간 정맥 압력 그라데이션 및 경정맥 간 생검의 측정
Summary
여기서, 우리는 임상적으로 중요한 포털 고혈압을 진단하기 위한 금 본위제인 간 정맥 압력 그라데이션(HVPG)의 측정을 위한 프로토콜을 제시합니다. 더욱이, 우리는 같은 세션 내에서 경정맥 간 생검을 수행하는 방법을 설명합니다.
Abstract
여기서 우리는 경정맥성 간질환 환자에서 간 정맥압력 그라데이션(HVPG) 측정의 임상적 절차를 설명하는 상세한 프로토콜을 제공하고 있으며, 그 다음에는 경정맥생검에 대한 지침이 뒤따릅니다. 국소 마취 및 초음파 지침에 따라 카테터 소개자 칼집이 올바른 내부 경정맥에 배치됩니다. 불소 지도를 사용하여 풍선 카테터는 열등한 정맥 카바 (IVC)로 진행되어 큰 간 정맥에 삽입됩니다. 카테터의 정확하고 충분한 쐐기 위치는 풍선이 수중 간 정맥의 유출을 차단하는 동안 대비 매체를 주입하여 보장된다. 외부 압력 변환기를 보정한 후, 연속 압력 기록은 쐐기 간 정맥 압력(WHVP) 및 자유 간 정맥 압력(FHVP)의 삼중 음파 기록으로 얻어진다. FHVP와 WHVP의 차이는 HVPG라고 하며, 값≥10mm Hg는 임상적으로 유의한 포털 고혈압(CSPH)을 나타낸다. 카테터를 제거하기 전에 IVC에서 얻은 압력 판독값과 올바른 심방 압력이 기록됩니다.
마지막으로, 경정맥 간 생검은 동일한 혈관 경로를 통해 얻을 수 있습니다. 다른 시스템을 사용할 수 있습니다. 그러나, 코어 생검 바늘은 특히 cirrhotic 간을 위해, 포부 바늘 을 통해 선호됩니다. 다시 말하지만, 형광유도하에 생검 바늘 소개자 칼집은 간 정맥으로 진행된다. 다음으로, 경정맥생염 바늘은 도입자 칼집을 통해 부드럽게 진행된다: (i) 포부생검의 경우, 바늘은 포부 아래 간 판자로 진행된 다음 신속하게 제거되거나, (ii) 코어 생검의 경우, 절단 메커니즘이 parenchyma 내부에서 발동된다. 몇몇 개별적인 통로는 경추생검을 통해 충분한 간 견본을 얻기 위하여 안전하게 수행될 수 있습니다. 경험이 풍부한 손에서, 이러한 절차의 조합은 약 30-45 분 걸립니다.
Introduction
간경변증 환자는 주로 위 또는 식도 가변1,2,3에서발진 또는 출혈과 같은 포털 고혈압(PHT)과 관련된 합병증을 일으킬 위험이 있다. 간 보상의 위험은 PHT2의정도와 관련이 있습니다. 간 정맥 간 압력 그라데이션(HVPG)의 측정은 간경변 환자에서 포털 정맥 압력을 추정하는 금본위제, 즉 부비동성 포털 고혈압4의중증도를 평가한다. HVPG≥10mm Hg는 CSPH를 정의하는 동안 ≥6mm Hg에서 9mm Hg의 HVPG는 높은 포털 압력(‘subclinical portal 고혈압’)을 나타냅니다. 이 프로토콜은 장비 및 절차에 대한 자세한 설명을 제공하며 잠재적인 함정을 강조하고 문제 해결에 대한 조언을 제공합니다.
임상적으로, HVPG의 측정은 (i) 부비동성 포털 고혈압의 진단을 확립하기 위해, (ii) CSPH (HVPG ≥10mm Hg), (iii) 혈관 출혈의 1 차 또는 이차 예방에서 약리요법을안내하고,(iv) 형 간염의 위험을 평가하기 위하여, (iv) 그(것)들을 부비동성 포털 고혈압의 진단을 확립하기 위하여 표시된다. HVPG는 HVPG의 감소가 임상적으로 의미 있는 이점5로변환되기 때문에 간 섬유증/기능의 개선 및/또는 악화를 위한 확립된 대리 마커로 사용되며, 반면 HVPG 값이 증가된 variceal 출혈 위험6과관련이 있다. 비선택적 베타 차단제(NSBB) 또는 병인학 치료 하에 있는 환자에서 HVPG의 변화에 대한 관찰에 기초하여, HVPG의 감소는 임상적으로 관련있는것으로간주됩니다7,8.
