Mätning av lever venös tryckgradient och transjugulär leverbiopsi

Summary

Här presenterar vi ett protokoll för mätning av lever venös tryckgradient (HVPG), guldstandarden för att diagnostisera kliniskt signifikant portalhypertoni. Dessutom beskriver vi hur man utför en transjugulär leverbiopsi inom samma session.

Abstract

Här ger vi ett detaljerat protokoll som beskriver det kliniska förfarandet för lever venous tryck gradient (HVPG) mätning hos patienter med avancerad kronisk leversjukdom följt av en instruktion för transjugular biopsi. Under lokal anestesi och ultraljud vägledning placeras en kateter introducer mantel i rätt inre halsven. Med hjälp av fluoroskopisk vägledning avancerar en ballongkateter till den sämre vena cava (IVC) och sätts in i en stor lever ven. Kateterns korrekta och tillräckliga kilposition säkerställs genom att injicera kontrastmedier medan ballongen blockerar utflödet av den kannulerade lever venen. Efter kalibrering av den externa tryckgivaren erhålls kontinuerliga tryckinspelningar med triplicateinspelningar av det kilade lever venösa trycket (WHVP) och fritt lever venöst tryck (FHVP). Skillnaden mellan FHVP och WHVP kallas HVPG, med värden ≥10 mm Hg som indikerar kliniskt signifikant portalhypertoni (CSPH). Innan katetern tas bort registreras tryckavläsningar som erhållits i IVC på samma nivå, liksom rätt förmakstryck.

Slutligen kan en transjugulär leverbiopsi erhållas via samma kärlväg. Olika system finns tillgängliga; Kärna ur biopsi nålar föredras dock framför aspiration nålar, särskilt för cirrhotic lever. Återigen, under fluoroskopisk vägledning en biopsi nål introducer mantel är avancerad i en lever ven. Därefter förs den transjugulära biopsinålen försiktigt genom införarsylten: (i) vid aspirationsbiopsi, nålen förs in i leverparenkymen under aspiration och avlägsnas sedan snabbt, eller (ii) vid en kärnbiopsi utlöses skärmekanismen inuti parenkymen. Flera separata passager kan utföras säkert för att erhålla tillräckliga leverprover via transjugulär biopsi. I erfarna händer tar kombinationen av dessa procedurer ca 30-45 min.

Introduction

Patienter med cirros riskerar att utveckla komplikationer som främst är relaterade till portalhypertoni (PHT), såsom asciter eller blödning från mag- eller matstrupsvariationer^1,2,3. Risken för leverdekompensation är relaterad till graden av PHT². Mätning av lever venous tryck gradient (HVPG) är guld standarden för att uppskatta portal venous tryck hos patienten med cirros, dvs bedöma svårighetsgraden av sinusoidal portal hypertoni⁴. En HVPG på ≥6 mm Hg till 9 mm Hg indikerar förhöjt portaltryck (“subklinisk portalhypertoni”), medan en HVPG-≥10 mm Hg definierar CSPH. Detta protokoll ger en detaljerad beskrivning av utrustningen och proceduren och belyser också potentiella fallgropar och ger råd för felsökning.

Kliniskt anges mätning av HVPG (i) för att fastställa diagnos av sinusformad portalhypertoni, ii) identifiera patienter i riskzonen för leverdekompensation genom att diagnostisera CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), iii) att vägleda farmakologisk behandling vid primär eller sekundär profylax av variceal blödning och iv) att bedöma risken för leversvikt efter partiell hepatektomi^2,4. HVPG används som etablerad surrogatmarkör för förbättring och/eller försämring av leverfibros/funktion, eftersom en minskning av HVPG innebär en kliniskt meningsfull fördel⁵, medan högre HVPG-värden är förknippade med en ökad variceal blödningsrisk⁶. Baserat på observationer av förändringar i HVPG hos patienter under icke-selektiv betablockerare (NSBB) eller etiologiska behandlingar anses en minskning av HVPG på 10% vara kliniskt relevant^7,8.

Hittills finns det inga alternativa, icke-invasiva parametrar som återspeglar graden av portaltryck med liknande noggrannhet som HVPG. Även om HVPG faktiskt är ett “indirekt” sätt att mäta portaltrycket korrelerar det starkt och återspeglar därmed exakt “direkt” uppmätt portaltryck hos patienter med cirros⁹. Viktigt är att HVPG-mätningar utförs med hjälp av en ballongkateter för att maximera den bedömda mängden leverparenkym^10,11,12. Även om HVPG-mätningar är invasiva, resurskrävande och kräver interventionella färdigheter och expertis för att tolka tryckavläsningens tillförlitlighet och rimlighet, är denna metod den nuvarande guldstandarden för att diagnostisera och övervaka portalhypertoni hos patienter med cirros^13,14,15.

Enkla laboratorievärden, såsom trombocytantal, kan hjälpa till att uppskatta sannolikheten för CSPH. Trombocytantal, eller icke-invasiva poäng som inkluderar trombocytantal, har dock begränsat prediktivt värde¹⁶. Bildframställning modaliteter som visar splenomegaly¹⁷ eller portosystemic säkerheter¹⁸ hos patienter med cirros tyder på förekomsten av CSPH, men är inte till hjälp för att kvantifiera den faktiska graden av portal hypertoni. Nya icke-invasiva bildframställningsverktyg, såsom elastografi av^{levern 19} och/eller av mjälten²⁰ är användbara för att härska in eller utesluta förekomsten av CSPH. Ändå kan ingen av de tillgängliga metoderna direkt mäta dynamiska förändringar i portaltrycket²¹.

