथ जो कौशल और विशेषज्ञता सभी प्रक्रियागत, विशेष रूप से छोटे नैदानिक में प्राप्त कर रहे है बढ़ाने की जरूरत है सिर्फ fetoscopy अभ्यास शुरू इकाइयों । एक वैकल्पिक पारंपरिक शिक्षुता के पूरक प्रणाली को सीमित प्रशिक्षण कोष की चुनौतियों का सामना करने और एक छोटे से रोगी का आधार है जिस पर इन उच्च विशेष प्रक्रियाओं गुरु की जरूरत है । प्रक्रियात्मक सीखने घटता छोटा किया जा सकता है, और उच्च निष्ठा मशीनों या cadaveric पशु मॉडल पर प्रशिक्षण के द्वारा कम जटिलताओं समर्पित पारंपरिक सलाह या दूर के साथ प्रॉक्टर और प्रक्रिया-ध्यान केंद्रित stepwise लर्निंग8, 9,10,11. fetoscope हेरफेर के साथ परिचय, संवहनी भूमध्य रेखा के अंतर्गर्भाशयी अभिविन्यास, और लेजर जमावट वास्तविक सर्जरी प्रदर्शन करने से पहले ऑपरेटिव जटिलताओं को कम करने के लिए क्षमता है12,13. वे एक यथार्थवादी ऊतक मॉडल पर बुनियादी कौशल मास्टर के रूप में यह प्रशिक्षण नए ऑपरेटरों के लिए सीखने की अवस्था को छोटा कर सकते हैं ।
Monozygotic twinning समान आवृत्ति दुनिया भर में 3-5 1,000 गर्भधारण को प्रभावित करने के साथ होता है, और monochorionic diamniotic (MCDA) placentation के साथ Monozygotic जुड़वां के 75% TTTS के लिए महत्वपूर्ण जोखिम में हैं, जो वर्तमान में के बारे में 10-15% पेचीदा MCDA गर्भधारण, या 1-3 प्रति 10,000 भोगे14। घटना में इन विट्रो निषेचन (आईवीएफ) की आवृत्ति के साथ वृद्धि की संभावना है जिसमें एक 2 से 12 गुना वृद्धि monozygosity में15,16,17,18,19है । TTTS गहरी intraplacental AVA के माध्यम से एकतरफ़ा अंतर भ्रूण रक्त प्रवाह से उठता है । अनुपचारित, यह एक 60-100% मृत्यु दर और जीवित भ्रूण के लिए महत्वपूर्ण रुग्णता20,21,22वहन करती है ।
चयनात्मक fetoscopic लेजर जमावट (SFLP) fetoscopic पहचान और अपमानजनक AVA के पृथक के माध्यम से दोनों जुड़वां के बचाव के उद्देश्य से ही उपचारात्मक हस्तक्षेप है, और TTTS चरणों द्वितीय-IV (~ 93% सभी मामलों में) में देखभाल के मानक माना जाता है यह भी चयनित चरण मैं रोग23,24,25के लिए लागू किया जाना चाहिए अगर यह निर्धारित करने के लिए प्रगति में नैदानिक अध्ययन के साथ, हमल के < 26 सप्ताह पर गर्भधारण । SFLP के एक समग्र प्रसवकालीन अस्तित्व वहन करती है ~ 70% अधिक उंनत हमल और उच्च जंम भार की अधिक संभावना के साथ वितरण में26,27 और अंय उपायों से बेहतर माना जाता है के रूप में यह सीधे rectifies TTTS की अंतर्निहित पैथोलॉजी28,29,30. हस्तक्षेप ही जटिलताओं के बिना नहीं है, और लेजर इलाज TTTS पुनरावृत्ति के साथ जुड़ा हुआ है (0-16%), प्रसवकालीन मृत्यु दर (~ 35%), और एक 5-20% लंबी अवधि neurologic बाधा का मौका23। सही कौशल का अधिग्रहण, एक खड़ी सीखने की अवस्था पर विशेषज्ञता का निर्माण, fetoscopic अभ्यास के अंतरराष्ट्रीय मानकों का पालन, और शल्य निपुणता बनाए रखने के इस जटिल रोग में सबसे अच्छा परिणाम प्रदान करने के लिए आवश्यक हैं13 ,31,32,33. यह अक्सर वित्तीय और मानव संसाधनों पर निर्भर है और मामलों की एक महत्वपूर्ण मात्रा है कि महत्वपूर्ण समय के लिए34प्राप्त करने के लिए ले सकता है । भ्रूण चिकित्सा केंद्रों की स्थापना वर्तमान में पश्चिमी यूरोप और उत्तरी अमेरिका में केंद्रित कर रहे हैं, लेकिन अनुमानित जनसंख्या बूम (और इस प्रकार नए गर्भधारण) ज्यादातर एशिया और अफ्रीका35,36प्रभावित करेगा । इसलिए, भ्रूण विसंगतियों की घटनाओं में वृद्धि अंतर्गर्भाशयी उपचार के लिए उत्तरदायी इन कम संसाधन आबादी में उम्मीद की जा सकती है. इस तरह के fetoscopic सर्जरी के रूप में विशेष सेवाओं के प्रसार एक चुनौती है कि एक क्षेत्रीय प्राथमिकता37के रूप में संबोधित किया जाना चाहिए है । नई भ्रूण चिकित्सा केंद्रों इन क्षेत्रों में मज़बूती से अपने समुदायों की जरूरतों को पूरा करने के लिए SFLP सेवाएं प्रदान करना चाहिए, लेकिन महत्वपूर्ण निवेश और समय नए केंद्रों के लिए आवश्यक है के रूप में स्थापित लोगों को38के समकक्ष परिणाम प्राप्त करने के लिए, 39 , 40 , 41.