현재까지 HVPG와 유사한 정확도로 포털 압력의 정도를 반영하는 대체 비침습적 매개 변수는 없습니다. HVPG가 실제로 포털 압력을 측정하는 ‘간접적’ 방법이라 할지라도, 그것은 강하게 상관관계가 있어 간경변 환자에서 측정된 포털 압력을 정확하게 반영한다9. 중요한 것은, HVPG 측정은 간parenchyma10,11,12의평가량을 최대화하기 위하여 풍선 카테터를 사용하여 수행되어야 합니다. HVPG 측정은 침습적이고 자원 집약적이며 압력 판독값의 신뢰성과 타당성을 해석하는 데 내정간섭 기술과 전문 지식이 필요하지만, 이 방법은 간경변13,14,15의심변 환자에서 포털 고혈압을 진단하고 모니터링하기 위한 현재금 본위제이다.
혈소판 수와 같은 간단한 실험실 값은 CSPH의 가능성을 추정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 혈소판 수 또는 혈소판 수를 포함하는 비침습적 점수는 예측값(16)을제한한다. 간경변 환자에서 비장17 또는 포르토전신담보(18)를 보여주는 이미징 양식은 CSPH의 존재를 시사하지만, 실제 포털 고혈압의 정도를 정량화하는 데 는 도움이 되지 않는다. 간(19) 및/또는 비장의 엘라스토그래피와 같은 새로운 비침습적 이미징도구는 CSPH의 존재를 판결하거나 배제하는 데 유용합니다. 그러나 사용 가능한 방법 중 어느 것도 포털압력(21)의동적 변화를 직접 측정할 수 없습니다.
HVPG의 예후 가치는 여러 획기적인 연구에 의해 밑줄이 되어 왔으며, HVPG ≥10mm Hg(즉 CSPH)가 varices8의 형성을 예측하고 있으며, 포털고혈압(22)과관련된 합병증의 개발을 위해, HVPG의 각각의 위험 (약리학적으로 유도된) 감소(약리적으로 유도된) 감소(약리학적으로 유도된) 감소(약리학적으로 유도된) 감소(약리학적으로 유도된) 감소(약리적으로 유도된) 감소(약리적으로 유도된)감소(73) 및 제13의 혈관 성장의 각각리스크를감소시켰다. HVPG 반응은 (재발성) variceal 출혈을 방지하는 NSBs의 효과에 대한 유일한 확립 된 대리입니다. HVPG가 ≤12mm Hg의 값으로 감소하거나 NSBB 치료 중 ≥10-20% 감소하면 환자는 꽃잎 출혈로부터 보호되고 생존율이24,25증가한다. 유사하게, HVPG 반응은 또한 보상된 간경변을 가진 환자에서 선동 및 관련 합병증의발생률을감소시킵니다5,26. 여러 연구는 HVPG 유도 요법27,28,29,30,31, 32의사용을 지원하는 증거를 제공했다. 따라서 충분한 경험을 가진 센터에서 HVPG 응답은 치료 결정을 안내하여 포털 고혈압 환자를 위한 맞춤형 의학을 촉진할 수 있습니다.
더욱이, HVPG의 측정은 소라페닙33, 34,심바스타틴35,36,타우린37,또는 엠리카산38과같이 벤치에서 침대 곁으로 번역되는 간경변 및/또는 포털 고혈압에 대한 새로운 치료법의 효과를 평가하는 개념 증명 연구를 위한 대리 종점역할을 할 수 있다. 궁극적으로, HVPG의 측정은 또한 HCC39의 발달을 위한 리스크에 관하여 중요한 예후 정보를 제공할 수 있고 간 부전 후 간 부전40에대한.
HVPG를 측정하는 인프라는 중등 및 고등 요양원에서 쉽게 사용할 수 있어야 합니다. HVPG 측정 기술은 특수 교육 및 장비가 필요하기 때문에 학술 및 이식 센터가 간 혈역학 실험실을 설립하여 포털 고혈압의 최첨단 진단 및 관리를 촉진하는 것이 합리적인 것으로 보입니다. 대용량 센터는 연간 수백 개의 HVPG 측정을 수행합니다. 우리의 경험을 바탕으로, 정확한 HVPG 측정을 수행하기위한 충분한 전문 지식은 일반적으로 50-100 감독 HVPG 측정 후 얻을 수 있습니다.
Protocol
Representative Results
Discussion
HVPG 측정에는 상당한 자원이 필요하며 압력 추적 을 읽는 데 있어 중재 능력과 전문 지식을 갖춘 개인 교육을 받아야하지만 예후를 향상시키고 치료 결정을 안내할 수 있으므로 개인화된 의학을 용이하게 합니다. 또한, 동일한 세션에서 경전 경로를 통해 간 생검 표본을 안전하게 얻을 수 있는 기회는 고등 요양원에서 간 혈역학 실험실을 구현하는 데 찬성하는 또 다른 논쟁이다. 실제로 가이드라?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
비엔나 종합 병원과 비엔나 의과 대학은 비엔나 간 혈역학 실험실을 위한 인프라를 친절하게 제공합니다. 비엔나 간 혈역학 실험실의 이전 구성원과 동료는 지속적으로 우리의 기관에서 HVPG 측정 및 경직 간 생검의 방법론을 개선하는 데 도움이 자신의 귀중한 입력에 대한 인식되어야한다. 또한 비엔나 혈역학 연구소의 필수 부분인 위장과 간과의 간호사들에게 감사드리며 환자에게 우수한 치료를 지속적으로 제공합니다.
