Misurazione del gradiente di pressione venosa epatica e della biopsia epatica transgiugulare

Summary

Qui, presentiamo un protocollo per la misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG), il gold standard per diagnosticare l’ipertensione portale clinicamente significativa. Inoltre, descriviamo come eseguire una biopsia epatica transgiugulare all’interno della stessa sessione.

Abstract

Qui forniamo un protocollo dettagliato che descrive la procedura clinica di misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) in pazienti con malattia epatica cronica avanzata seguita da un’istruzione per la biopsia transgiugulare. Sotto l’anestesia locale e la guida ad ultrasuoni, una torcia introtrice del catetere viene posizionata nella vena giugulare interna destra. Usando la guida fluoroscopica, un catetere a palloncino viene avanzato nella vena cava inferiore (IVC) e inserito in una grande vena epatica. La corretta e sufficiente posizione del cuneo del catetere è garantita dall’iniezione di mezzi di contrasto mentre il palloncino blocca il deflusso della vena epatica cannulata. Dopo aver calibrato il trasduttore di pressione esterno, si ottengono registrazioni a pressione continua con registrazioni triplicate della pressione venosa epatica incuneata (WHVP) e pressione venosa epatica libera (FHVP). La differenza tra FHVP e WHVP è indicata come HVPG, con valori ≥10 mm Hg che indicano ipertensione portale clinicamente significativa (CSPH). Prima di rimuovere il catetere, vengono registrate le letture di pressione ottenute nell’IVC allo stesso livello, così come la giusta pressione atriale.

Infine, una biopsia epatica transgiugulare può essere ottenuta attraverso la stessa via vascolare. Sono disponibili diversi sistemi; tuttavia, gli aghi di biopsia del nucleo sono preferiti rispetto agli aghi di aspirazione, specialmente per i fegati cirrotici. Ancora una volta, sotto la guida fluoroscopica, una torcia introdura dell’ago biopsia viene avanzata in una vena epatica. Successivamente, l’ago della biopsia transgiugulare viene delicatamente avanzato attraverso la chiave introducetrice: (i) in caso di biopsia di aspirazione, l’ago viene avanzato nel parenchima epatico sotto aspirazione e quindi rimosso rapidamente, o (ii) in caso di biopsia del nucleo, il meccanismo di taglio viene attivato all’interno del parenchima. Diversi passaggi separati possono essere eseguiti in modo sicuro per ottenere campioni di fegato sufficienti attraverso la biopsia transgiugulare. Nelle mani esperte, la combinazione di queste procedure richiede circa 30-45 minuti.

Introduction

I pazienti con cirrosi sono a rischio per lo sviluppo di complicazioni principalmente correlate all’ipertensione portale (PHT), come ascite o sanguinamento da varici gastrici o esofagee^1,2,3. Il rischio di scompenso epatico è correlato al grado di PHT². La misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) è il gold standard per stimare la pressione venosa portale nel paziente con cirrosi, cioè valutare la gravità dell’ipertensione portale sinusoidale⁴. Un HVPG da ≥6 mm Hg a 9 mm Hg indica un’elevata pressione del portale (‘ipertensione portale subclinica’), mentre un HVPG ≥10 mm Hg definisce csph. Questo protocollo fornisce una descrizione dettagliata dell’apparecchiatura e della procedura ed evidenzia anche potenziali insidie e offre consigli per la risoluzione dei problemi.

Clinicamente, la misurazione dell’HVPG è indicata (i) per stabilire la diagnosi di ipertensione portale sinusoidale, ii identificare i pazienti a rischio di scompenso epatico diagnosticando csph (HVPG ≥10 mm Hg), iii) guidare la terapia farmacologica nella profilassi primaria o secondaria del sanguinamento variceale e (iv) valutare il rischio di insufficienza epatica dopo epatectomia^{parziale 2,4}. HVPG viene utilizzato come marcatore surrogato stabilito per il miglioramento e / o il peggioramento della fibrosi / funzione epatica, poiché una diminuzione dell’HVPG si traduce in un beneficio clinicamente^{significativo 5}, mentre valori HVPG più elevati sono associati a un aumento del rischio di sanguinamento variceale⁶. Sulla base delle osservazioni sui cambiamenti nell’HVPG nei pazienti con beta-bloccante non selettivo (NSBB) o terapie eziologiche, una diminuzione dell’HVPG del 10% è considerata clinicamente^{rilevante 7,8}.