संसाधन से प्रस्थान-भारी शिक्षुता मॉडल एक बहुत जरूरत कौशल और समुदायों में विशेषज्ञता के प्रसार की सुविधा है जिसमें इसके लिए एक महान मांग है । पारंपरिक शल्य चिकित्सा प्रशिक्षुता अभी भी प्रासंगिक है, लेकिन कई छोटे नैदानिक इकाइयों के लिए कम व्यावहारिक है, क्योंकि यह समय है और संसाधन लेने वाली और एक समय में एक प्रशिक्षु को ज्ञान और कौशल के पारित होने की सीमा । एक व्यापक पैमाने पर अधिक लागू है और ज्ञान और कौशल कार्यशालाओं और विश्वसनीय ऊतक मॉडल13पर नियमित रूप से कौशल प्रशिक्षण के माध्यम से कई व्यक्तियों के लिए एक विशेषज्ञ से पारित की सुविधा के पारित होने के तहत सिम्युलेटर प्रशिक्षण । 42 , 43. यह सुझाव दिया गया है कि, अपनी दुर्लभ वस्तु के कारण, TTTS उपचार उच्च मात्रा भ्रूण केंद्रों में जमा किया जाना चाहिए अपने परिणामों में सुधार होगा । अभी तक, वहां भी एक नए भ्रूण देखभाल केंद्र स्थापित करने के लिए इलाज के लिए रोगी की पहुंच में सुधार की जरूरत है । उभरते भ्रूण देखभाल केंद्र, राष्ट्रीय सिंगापुर में विश्वविद्यालय अस्पताल की तरह (नूह), कुछ दिशा निर्देशों का पालन करने के लिए अपनी शल्य चिकित्सा परिणामों को बनाए रखने के लिए, यानी, Siriraj-नूह प्रॉक्टर सिस्टम के रूप में चित्रा 137 में देखा की आवश्यकता होगी .
इस अनुच्छेद में हम एक मॉडल आधारित प्रणाली के साथ जो नई प्रक्रियाएं मिलकर में एक विशेषज्ञ प्रॉक्टर के मार्गदर्शन के तहत कौशल प्रशिक्षण से गुजरना कर सकते है का वर्णन है, और जिसके द्वारा कौशल के बीच लंबे अंतराल के दौरान शल्य निपुणता बनाए रखने के लिए अभ्यास किया जा सकता है मरीज. हम बैंकॉक में Siriraj अस्पताल में और नूह में सिंगापुर में भ्रूण चिकित्सा6,44,45शुरुआत में अपने अनुभवों से व्यावहारिक अंक का हिस्सा होगा ।
Protocol
Representative Results
Discussion
कौशल एक fetoscopy सिंयुलेटर पर और ऊतक मॉडल पर अभ्यास तकनीकी SFLP के लिए आवश्यक क्षमताओं के बहुमत शामिल हैं । इन मॉडलों पर प्रशिक्षण के लाभों को एक साथ अल्ट्रासाउंड जांच और fetoscope संभाल, सीधे और घुमावदार fetoscopes से निपट…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
लेखक लोगों को जो मॉडल के निर्माण के साथ मदद की है धंयवाद करना चाहते हैं, सामग्री उपलब्ध कराने, और सिंगापुर और बैंकॉक में प्रशिक्षण कार्यशालाओं की सुविधा: डॉ यिंग वू एनजी, प्रो योक फाइ फोंग, Sommai Viboonchart, जिनी चेन, Cecile Laureano, पी हुआंग कुआँ, मेई लैन Xie, प्रो जेरी KY चान. सामग्री चिकित्सा Siriraj अस्पताल, बैंकॉक और राष्ट्रीय विश्वविद्यालय अस्पताल, सिंगापुर के संकाय के प्रसूति एवं स्त्रीरोग विज्ञान विभागों द्वारा समर्थित किया गया है, और राष्ट्रीय आयुर्विज्ञान अनुसंधान परिषद (सिंगापुर) द्वारा ग्रांट NMRC/CSA/043/2012.
Materials
| Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
| Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
| Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
| Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
| Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
| Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
| Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
| Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |
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