Materials
| 10 mL Luer-Lock syringe | Braun | REF 4617100V, LOT 17G03C8 | Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set |
| 10 mL Syringe 2x | Braun | REF 4606108V | Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe |
| 10 F liver biopsy introducer sheath set | Cook Medical | REF RCFW-10.0-38, REF G07600 | Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer |
| 18 G needle for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AN-04318 | Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm |
| 21 G needle | Henke Sass Wolf | REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" | Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia |
| 3-way channels | Becton Dickinson | BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 | Three way channel with Luer-Lok connection system |
| 7.5 F catheter introducer sheath set | Arrow International | REF SI_09875-E | Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port |
| Aspiration TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 | TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm |
| Balloon catheter | Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria | REF 500765B | Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032" |
| Blade 11 scalpel | Medi-Safe Surgicals | MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 | 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package |
| Blunt tip fill needle | Becton Dickinson | REF 303129 | Sterile blunt tip fill needle, single use |
| Contrast media (dye) | Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER | ZNR 1-24112 | Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia |
| Core TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 | TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm |
| Digital x-ray fluoroscope system | Siemens | Model No 07721710 | ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system |
| Disinfectant solution | Gebro Pharma | 1-20413 | Isozid-H |
| Face mask | MSP Medizintechnik GmbH | REF HSO36984 | Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces |
| Guide wire for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AW-14732 | Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm |
| Infusion line | Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co | REF 220010, 100m | Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer |
| Lidocaine 2% | Gebro Pharma | Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) | Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia |
| Midazolame | Roche | Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL | Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation |
| Monitor system | Datex-Ohmeda by GE | Type F-CMREC1 | Patient monitoring system |
| Patient bench | Silerlen-MAQET | Model No 7474.00A | Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy |
| Pressure bag | Ethox Corp | REF 4005 | Pressure Infuser Bag 500 mL |
| Pressure recorder | Edwards Lifesciences | Ref T001631A, Lot 61202039 | TruWave 3 cc/150 cm |
| Pressure transducer | Edwards Lifesciences TM | REF T001631A | Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM |
| Recording software | Datex Ohmeda by GE | Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM | Datex-Ohmeda S/5TM Collect – Software to record pressure tracings of the patient monitor system |
| Sterile coat | Lohmann & Rauscher International GmbH & Co | REF 19351 | Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm |
| Sterile gauze | Hartmann | REF 401798, 10x10cm gauze | 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package |
| Sterile gloves | Meditrade | REF 9021 | Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5 |
| Sterile saline solution | Fresenius Kabi | NaCl 0.9%, B009827 REV 03 | Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0 |
| Sterile saline vessel | KLS Martin | REF K8A, 18/10 Jonas | Sterilizable Metal Vessel for sterile saline |
| Sterile table cover | Hartmann | REF 2502208 | Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm |
| Sterile towel | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 706900 | Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm |
| Sterile US probe cover sheath | Websinger | REF 07014 | Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes |
| Stiff guidewire | Cook Medical | REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 | Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip |
| Surgical cap | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 620500, PCS 100, Colour Green | Surgical Cap |
| Ultrasound device | FUJIFILM SonoSite | Model M-Turbo, REF P17000-17 | Mobile ultrasound system |
References
- Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K. Liver cirrhosis. The Lancet. 383 (9930), 1749-1761 (2014).
- de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
- Ge, P. S., Runyon, B. A. Treatment of Patients with Cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 375 (8), 767-777 (2016).
- Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, 135-158 (2017).
- Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
- Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
- Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring?. Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
- Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
- Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
- Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
- Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
- Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
- Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P. Measurement of portal pressure. Clinical Liver Disease. 18 (4), 779-792 (2014).
- Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
- Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
- Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969 (2017).
- Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
- Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
- Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography–a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
- Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
- Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
- Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
- Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
- Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
- Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
- Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
- Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with ‘high-risk’ varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
- Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
- Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
- Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
- Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
- Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
- Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
- Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma–a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
- Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
- Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
- Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
- Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
- Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
- Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
- Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
- Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
- Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
- Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The “Anticipate” study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
- Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
- Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
- Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J. Assessment of portal hypertension in humans. Clinical Liver Disease. 5 (3), 575-589 (2001).
- DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
- Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy–indications, adequacy, quality of specimens, and complications–a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
- Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
- Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).