HVPG:s prognostiska värde har understrukits av flera banbrytande studier som visar att en HVPG ≥10 mm Hg (dvs. CSPH) är prediktiv för bildandet av varices⁸ (och för utveckling av komplikationer relaterade till portalhypertoni²², medan en (farmakologiskt inducerad) minskning av HVPG modulerar respektive risk för variceal tillväxt²³ och dekompensation⁷. HVPG-svar är den enda etablerade surrogaten för effektiviteten hos NSBBs för att förhindra (återkommande) variceal blödning. Om HVPG minskar till ett värde av ≤12 mm Hg eller reduceras med ≥10-20% under NSBB- behandling skyddas patienterna mot variceal blödning och överlevnaden ökas^24,25. På samma sätt minskar HVPG-svaret också incidensen av asciter och relaterade komplikationer hos patienter med kompenserad cirros^5,26. Flera studier har gett bevis som stöder användningen av HVPG-guidad terapi^{27,28,29,30,31,32}. Således, i centra med tillräcklig erfarenhet, HVPG-svar kan vägleda behandlingsbeslut, underlätta personlig medicin för patienter med portal hypertoni.

Dessutom kan mätning av HVPG fungera som en surrogatslutpunkt för proof-of-concept-studier som bedömer effektiviteten hos nya behandlingar för cirros och/eller portalhypertoni som översätts från bänk till säng, såsom sorafenib^33,34, simvastatin^35,36,taurin³⁷eller emricasan³⁸. I slutändan kan mätningar av HVPG också ge viktig prognostisk information om risken för utveckling av HCC³⁹ och för leversvikt efter lever samband⁴⁰.

Infrastrukturen för att mäta HVPG bör vara lätt tillgänglig på sekundära och tertiära vårdcentraler. Eftersom tekniken för HVPG-mätning kräver specialiserad utbildning och utrustning, verkar det rationellt för akademiska och transplantationscentra att upprätta ett lever hemodynamiskt laboratorium, vilket underlättar toppmodern diagnos och hantering av portalhypertoni. Stora volymcentra utför flera hundra HVPG-mätningar per år. Baserat på vår erfarenhet erhålls vanligtvis tillräcklig kompetens för att utföra noggranna HVPG-mätningar efter 50-100 övervakade HVPG-mätningar.

Protocol

Det protokoll som beskrivs här överensstämmer med riktlinjerna från den mänskliga forskningsetiska kommittén vid Medicinska universitetet i Wien. 1. Förberedelser Använd ett specialiserat rum som är dedikerat/godkänt för förfaranden med röntgen som är utrustat med ett digitalt röntgenfluoroskopisystem ( figur 1A), ett monitorsystem (figur 1B), en tryckinspelare och givare (figur 1</str…

Representative Results

Hos kompenserade patienter med välbevarad leverfunktion (dvs. utan tidigare leverdekompensation, såsom ascites eller variceal blödning) kan de uppmätta HVPG-värdena vara normala eller inom intervallet subklinisk portalhypertoni (HVPG 6–9 mm Hg). Kompenserade patienter kan dock utveckla CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) vilket indikerar en ökad risk för att utveckla varices eller leverdekompensation. Patienter med matstrupe eller magvariationer, HVPG ligger i sin tur vanligtvis i intervallet CSPH, om inte patienter bör be…

Discussion

Medan HVPG-mätningar kräver betydande resurser och utbildade personliga med interventionella färdigheter och expertis vid avläsning av tryckspårningar, förbättrar det prognosticationen och kan vägleda behandlingsbeslut och underlättar därmed personlig medicin. Dessutom är möjligheten att säkert få leverbiopsiprover via den transjugulära vägen i samma session ett annat argument för att genomföra lever hemodynamic laboratorier vid tertiära vårdcentraler. Riktlinjer stöder faktiskt användningen av HVPG…

Materials

10 mL Luer-Lock syringe	Braun	REF 4617100V, LOT 17G03C8	Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x	Braun	REF 4606108V	Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set	Cook Medical	REF RCFW-10.0-38, REF G07600	Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AN-04318	Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle	Henke Sass Wolf	REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"	Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels	Becton Dickinson	BD Connecta Luer-Lok, REF 39402	Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set	Arrow International	REF SI_09875-E	Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521	TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter	Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria	REF 500765B	Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel	Medi-Safe Surgicals	MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424	11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle	Becton Dickinson	REF 303129	Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye)	Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER	ZNR 1-24112	Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285	TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system	Siemens	Model No 07721710	ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution	Gebro Pharma	1-20413	Isozid-H
Face mask	MSP Medizintechnik GmbH	REF HSO36984	Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AW-14732	Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line	Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co	REF 220010, 100m	Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2%	Gebro Pharma	Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)	Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame	Roche	Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL	Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system	Datex-Ohmeda by GE	Type F-CMREC1	Patient monitoring system
Patient bench	Silerlen-MAQET	Model No 7474.00A	Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag	Ethox Corp	REF 4005	Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder	Edwards Lifesciences	Ref T001631A, Lot 61202039	TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer	Edwards Lifesciences TM	REF T001631A	Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software	Datex Ohmeda by GE	Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM	Datex-Ohmeda S/5TM Collect – Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat	Lohmann & Rauscher International GmbH & Co	REF 19351	Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze	Hartmann	REF 401798, 10x10cm gauze	10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves	Meditrade	REF 9021	Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution	Fresenius Kabi	NaCl 0.9%, B009827 REV 03	Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel	KLS Martin	REF K8A,  18/10 Jonas	Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover	Hartmann	REF 2502208	Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 706900	Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath	Websinger	REF 07014	Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire	Cook Medical	REF TSMG-35-180-4-LES, G46729	Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 620500, PCS 100, Colour Green	Surgical Cap
Ultrasound device	FUJIFILM SonoSite	Model M-Turbo, REF P17000-17	Mobile ultrasound system