Vagusnervstimulation (VNS) hat sich gezeigt, als eine Behandlung für therapieresistente Depression (TRD) wirksam. VNS führt zu Antidepressiva und antisuicidal Effekte und Lebensqualität. Dieses Protokoll bietet eine schrittweise Anleitung zur Verwaltung und Anpassung einer Vagusnervstimulator für effiziente Behandlung von TRD.
Vagusnervstimulation (VNS) ist eine zugelassene Neurostimulationstherapie. Die Methode dient zur Behandlung von Patienten mit therapieresistenter Depression (TRD). VNS weist auf Antidepressiva und stabilisierende Wirkung. Diese Methode eignet sich besonders als langfristige Behandlung, in denen bis zu zwei Drittel der Patienten reagieren. Der Vagusnervstimulator befindet sich auf der linken Vagusnerv während eines chirurgischen Eingriffs und durch einen Stab mit einem handheld computerisierte Gerät verbunden telemetrisch aktiviert. Der behandelnde Arzt kann verschiedene Anpassungen der Vagusnervstimulator während in Büro Besuche durchführen (z. B. durch Ändern der Stimulationsfrequenz Intensität oder Stimulation), maximale therapeutische Wirkung mit geringen Nebenwirkungen zu erreichen. Aufbau des Geräts dauert in der Regel mehrere Monate. Typische Nebenwirkungen sind Wundinfektionen, temporäre Speichelfluss, Husten, Lähmung der Stimmbänder, Bradykardie oder sogar Asystolie. Der Patient kann die VNS stoppen, indem man einen Magneten über den Generator. Das aktuelle Protokoll beschreibt Lieferung der spezifische Stimulation Werkzeug- und Methoden zur Einstellung der tuning-Parameter um den besten Remissionsraten bei Patienten mit TRD zu erreichen.
Schwere depressive Erkrankung (MDD) ist eine häufig wiederkehrende oder chronische psychiatrische Erkrankungen mit hoher Prävalenz1,2 und zeichnet sich durch Veränderungen von Affekt und Stimmung. Von größter Bedeutung ist die Vereinigung von MDD mit hohen Raten von Suizidalität und Mortalität3,4,5,6. Pharmakologische Behandlungsstrategien umfassen Monoamin Neurotransmitter Reuptake Hemmung [z. B. Behandlung mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs)], Lithium Augmentation, oder atypische Antipsychotika Augmentation Strategien7,8. Neben der pharmakologischen Behandlung werden psychotherapeutische Ansätze und zusätzliche nicht-invasiven Strategien zur Behandlung von MDD8,9,10. Alternative Strategien wie Licht-Therapie, Bewegung, Akupunktur und Yoga sind auch erfolgreich in der Behandlung von MDD8,9,11,12benutzt worden; Obwohl diese nicht zugelassenen Methoden sind. Jedoch bis zu 30-50 % aller Patienten mit MDD erzielen nicht Remission mit derzeit verfügbaren Behandlung Optionen13. Dieser Subtyp des MDD nennt sich therapieresistente Depression (TRD)14,15,16. TRD ist definiert als der Ausfall von zwei aufeinander folgenden Studien der Behandlung mit Antidepressiva verabreicht, bei einer angemessenen Dosis und für eine ausreichende Dauer17,18,19.
Die hohe Rate der TRD stellt eine Herausforderung für das gesamte Management von Patienten mit MDD13; innovative Add-on-Therapien für TRD sind daher dringend erforderlich. Neurostimulation-Tools wie Elektrokrampftherapie (ECT), transkranielle Gleichstrom Stimulation (tDCS), repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), Tiefe Hirnstimulation (DBS), magnetische Beschlagnahme Therapie (MST), Craniale Elektrotherapie ( CES) und Vagusnervstimulation (VNS) sind klinisch vorhanden und viel versprechende Werkzeuge in der psychiatrischen Rüstzeug für Patienten mit TRD20. VNS ist besonders nützlich bei TRD und Antidepressivum und Stimmung stabilisierende Wirkung zeigt. Bei Langzeitbehandlung (> 12 Monate), bis zu zwei Drittel der Patienten reagierten positiv21,22,23. Die American Psychiatric Association empfiehlt die Verwendung von VNS als Behandlungsoption nach vier Behandlung Misserfolge22.