Ad oggi, non ci sono parametri alternativi non invasivi che riflettano il grado di pressione del portale con una precisione simile a quella dell’HVPG. Anche se HVPG è in realtà un modo “indiretto” per misurare la pressione del portale, è fortemente correlato e quindi riflette accuratamente la pressione del portale misurata “direttamente” nei pazienti con cirrosi⁹. È importante sottolineare che le misurazioni HVPG devono essere eseguite utilizzando un catetere a palloncino per massimizzare la quantità valutata di parenchima^{epatico 10,11,12}. Sebbene le misurazioni HVPG siano invasive, ad alta intensità di risorse e richiedano abilità e competenze interventise nell’interpretare l’affidabilità e la plausibilità delle letture della pressione, questo metodo è l’attuale gold standard per la diagnosi e il monitoraggio dell’ipertensione del portale nei pazienti con cirrosi^13,14,15.

Valori di laboratorio semplici, come il conteggio delle piastrine, possono aiutare a stimare la probabilità di CSPH. Tuttavia, il conteggio delle piastrine, o punteggi non invasivi che includono il conteggio delle piastrine, ha un valore predittivo^{limitato 16}. Le modalità di imaging che mostrano splenomegaly¹⁷ o garanzie portosistemiche¹⁸ in pazienti con cirrosi suggeriscono la presenza di CSPH, ma non sono utili per quantificare il grado effettivo di ipertensione portale. Nuovi strumenti di imaging non invasivi, come l’elastografia^{del fegato 19} e/o della milza²⁰ sono utili per escludere o escludere la presenza di CSPH. Tuttavia, nessuno dei metodi disponibili è in grado di misurare direttamente i cambiamenti dinamici nella pressione del portale²¹.

Il valore prognostico di HVPG è stato sottolineato da diversi studi di riferimento, dimostrando che un HVPG ≥10 mm Hg (cioè CSPH) è predittivo per la formazione di varici⁸ (e per lo sviluppo di complicanze legate all’ipertensione^{portale 22}, mentre una diminuzione (farmacologicamente indotta) di HVPG modula il rispettivo rischio di crescita variceale²³ e scompenso⁷. La risposta HVPG è l’unico surrogato stabilito per l’efficacia degli NSBB nella prevenzione del sanguinamento variceale (ricorrente). Se hvpg diminuisce ad un valore di ≤12 mm Hg o è ridotto del ≥10-20% durante il trattamento NSBB, i pazienti sono protetti dal sanguinamento variceale e la sopravvivenza è^{aumentata di 24,25}. Allo stesso modo, la risposta HVPG diminuisce anche l’incidenza di ascite e complicanze correlate in pazienti con cirrosi^{compensata 5,26}. Diversi studi hanno fornito prove a sostegno dell’uso della terapia guidata da HVPG^{27,28,29,30,31,32}. Pertanto, nei centri con sufficiente esperienza, la risposta HVPG può guidare le decisioni di trattamento, facilitando la medicina personalizzata per i pazienti con ipertensione portale.

Inoltre, la misurazione di HVPG potrebbe servire come endpoint surrogato per studi proof-of-concept che valutano l’efficacia di nuovi trattamenti per la cirrosi e / o ipertensione portale tradotti da banco a comodino, come sorafenib^33,34, simvastatina^35,36, taurina³⁷o emricasan³⁸. In definitiva, le misurazioni di HVPG possono anche fornire importanti informazioni prognostiche sul rischio per lo sviluppo di HCC^{39 e} per l’insufficienza epatica dopo la resezione epatica⁴⁰.

