قياس التدرج الضغط الوريدي الكبدي وخزعة الكبد عبرة
Summary
هنا، نقدم بروتوكول لقياس تدرج الضغط الوريدي الكبدي (HVPG)، المعيار الذهبي لتشخيص ارتفاع ضغط الدم بوابة كبيرة سريريا. وعلاوة على ذلك، فإننا وصف كيفية إجراء خزعة الكبد عبرية داخل نفس الدورة.
Abstract
هنا نقدم بروتوكول مفصل يصف الإجراء السريري لقياس تدرج الضغط الوريدي الكبدي (HVPG) في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد المزمنة المتقدمة متبوعًا بتعليمات للخزعة عبرية. تحت التخدير الموضعي والإرشاد بالموجات فوق الصوتية، يتم وضع مُعمد قسطرة في الوريد الوداجي الداخلي الأيمن. باستخدام التوجيه الفلوري، يتم تقدم قسطرة بالون في الوريد السفلي (IVC) وإدراجها في الوريد الكبدي الكبير. يتم ضمان وضع إسفين الصحيح والكافي من القسطرة عن طريق حقن وسائط التباين بينما يمنع البالون تدفق الوريد الكبدي معبّل. بعد معايرة محول الضغط الخارجي ، يتم الحصول على تسجيلات الضغط المستمر مع تسجيلات ثلاثية الاحتياد للضغط الوريدي (WHVP) والضغط الوريدي الكبدي الحر (FHVP). ويشار إلى الفرق بين FHVP و WHVP باسم HVPG، مع قيم ≥10 ملم زئبق تشير إلى ارتفاع ضغط الدم بوابة كبيرة سريريا (CSPH). قبل إزالة القسطرة، يتم تسجيل قراءات الضغط التي يتم الحصول عليها في IVC على نفس المستوى، وكذلك الضغط الأذيني الأيمن.
وأخيراً، يمكن الحصول على خزعة الكبد عبرية عبر نفس الطريق الوعائي. وتتوافر نظم مختلفة؛ ومع ذلك، ويفضل الإبر خزعة الأساسية على الإبر الطموح، وخاصة بالنسبة للكبد cirrhotic. مرة أخرى ، تحت التوجيه الفلوري يتم تقدم مُعرِّف إبرة الخزعة في الوريد الكبدي. بعد ذلك ، يتم تقدم إبرة الخزعة عبرية بلطف من خلال غمد المقدم: (1) في حالة خزعة الطموح ، يتم تقدم الإبرة في الكبد تحت الطموح ثم إزالتها بسرعة ، أو (2) في حالة وجود خزعة أساسية ، يتم تشغيل آلية القطع داخل parenchyma. يمكن إجراء عدة ممرات منفصلة بأمان للحصول على عينات كافية من الكبد عن طريق خزعة عبر الجو. في أيدي ذوي الخبرة، ومزيج من هذه الإجراءات يستغرق حوالي 30-45 دقيقة.
Introduction
المرضى الذين يعانون من تليف الكبد في خطر لتطوير مضاعفات تتعلق في الغالب ارتفاع ضغط الدم بوابة (PHT)، مثل استسقاء أو نزيف من المعدة أو المريء varices1،2،3. ويرتبط خطر إزالة التعويضات الكبدية إلى درجة PHT2. قياس التدرج الضغط الوريدي الكبدي (HVPG) هو المعيار الذهبي لتقدير الضغط الوريدي بوابة في المريض مع تليف الكبد، أي تقييم شدة ارتفاع ضغط الدم بوابة الجيوب الأنفية4. يشير HVPG من ≥6 مم زئبق إلى 9 مم زئبق إلى ارتفاع ضغط البوابة (“ارتفاع ضغط البوابة دون الكلينيكية”) ، في حين أن HVPG ≥10 مم زئبق يعرف CSPH. يوفر هذا البروتوكول وصفاً مفصلاً للمعدات والإجراءات ويسلط الضوء أيضاً على المخاطر المحتملة ويقدم نصائح لاستكشاف الأخطاء وإصلاحها.
سريريا، يشار إلى قياس HVPG (ط) لوضع تشخيص ارتفاع ضغط الدم بوابة الجيوب الأنفية، (2) لتحديد المرضى المعرضين لخطر إزالة التعويض الكبدي عن طريق تشخيص CSPH (HVPG ≥10 مم زئبق)، (3) لتوجيه العلاج الدوائي في الوقاية الأولية أو الثانوية من النزيف الدوالي، و (4) لتقييم خطر فشل الكبد بعد استئصال الكبد الجزئي2،4. يستخدم HVPG كعلامة بديلة راسخة للتحسين و / أو تفاقم تليف الكبد / وظيفة ، لأن الانخفاض في HVPG يترجم إلى فائدة ذات مغزى سريريًا5، في حين ترتبط قيم HVPG الأعلى بزيادة خطر النزيف الدالي6. استنادا إلى الملاحظات على التغيرات في HVPG في المرضى تحت غير انتقائية بيتا مانع (NSBB) أو العلاجات المسببة، ويعتبر انخفاض في HVPG من 10٪ لتكون ذات الصلة سريريا7،8.