In dieser Studie stellen wir ein Protokoll für Kliniker, beschreibt, wie zu verwenden und richten Sie die VNS-Instrument für die kontinuierliche Behandlung von TRD. Zusätzliche Hinweise zur Hardware-Komponenten sind enthalten, helfen dem Leser, die das Produkt zu wählen, das ein Patient Bedürfnissen am besten entspricht.
VNS ist eine Neurostimulation Werkzeug für chronische Depression und TRD bei Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter, die nicht auf andere Antidepressiva Behandlungen reagieren. VNS ist für den Einsatz in der Europäischen Union und den Vereinigten Staaten22genehmigt worden. VNS hat sich gezeigt, als Zusatzbehandlung TRD22wirksam; Darüber hinaus hat antisuicidal Wirkung und verbessert die Lebensqualität der22.
In diesem Artikel präsentieren wir ein Protokoll und zusätzliche Informationen zur Kliniker ordnungsgemäß VNS bei Patienten mit TRD umzusetzen. Der behandelnde Psychiater ist verantwortlich für die optimale Dosierung von der Vagusnervstimulator und für alle Aspekte der Therapie, einschließlich Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit von VNS bei Patienten mit TRD.
VNS erfordert eine implantierbare Impulsgenerator, die operativ unter der Haut der Brust, eingefügt ist, wie im Protokoll beschrieben. Die VNS-Therapie-Impulsgeber für Behandlung von Depressionen wird subkutan in der linken Brustwand gelegt. Standard Wundbehandlung wird während der ersten Woche nach der Prozedur34,35empfohlen. Die wiederholte Stimulation des Nervus Vagus sendet Impulse aus dem peripheren Nervensystem, wo befindet sich die Elektrode an das Gehirn. Die negative Elektrode erzeugt Aktionspotentiale, die afferently über sensorische Fasern zu reisen, während efferently Reisen Aktionspotentiale vor allem durch die positive Elektrode blockiert werden. Entsperrte Aktionspotentiale können Nebenwirkungen hervorrufen. Ein Abstand von etwa acht Millimeter zwischen den negativen und positiven Elektroden wird36empfohlen.
Es empfiehlt sich nicht, um den rechten Nervus Vagus zu verwenden, da das Risiko einer schweren Bradykardie und Herzrhythmusstörungen. Im Gegensatz dazu sind keine solchen Nebenwirkungen berichtet worden, wenn der linke Vagusnerv verwendet wurde; Allerdings hatten einige Patienten rechtsseitige Implantate mit guten Ergebnissen. Chirurgische Implantation erfolgt durch kleinere chirurgische Eingriffe (vor allem neurochirurgischen)37,38. Die häufigsten akuten Komplikationen der Vagus Nerv Stimulator Implantation zählen temporäre Speichelfluss, Husten, Lähmung der Stimmbänder und der Schwäche der Gesichtsmuskulatur. Tritt selten auf Bradykardie und Asystolie tritt sehr selten auf. Das Risiko für eine Infektion am Standort VNS kann zwischen 1,1 und 3,9 %36angenähert werden.
Bezug auf psychiatrische Nebenwirkungen Stimulation induzierte Schalter Manie oder Hypomanie in der VNS-Studien lag die niedrigen (d. h. < 0,01 % nach einem Jahr), und diese Symptome nach der Änderung der Stimulation Parameter29vermindert. Nebenwirkungen sind in der Regel vollständig reversibel37,39. Unerwünschte Ereignisse, die während der ersten und zweiten Jahre VNS-Therapie berichtet sind in Tabelle 133zusammengefasst.
