Измерение градиента печеночной венозной давления и трансъюгулярной биопсии печени

Summary

Здесь мы представляем протокол для измерения градиента печеночным венозным давлением (HVPG), золотого стандарта для диагностики клинически значимой портальная гипертензия. Кроме того, мы описываем, как выполнить трансъюгулярную биопсию печени в течение той же сессии.

Abstract

Здесь мы предоставляем подробный протокол, описывающий клиническую процедуру измерения градиента печеночной венозной давления (HVPG) у пациентов с прогрессом хроническим заболеванием печени с последующим инструкцией по трансъюгулярной биопсии. Под местной анестезией и ультразвуковым руководством в правой внутренней яремной вене помещается оболочка катетера. Используя флюоскопическое наведение, воздушный шар катетер высовывается в нижняя кава вены (IVC) и вставляется в большой печеночным вену. Правильное и достаточное положение клина катетера обеспечивается путем введения контрастных средств, в то время как воздушный шар блокирует отток канутой печеночным вены. После калибровки преобразовательного внешнего давления, записи непрерывного давления получаются с тройной записи вклинивается печеночные венозного давления (WHVP) и свободного печеночного венозного давления (FHVP). Разница между FHVP и WHVP называется HVPG, со значениями ≥10 мм рт. ст. с указанием клинически значимой портальная гипертензия (CSPH). Перед удалением катетера регистрируются показания давления, полученные в IVC на том же уровне, а также правильное давление предсердий.

Наконец, трансъюгулярную биопсию печени можно получить по тому же сосудистому маршруту. Доступны различные системы; однако, иглы биопсии сердечна предпочитаемы над иглами устремления, специально для цирротической печеночной печени. Опять же, под флюоскопическим руководством биопсии иглы введения оболочки выдвинута в печеночную вену. Далее, трансъюгулярная игла биопсии мягко продвинулась через оболочку введения: (i) в случае биопсии аспирации, игла продвинута в печеночную паренхиму под устремлением, а затем быстро удаляется, или (ii) в случае биопсии ядра, режущей механизм срабатывает внутри паренхимы. Несколько отдельных проходов могут быть безопасно выполнены для получения достаточного количества образцов печени с помощью трансъюгулярной биопсии. В опытных руках сочетание этих процедур занимает около 30-45 мин.

Introduction

Пациенты с циррозом печени находятся в опасности развития осложнений, в основном связанных с портальной гипертензией (ПХТ), таких как асцит или кровотечение из желудка^{или пищевода варикоз 1,2,3}. Риск декомпенсации печеночным веществом связан со степенью PHT^2. Измерение градиента печеночным венозным давлением (HVPG) является золотым стандартом для оценки венозного давления у пациента с циррозом печени, т.е. оценки тяжести синусоидальной портальной^{гипертензии 4.} HVPG от ≥6 мм рт. ст. до 9 мм рт. ст. указывает на повышенное давление портала (“субклиническая портальная гипертензия”), в то время как HVPG ≥10 мм рт. ст. определяет CSPH. Этот протокол содержит подробное описание оборудования и процедуры, а также подчеркивает потенциальные подводные камни и дает рекомендации по устранению неполадок.

Клинически, измерение HVPG указано (i) для установления диагноза синусоидальной портальной гипертензии, (ii) для выявления пациентов с риском декомпенсации гепатического путем диагностики CSPH (HVPG ≥10 мм рт. ст.), (iii) для руководства фармакологической терапии в первичной или^{вторичной профилактике}варикозного кровотечения, и (iv) для оценки риска печеночной^{недостаточности после частичной печеночной 2}, 4^. HVPG используется в качестве установленного суррогатного маркера для улучшения и / или ухудшение фиброза печени / функции, так как снижение HVPG переводится как клинически значимые^{выгоды 5}, в то время как более высокие значения HVPG связаны с повышенным риском варикозного^{кровотечения 6}. На основе наблюдений за изменениями ВВП у пациентов под не селективным бета-адреноблокатором (НСББ) или этиологической терапией снижение ГВП на 10% считается клинически^{актуальным 7,8.}

На сегодняшний день нет альтернативных, неинвазивных параметров, отражающих степень давления портала с такой же точностью, как HVPG. Даже если HVPG на самом деле “косвенный” способ измерения давления портала, он сильно коррелирует и, таким образом, точно отражает “прямо” измеряется давление портала у пациентов с^{циррозом 9}. Важно отметить, что измерения HVPG должны быть выполнены с помощью воздушного шара катетер, чтобы максимизировать начисленное количество печени parenchyma^10,11,12. Хотя измерения HVPG являются инвазивными, ресурсоемкими и требуют интервенционных навыков и опыта в интерпретации надежности и правдоподобности показаний давления, этот метод является действующим золотым стандартом для диагностики и мониторинга портальной гипертензии у пациентов с^{циррозом 13,14,15}.

Простые лабораторные значения, такие как количество тромбоцитов, могут помочь оценить вероятность CSPH. Тем не менее, количество тромбоцитов, или неинвазивные оценки, которые включают количество тромбоцитов, имеют ограниченное прогностительное^{значение 16.} Изображения модальности, показывающие splenomegaly¹⁷ или портосистемных^{залогов 18} у пациентов с циррозом печени предложить наличие CSPH, но не являются полезными для количественной оценки фактической степени портальной гипертензии. Новые неинвазивные инструменты визуализации,^{такие как эластография печени 19} и/или^{селезенки 20} полезны для правящей или исключая наличие CSPH. Тем не менее, ни один из доступных методов не способен непосредственно измерять динамические изменения давления портала²¹.