L’infrastruttura per misurare l’HVPG dovrebbe essere prontamente disponibile presso i centri di assistenza secondari e terziari. Poiché la tecnica di misurazione HVPG richiede formazione e attrezzature specializzate, sembra razionale per i centri accademici e trapianti stabilire un laboratorio emodinamico epatico, facilitando la diagnosi e la gestione all’avanguardia dell’ipertensione portale. I centri di grandi volumi eseguono diverse centinaia di misurazioni HVPG all’anno. Sulla base della nostra esperienza, una competenza sufficiente per eseguire misurazioni HVPG accurate viene solitamente ottenuta dopo 50-100 misurazioni HVPG supervisionate.

Protocol

Il protocollo qui descritto è conforme alle linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell’Università medica di Vienna. 1. Preparativi Utilizzare una sala specializzata dedicata/approvata per le procedure che utilizzano raggi X dotati di un sistema digitale di fluoroscopia a raggi X (Figura 1A), di un sistema di monitoraggio (Figura 1B), di un registratore di pressione e di un tr…

Representative Results

Nei pazienti compensati con funzionalità epatica ben conservata (cioè senza alcuna storia di scompenso epatico, come asciti o sanguinamento variceale) i valori HVPG misurati potrebbero essere normali o nell’intervallo di ipertensione portale subclinica (HVPG 6-9 mm Hg). Tuttavia, i pazienti compensati potrebbero sviluppare CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) che indica un aumento del rischio di sviluppare varici o scompenso epatico. A sua volta, i pazienti con varici esofagee o gastriche, HVPG è di solito nell’intervallo csph, se…

Discussion

Mentre le misurazioni HVPG richiedono risorse considerevoli e personale addestrato con abilità e competenze interventise nella lettura dei tracciamenti della pressione, migliora la prognosticazione e potrebbe guidare le decisioni di trattamento e, quindi, facilita la medicina personalizzata. Inoltre, l’opportunità di ottenere in sicurezza campioni di biopsia epatica attraverso la via transgiugulare nella stessa sessione è un altro argomento a favore dell’implementazione di laboratori emodinamici epatici nei centri di …

Materials

10 mL Luer-Lock syringe	Braun	REF 4617100V, LOT 17G03C8	Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x	Braun	REF 4606108V	Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set	Cook Medical	REF RCFW-10.0-38, REF G07600	Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AN-04318	Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle	Henke Sass Wolf	REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"	Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels	Becton Dickinson	BD Connecta Luer-Lok, REF 39402	Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set	Arrow International	REF SI_09875-E	Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521	TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter	Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria	REF 500765B	Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel	Medi-Safe Surgicals	MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424	11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle	Becton Dickinson	REF 303129	Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye)	Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER	ZNR 1-24112	Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285	TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system	Siemens	Model No 07721710	ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution	Gebro Pharma	1-20413	Isozid-H
Face mask	MSP Medizintechnik GmbH	REF HSO36984	Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AW-14732	Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line	Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co	REF 220010, 100m	Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2%	Gebro Pharma	Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)	Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame	Roche	Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL	Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system	Datex-Ohmeda by GE	Type F-CMREC1	Patient monitoring system
Patient bench	Silerlen-MAQET	Model No 7474.00A	Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag	Ethox Corp	REF 4005	Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder	Edwards Lifesciences	Ref T001631A, Lot 61202039	TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer	Edwards Lifesciences TM	REF T001631A	Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software	Datex Ohmeda by GE	Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM	Datex-Ohmeda S/5TM Collect – Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat	Lohmann & Rauscher International GmbH & Co	REF 19351	Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze	Hartmann	REF 401798, 10x10cm gauze	10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves	Meditrade	REF 9021	Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution	Fresenius Kabi	NaCl 0.9%, B009827 REV 03	Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel	KLS Martin	REF K8A,  18/10 Jonas	Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover	Hartmann	REF 2502208	Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 706900	Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath	Websinger	REF 07014	Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire	Cook Medical	REF TSMG-35-180-4-LES, G46729	Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 620500, PCS 100, Colour Green	Surgical Cap
Ultrasound device	FUJIFILM SonoSite	Model M-Turbo, REF P17000-17	Mobile ultrasound system