Während der Operation, die Vagusnervstimulator regelmäßig eingeschaltet ist auf 0,5 mA, überprüfen, ob das Gerät ordnungsgemäß funktioniert und Nebenwirkungen wie Asystolie zu vermeiden. Nachdem Funktionalität überprüft worden ist, wird das Gerät wieder ausgeschaltet. Mindestens zwei Wochen (abhängig von den möglichen Nebenwirkungen der VNS-Tuning) Nachdem das Gerät implantiert wurde, der Vagusnervstimulator wieder eingeschaltet wird. Normalmodus Stimulation ist 24 h pro Tag angewendet.
Die Stimulation-Amplitude ist in Bezug auf die therapeutische Wirkung und Verträglichkeit optimiert. Das Gerät wird durch einen Zauberstab auf ein mobiles Gerät, computerisierte während psychiatrischen Bürobesuchen angeschlossen telemetrisch aktiviert. Im Allgemeinen ist die Dosis (d. h., die Amplitude) befindet sich auf einem Niveau, das der Patient verträgt (siehe Tabelle 2). Anpassung der Behandlungsparameter, einschließlich Ausgangsstrom, Frequenz, Impulsbreite, Signal rechtzeitig und Signal Ausschaltzeit, erfolgt über das externe Interface nicht-invasiv. Wichtig ist, kann der Patient die VNS-Stimulation zu stoppen, indem man einen Magneten über den Generator. Nachdem der Magnet entfernt ist, startet der Generator im Normalmodus Stimulation. Der Normal-Modus Ausgangsstrom kann so schnell wie erträglich zu einem therapeutischen Bereich erhöht werden. Häufigere Besuche (ca. 1 bis 2 Besuche pro Woche) zu Beginn der Stimulation werden empfohlen. In der Regel wird die Stimulation durch 0,25 mA pro Besuch erhöht. Besuchen jedoch mehrere 0,25 mA erhöht an einer einzigen erfolgen können um den therapeutischen Bereich schneller zu erreichen. Dennoch gilt es, Patienten Toleranz zu gewährleisten, bevor Sie weitere Anpassungen vornehmen. Der therapeutischen Breite ist in der Regel zwischen 1,0 und 2,0 mA. Bei einigen Patienten ist es notwendig, höhere Ausgangsströme zu verwenden, um zusätzliche Wirksamkeit zu erhalten. Die Wirkung von VNS basiert auf verschiedene Mechanismen und bezieht sich auf die Anatomie des Nervus Vagus.
Der Vagusnerv hat anatomische Verbindungen, einschließlich derer, die der Kern Gowersbündel Einsiedlern, Locus Coeruleus, Raphe-Kerne, Amygdala, Hypothalamus und orbitofrontalen Kortex40. VNS erhöhen die Stoffwechselaktivität in den wichtigsten Serotonin und Noradrenalin produzierenden Kernen was augmented Neurotransmitter Konzentrationen im CSF41,42. So arbeitet die Wirkungsweise von VNS analog zu den meisten Antidepressiva.