Прогностический значение HVPG был подчеркнут несколькими эпохальными исследованиями, показывающими, что HVPG ≥10 мм рт. ст. (т.е. CSPH) является прогностический^{для формирования варикозного развития 8} (и для развития осложнений, связанных^{с портальной гипертензией 22}, в то время как (фармакологически-индуцированной) снижение HVPG модулирует^{соответствующий риск варального роста 23 и декомпенсации 7}. HVPG-ответ является единственным установленным суррогатом для эффективности NSBBs в предотвращении (рецидивирующих) варикозных кровотечений. Если HVPG уменьшается до значения ≤12 мм рт. ст. или уменьшается на ≥10-20% во время лечения NSBB, пациенты защищены от варикозного кровотечения и выживаемость^{увеличивается 24,25}. Аналогичным образом, HVPG-ответ также снижает заболеваемость асцитом и связанных с ним осложнений у пациентов с компенсированным циррозом^{печени 5,26}. Несколько исследований предоставили доказательства, подтверждающие использование HVPG-управляемой^{терапии 27,28,29,30,31,32}. Таким образом, в центрах с достаточным опытом, HVPG-ответ может направлять решения лечения, облегчая персонализированную медицину для пациентов с портальная гипертензия.

Кроме того, измерение HVPG может служить суррогатной конечной точкой для доказательства концепции исследований оценки эффективности новых методов лечения цирроза и / или портал гипертонии переводится со скамейки на кровать, такие как sorafenib^33,34, simvastatin^35,36, таурин³⁷, или emricasan³⁸. В конечном счете, измерения HVPG может также обеспечить важную прогностический информацию о риске для развития HCC³⁹ и для печеночной недостаточности после печеночной^{ресекции 40}.

Инфраструктура для измерения HVPG должна быть легко доступна во вторичных и высших медицинских центрах. Поскольку методика измерения HVPG требует специальной подготовки и оборудования, академическим и трансплантационной центрам представляется рациональным создание печеночную гемодинамическую лабораторию, облегчающую современное диагностику и управление портальная гипертензия. Центры большого объема выполняют несколько сотен измерений HVPG в год. Основываясь на нашем опыте, достаточный опыт для выполнения точных измерений HVPG обычно получен после 50-100 контролируемых измерений HVPG.

Protocol

Описанный здесь протокол соответствует руководящим принципам комитета по этике исследований в области человека Медицинского университета Вены. 1. Подготовка Используйте специализированную комнату, предназначенную/утвержденную для процедур с использованием рен?…

Representative Results

У компенсированных пациентов с хорошо сохранившейся функцией печени (т.е. без какой-либо истории печеночной декомпенсации, такой как ациты или варикозное кровотечение) измеренные значения HVPG могут быть нормальными или в диапазоне субклинической портальной гипертензии (HVPG 6-9 мм рт. ст.)….

Discussion

В то время как измерения HVPG требуют значительных ресурсов и обучены личным с интервенционными навыками и опытом в чтении отслеживания давления, это улучшает прогнозирование и может направлять решения лечения, и, таким образом, облегчает персонализированную медицину. Кроме того, возмо?…

Materials

10 mL Luer-Lock syringe	Braun	REF 4617100V, LOT 17G03C8	Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x	Braun	REF 4606108V	Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set	Cook Medical	REF RCFW-10.0-38, REF G07600	Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AN-04318	Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle	Henke Sass Wolf	REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"	Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels	Becton Dickinson	BD Connecta Luer-Lok, REF 39402	Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set	Arrow International	REF SI_09875-E	Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521	TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter	Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria	REF 500765B	Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel	Medi-Safe Surgicals	MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424	11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle	Becton Dickinson	REF 303129	Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye)	Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER	ZNR 1-24112	Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285	TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system	Siemens	Model No 07721710	ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution	Gebro Pharma	1-20413	Isozid-H
Face mask	MSP Medizintechnik GmbH	REF HSO36984	Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AW-14732	Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line	Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co	REF 220010, 100m	Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2%	Gebro Pharma	Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)	Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame	Roche	Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL	Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system	Datex-Ohmeda by GE	Type F-CMREC1	Patient monitoring system
Patient bench	Silerlen-MAQET	Model No 7474.00A	Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag	Ethox Corp	REF 4005	Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder	Edwards Lifesciences	Ref T001631A, Lot 61202039	TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer	Edwards Lifesciences TM	REF T001631A	Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software	Datex Ohmeda by GE	Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM	Datex-Ohmeda S/5TM Collect – Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat	Lohmann & Rauscher International GmbH & Co	REF 19351	Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze	Hartmann	REF 401798, 10x10cm gauze	10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves	Meditrade	REF 9021	Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution	Fresenius Kabi	NaCl 0.9%, B009827 REV 03	Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel	KLS Martin	REF K8A,  18/10 Jonas	Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover	Hartmann	REF 2502208	Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 706900	Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath	Websinger	REF 07014	Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire	Cook Medical	REF TSMG-35-180-4-LES, G46729	Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 620500, PCS 100, Colour Green	Surgical Cap
Ultrasound device	FUJIFILM SonoSite	Model M-Turbo, REF P17000-17	Mobile ultrasound system