حتى الآن، لا توجد بارامترات بديلة غير غازية تعكس درجة ضغط البوابة بدقة مماثلة لـ HVPG. حتى لو HVPG هو في الواقع وسيلة ‘غير مباشرة’ لقياس ضغط البوابة، فإنه يرتبط بقوة وبالتالي يعكس بدقة ‘مباشرة’ ضغط البوابة قياس في المرضى الذين يعانونمن تليفالكبد 9 . الأهم من ذلك، ينبغي إجراء قياسات HVPG باستخدام القسطرة بالون لتحقيق أقصى قدر من كمية تقييم الكبد parenchyma10،11،12. على الرغم من أن قياسات HVPG هي الغازية، كثيفة الموارد، وتتطلب مهارات التدخل والخبرة في تفسير موثوقية ومعقولية قراءات الضغط، وهذا الأسلوب هو المعيار الذهبي الحالي لتشخيص ورصد ارتفاع ضغط الدم بوابة في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد13،14،15.
قد تساعد القيم المختبرية البسيطة، مثل عدد الصفائح الدموية، في تقدير احتمال الإصابة بـ CSPH. ومع ذلك، عدد الصفائح الدموية، أو غير الغازية عشرات التي تشمل عدد الصفائح الدموية، لديها قيمة تنبؤية محدودة16. طرائق التصوير التي تظهر splenomegaly17 أو ضمانات بورتوميثومي في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد تشير إلى وجود CSPH، ولكن ليست مفيدة لتحديد درجة الفعلية لارتفاع ضغط الدم المدخل. أدوات التصوير غير الغازية الجديدة، مثل التصوير اللينوغرافي للكبد19 و/أو الطحال20 مفيدة للحكم أو استبعاد وجود CSPH. ومع ذلك، لا أحد من الأساليب المتاحة قادرة على قياس التغييرات الديناميكية مباشرة في ضغط المدخل21.
وقد تم التأكيد على القيمة التنبؤية للHVPG من خلال العديد من الدراسات التاريخية ، والتي تبين أن HVPG ≥10 مم زئبق (أي CSPH) هو تنبؤي لتشكيل الدوالي8 (ولتطوي المضاعفات المتعلقة بارتفاع ضغط الدم بوابة22، في حين أن (دوائي مستحث) انخفاض HVPG يُعدِّل خطر كل من الدوالي النمو23 و إلغاء التعويض7. HVPG-الاستجابة هو البديل الوحيد المنشأ لفعالية NSBBs في منع النزيف (المتكررة) دوالي. إذا انخفض HVPG إلى قيمة ≤12 مم زئبق أو انخفض بنسبة ≥10-20٪ أثناء العلاج NSBB، يتم حماية المرضى من نزيف دوالي و يزداد البقاء على قيد الحياة24،25. وبالمثل ، HVPG الاستجابة أيضا يقلل من حدوث استسقاء والمضاعفات ذات الصلة في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد تعويض5،26. وقد قدمت العديد من الدراسات أدلة تدعم استخدام العلاج الموجه HVPG27،28،29،30،31،32. وهكذا، في المراكز ذات الخبرة الكافية، قد توجه الاستجابة HVPG قرارات العلاج، مما يسهل الطب الشخصي للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المدخل.
وعلاوة على ذلك، قد يكون قياس HVPG بمثابة نقطة نهاية بديلة للدراسات إثبات من مفهوم تقييم فعالية العلاجات الجديدة لتليف الكبد و / أو ارتفاع ضغط الدم بوابة يجري ترجمتها من مقاعد البدلاء إلى السرير، مثل sorafenib33،34، سيمفاستاتين35،36، تورين37، أو emricasan38. في نهاية المطاف، يمكن أن قياسات HVPG أيضا توفير معلومات التكهن الهامة حول خطر تطوير HCC39 وفشل الكبد بعد استئصالالكبد 40.
وينبغي أن تكون البنية التحتية لقياس HVPG متاحة بسهولة في مراكز الرعاية الثانوية والثالثة. منذ تقنية قياس HVPG يتطلب التدريب المتخصص والمعدات، يبدو من المنطقي بالنسبة لمراكز أكاديمية وزرع لإنشاء مختبر الكبدية، وتسهيل الدولة من بين أحدث التشخيص وإدارة ارتفاع ضغط الدم المدخل. مراكز الحجم الكبيرة تنفيذ عدة مئات من القياسات HVPG سنويا. بناءً على خبرتنا، عادة ما يتم الحصول على الخبرة الكافية لإجراء قياسات HVPG دقيقة بعد 50-100 قياس HVPG تحت الإشراف.