Neuroimaging Studien haben gezeigt, dass die Aktivität in den Thalamus und Kortex von depressiven Patienten durch VNS-Therapie verändert wird. Veränderte Aktivität in den orbitalen und ventromedialen präfrontalen Cortex wurde auch aufgezeichnete43,44. Verschiedene bildgebende Studien haben vorgeschlagen, dass die VNS-Therapie in der rechten Hemisphäre und erhöhte Stoffwechselaktivität in der linken Hemisphäre, also mildernde hemisphärische Ungleichgewicht bei depressiven Patienten40 verringerte metabolische Aktivität zugeordnet ist ,45,46,47. Vagale Afferenzen express IL-1β-Rezeptoren, die entzündliche Signale an den Hypothalamus, führt zu einer Freisetzung von Hormonen der Hypophyse Adreno-Corticotrophin vermitteln. Dieser Signalweg stimuliert auch Glukokortikoid Freisetzung durch die Nebennieren über einen Rückgang der peripheren Entzündungsprozesse. In der Vaso vagalen entzündliche reflex Schleife aktivieren vagale Afferenzen vagalen Efferents, die Acetylcholin (ACh) am distalen Ende des Nervus Vagus, Hemmung der Freisetzung von Pro-inflammatorischen Zytokinen wie TNF48abgeben. Zusammenfassend können die kurz- und mittelfristige antidepressive Effekte von VNS zu der erhöhten Verfügbarkeit von Serotonin und Noradrenalin, ähnlich dem Mechanismus der antidepressiven Medikation49zusammenhängen. Langfristige VNS hat unterschiedliche Auswirkungen als kurzfristige VNS. Langzeiteffekte von VNS Antidepressivum können auf Minderung der interhemisphärischen Unwucht Zusammenhang mit Depressionen bezogen werden (dh., Hemmung rechtsseitige und linksseitige Aktivierung)45. Darüber hinaus können VNS Entzündung verringern, das trägt zur Depression50, obwohl nicht alle Mechanismen der Wirkung von VNS noch nicht vollständig verstanden sind. Die Auswirkungen werden gedacht, um schrittweise und handeln mit Latenz werden; Infolgedessen ist VNS in der Regel nicht zur Linderung von akuten depressiven Symptomen32angegeben.
Bis zu 60 % der Patienten mit TRD zeigen Sie Reduktion in ihrer depressiven Symptomen22,23,49,51,52. Langzeit-Follow-ups zeigen auch weniger Suizidversuche und unteren Ebenen der selbstmörderischen Gedankengänge und Gedanken. Ebenfalls dokumentiert sind weniger Hospitalisierungen bei Patienten mit VNS neben der Pharmakotherapie im Vergleich zu Patienten mit der gleichen Symptom schwere Depressionen, die nur Medikamente22,29dabei waren, 53.
Antidepressivum und Rückfall Verhinderungseffekte können sogar nach einer langfristigen Follow-up von 5 Jahren22,23beobachtet werden. Vor kurzem in einer großen Stichprobe von Patienten mit TRD zeigten Aaronson und Kollegen deutlich höhere 5-Jahres-kumulative Response-Raten und deutlich höhere Remissionsraten bei Patienten mit VNS im Vergleich zu Patienten, die nur TAU22waren. Die am besten reagiert Gruppe bestand aus Patienten mit einer Vorgeschichte von guten Antworten auf ECT vor Erhalt VNS22. Die Zahl benötigt, um zu behandeln (NNT) für VNS reicht von 4 bis 10. Angesichts der hohen Therapieresistenz in dieser Population von Patienten, bleibt die NNT klinisch signifikanten32.
Daher sind die Langzeitergebnisse von VNS ausgesprochen vielversprechend, darauf hindeutet, dass VNS für Patienten mit chronischen Depressionen besonders nützlich sein könnte für die Therapieresistenz eine Herausforderung-20 ist. So, nach ca. 3 bis 6 Monaten der VNS-Therapie, Behandlungsergebnisse zu erwarten.
Die gemeinsame Definition der TRD ist Therapieversagen von mindestens zwei Antidepressiva17,18,19. Allerdings haben die meisten Patienten mit TRD mit VNS sind mehr als zwei Therapiestudien der antidepressiven Medikation vor dem Gerät Implantation22unterzogen. Zum Beispiel in der Längsschnittstudie von Aaranson Et Al. (2017)22, Patienten, die mit VNS behandelt wurden durchschnittlich 8 Behandlungen fehlgeschlagen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass VNS auch viel schwerer Staaten von TRD besonders nützlich sein können. Antidepressiven VNS Therapie basiert hauptsächlich auf Modifikationen an den Ausgangsstrom und Signalfrequenz. Ändern der Einstellungen von on/off Zeitparameter in der Regel führt zu einer Reduzierung in Nebenwirkungen.