Protocol
Representative Results
Discussion
في حين أن قياسات HVPG تتطلب موارد كبيرة وشخصية مدربة مع المهارات التدخلية والخبرة في قراءة تتبع الضغط ، فإنه يحسن التكهن وقد توجه قرارات العلاج ، وبالتالي ، يسهل الطب الشخصي. بالإضافة إلى ذلك، فإن فرصة الحصول بأمان على عينات خزعة الكبد عبر الطريق عبر الطرق في نفس الجلسة هي حجة أخرى لصالح تنف?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
10- وتفضل مستشفى فيينا العام وجامعة فيينا الطبية بتوفير البنية التحتية لمختبر فيينا للدَمَامَة. يجب أن يكون أعضاء سابقين في مختبر فيينا الكبدي و زملاء العمل acknoweledged لمدخلاتهم القيمة التي ساعدت على تحسين منهجية قياس HVPG وخزعة الكبد عبرة في مؤسستنا. بالإضافة إلى ذلك، نشكر ممرضات قسم أمراض الجهاز الهضمي وأمراض الكبد اللواتي يعتبرن جزءًا أساسيًا من مختبر فيينا للرأس، ويقدمن باستمرار رعاية ممتازة للمرضى.
Materials
| 10 mL Luer-Lock syringe | Braun | REF 4617100V, LOT 17G03C8 | Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set |
| 10 mL Syringe 2x | Braun | REF 4606108V | Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe |
| 10 F liver biopsy introducer sheath set | Cook Medical | REF RCFW-10.0-38, REF G07600 | Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer |
| 18 G needle for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AN-04318 | Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm |
| 21 G needle | Henke Sass Wolf | REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" | Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia |
| 3-way channels | Becton Dickinson | BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 | Three way channel with Luer-Lok connection system |
| 7.5 F catheter introducer sheath set | Arrow International | REF SI_09875-E | Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port |
| Aspiration TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 | TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm |
| Balloon catheter | Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria | REF 500765B | Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032" |
| Blade 11 scalpel | Medi-Safe Surgicals | MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 | 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package |
| Blunt tip fill needle | Becton Dickinson | REF 303129 | Sterile blunt tip fill needle, single use |
| Contrast media (dye) | Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER | ZNR 1-24112 | Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia |
| Core TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 | TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm |
| Digital x-ray fluoroscope system | Siemens | Model No 07721710 | ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system |
| Disinfectant solution | Gebro Pharma | 1-20413 | Isozid-H |
| Face mask | MSP Medizintechnik GmbH | REF HSO36984 | Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces |
| Guide wire for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AW-14732 | Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm |
| Infusion line | Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co | REF 220010, 100m | Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer |
| Lidocaine 2% | Gebro Pharma | Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) | Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia |
| Midazolame | Roche | Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL | Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation |
| Monitor system | Datex-Ohmeda by GE | Type F-CMREC1 | Patient monitoring system |
| Patient bench | Silerlen-MAQET | Model No 7474.00A | Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy |
| Pressure bag | Ethox Corp | REF 4005 | Pressure Infuser Bag 500 mL |
| Pressure recorder | Edwards Lifesciences | Ref T001631A, Lot 61202039 | TruWave 3 cc/150 cm |
| Pressure transducer | Edwards Lifesciences TM | REF T001631A | Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM |
| Recording software | Datex Ohmeda by GE | Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM | Datex-Ohmeda S/5TM Collect – Software to record pressure tracings of the patient monitor system |
| Sterile coat | Lohmann & Rauscher International GmbH & Co | REF 19351 | Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm |
| Sterile gauze | Hartmann | REF 401798, 10x10cm gauze | 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package |
| Sterile gloves | Meditrade | REF 9021 | Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5 |
| Sterile saline solution | Fresenius Kabi | NaCl 0.9%, B009827 REV 03 | Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0 |
| Sterile saline vessel | KLS Martin | REF K8A, 18/10 Jonas | Sterilizable Metal Vessel for sterile saline |
| Sterile table cover | Hartmann | REF 2502208 | Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm |
| Sterile towel | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 706900 | Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm |
| Sterile US probe cover sheath | Websinger | REF 07014 | Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes |
| Stiff guidewire | Cook Medical | REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 | Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip |
| Surgical cap | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 620500, PCS 100, Colour Green | Surgical Cap |
| Ultrasound device | FUJIFILM SonoSite | Model M-Turbo, REF P17000-17 | Mobile ultrasound system |
References
- Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K. Liver cirrhosis. The Lancet. 383 (9930), 1749-1761 (2014).
- de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
- Ge, P. S., Runyon, B. A. Treatment of Patients with Cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 375 (8), 767-777 (2016).
- Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, 135-158 (2017).
- Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
- Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
- Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring?. Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
- Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
- Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
- Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
- Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
- Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
- Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P. Measurement of portal pressure. Clinical Liver Disease. 18 (4), 779-792 (2014).
- Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
- Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
- Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969 (2017).
- Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
- Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
- Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography–a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
- Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
- Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
- Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
- Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
- Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
- Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
- Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
- Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with ‘high-risk’ varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
- Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
- Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
- Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
- Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
- Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
- Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
- Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma–a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
- Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
- Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
- Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
- Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
- Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
- Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
- Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
- Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
- Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
- Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The “Anticipate” study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
- Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
- Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
- Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J. Assessment of portal hypertension in humans. Clinical Liver Disease. 5 (3), 575-589 (2001).
- DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
- Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy–indications, adequacy, quality of specimens, and complications–a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
- Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
- Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).