Ähnlich wie TRD, ist VNS für seinen möglichen Gebrauch für andere psychiatrischen Erkrankungen, wie z. B. bipolare major Depression, Alzheimer Krankheit, Schizophrenie, Zwangsstörung, Panikstörung, posttraumatische Belastungsstörung ausgewertet worden, therapieresistente Rapid-Radsport bipolaren Störung, Fibromyalgie und Prader-Willi-Syndrom54. Die Wirksamkeit von VNS für affektive Störungen wurde eindeutig nachgewiesen,20,22,23,54; jedoch für andere psychiatrische Bedingungen gab nicht noch es Berichte über entweder keine Wirkung oder nur vorläufige Daten auf Wirksamkeit54. Somit kann derzeit keine Schlussfolgerung über die Wirksamkeit von VNS in diese psychiatrische Indikationen erfolgen. Es kann jedoch potential für zukünftige Therapieansätze54. VNS ist übrigens nicht nur in der psychiatrischen Rüstzeug, wie es eine gängige Behandlungsmethode zur Behandlung-refraktären Epilepsie55 ist. Bei Epilepsiepatienten ähneln die Stimulationsparameter der Vagusnervstimulator Einstellungen bei Patienten mit TRD.
Zunächst führte Stimmung Verbesserung bei Epilepsiepatienten mit VNS zu dem Schluss, dass VNS auch bei affektiven Störungen32nützlich sein könnte. VNS ist auch für die Behandlung von Tinnitus56, entzündliche Darm-Erkrankungen-57, Herzinsuffizienz58, rheumatoider Arthritis59und viele andere Bedingungen bewertet worden. Obwohl vorläufige Daten vielversprechend sind, sind zukünftige Auswertungen notwendig für das Verständnis der Mechanismen und therapeutische Potenzial in verschiedenen klinischen Bedingungen und Krankheiten.
Dennoch, etwa ein Drittel der Patienten mit TRD angemessen reagieren nicht auf VNS23. Darüber hinaus können die oben genannten Nebenwirkungen von VNS seine therapeutische Wirkung32einschränken. Ärzte können jedoch im Falle von unzureichenden Reaktion oder unerträgliche Nebenwirkungen, das Setup der Vagusnervstimulator ändern. Feinabstimmung der Vagusnervstimulator bietet verschiedene Möglichkeiten für die Erzeugung von wünschenswert Antworten auf verschiedenen medizinischen Bedingungen. Zukunftsperspektiven verbessern VNS Wirksamkeit und Nebenwirkungen, wie z. B. Erhöhung der Lebensdauer der Batterie, Verkürzung der Reaktionszeit, transkutane Stimulation und Identifizierung von prognostischen Faktoren für wertvolle Antworten, sollten sein untersucht.
The authors have nothing to disclose.
Diese Studie wurde finanziell unterstützt von LivaNova, Inc.
VNS Therapy AspireSR Model 106 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750061 | Implantable Pulse Generator |
VNS Therapy Programming Wand Model 2000 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750177 | Programming Wand |
VNS Therapy Demipulse Model 103 Generator | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750030 | Implantable Pulse Generator |
Cyberonics Tunneler Model 402 | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750238 | Tunneler |
VNS Therapy Model 502 Accessory Pack | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750245 | VNS Therapy Accessory Pack |
VNS Therapy Model 302 Lead | LivaNova Inc. | Primary DI Number: 05425025750108 | Implantable Bipolar Lead |
Propofol | Merck | CAS Number: 2078-54-8 | [(CH3)2CH]2C6H3OH |
Remifentanyl | Merck | CAS Number: 132539-07-2 | C20H28N2O5 · HCl |
Rocoronium bromide | Merck | CAS Number: 119302-91-9 | C32H53BrN2O4 |