סינגיזינג אנדוסקופי עם קציר וריד לשיפור איכות השתל וריד הגדול מהרגל התחתונה
Summary
המוצג כאן הוא פרוטוקול לקצירת וריד אנדוסקופי מהרגל התחתונה, אשר ניתן להציג בבטחה בהשתלת עורק כלילי שגרתית. שתלי וריד להציג איכות השתל מעולה בעקבות פרוטוקול זה מתוקננת עם מיקום של הרגליים, גישה פולשנית מינימלית לווריד, ו הקציר אנדוסקופית ורידים אנאליים.
Abstract
לקצור אנדוסקופית של שתלים אוטומטיים עבור השתלה מעקף עשוי להיות אסטרטגיה אופטימלית התייחסות השתלת איכות מעולה מופחתת סיבוכים הפצע שלאחר הניתוח. פרוטוקול מתוקננת זה עבור קצירת ורידים אנדוסקופית (EVH) מהרגל התחתונה יש את הפוטנציאל להיות מוצג השתלה שגרתית עורק כלילי מעקף (CABG). חולים שעברו ניתוח CABG ממוקמים על שולחן כירורגי עם שני גלילים נוספים קצף מתחת לרגליים המורחבת, המאפשר EVH בכיתה התחתונה מהרגל. לאחר גישה כירורגית פולשנית מינימלית דרך טכניקת קציר הווריד המגשר, ניתוח אופטי אנדוסקופי מוכנס לתוך הפצע. הספינה הראשית והענפים הצדדיים משולטים בבקרה אופטית רציפה על מצב איכות הווריד וערוץ העבודה. לאחר מכן מוכנס מפסק אופטי אנדוסקופי עם מכשיר חשמלי פנימי להפרעה מדויקת, בטוחה ומגנה על רקמות של ענפים צדדיים. לאחר שחרורו של הווריד, הספינה מנותקים הנמצאים בראש ובקצה המרוחק תחת שליטה אופטית, אוחזרו מן הפצע, ולאחר מכן הסמיק וסומק עם תמיסת מלח heparinized. לבסוף, כל הענפים הצדדיים של שתל הווריד הם חתוכים כפולה. היסטולוגיה כלי הדם מנותח במבחר אקראי של דגימות וריד. לאחר החלת פרוטוקול EVH מתוקננת זה, עקומת הלמידה הוצגה כתלולה, ואיכות השתל הספיקה להשתלת עורק כלילי בכל מקרה. לא הייתה המרה לקציר כירורגי וסיכונים נמוכים לנזק לרקמות ולדימום. מיצוב הרגליים והסינג EVH עם קצירת וריד בגישור הצלחה פרוצדורלית ושיפור איכות השתל. בידיים שלנו, בכיתה EVH מן הרגל התחתונה היה ריאלי, הוכחת לנתיחה ישירה השתל כמו גם מאקרוסקופי הולם ואיכות השתל מיקרוסקופיים עם שנשמר השלמות אנדותל. לסיכום, הטכניקה הציג הוא בטוח, מראה וריד מעולה אוטומטי השתל איכות, וממחיש היתכנות עבור בחירה ודחיפות מבודד CABG ותרחישים משולבים CABG.
Introduction
פתוח atraumatic “מגע נמוך” ו “ללא מגע” טכניקות פותחו במשך השנים לאסוף ורידים saphenous בניתוח מעקף עורק כלילי (CABG) או השתלת מעקף היקפי, הפקת שתלים עם תקינות אנדותל מעולה לטווח ארוך התמדה. עם זאת, סיבוכים הפצע להישאר בעיה גדולה בעת שימוש בטכניקה פתוחה, במיוחד שמנים, סוכרת, ורידים כרוניים מחסור בחולים1,2,3,4. השאלה נובעת כיצד רופאים יכולים לקצור את הווריד saphenous עם איכות השתל אופטימלית וסיכון מופחת לסיבוכים הפצע. טכניקות לקצירת ורידים אנדוסקופית (EVH) הוכחו כחסכוניות, ופרמטרים של תוצאה קלינית מקבילים לטכניקה הפתוחה. עם זאת, אסטרטגיות הגנה על שלמות האנדותל, מבנה היסטולוגית, ותפקוד פיזיולוגי של שתלי וריד במהלך EVH הם מאוד מוערך על מנת לשמר את איכות השתל אופטימלית2. מחקרים שנעשו לאחרונה הציגו השתלה מעולה לאחר קציר פתוח לעומת טכניקות אנדוסקופי5. כמו כן, הוכח שטכניקות גישור של וריד יכולות לשפר ישירות את איכות הווריד6. לכן, זה שיערו כי השתל וריד לאסוף יכול להיות מתקדם באמצעות הסינג EVH עם הקציר מינימלית פולשנית וריד, מיצוב הרגל ספציפי, וריד בידוד בערוץ עבודה מועט.
עד היום, טכניקות EVH קונבנציונאלי לקציר ורידים הגדול saphenous השתמשו בגישות אנרמה לרגל העליון וגישות נסיגה עבור הרגל התחתונה. עם זאת, יש לנו מגבלות מנוסים של טכניקות אלה ולהחזיק חששות על איכות השתל. וריד saphenous הגדול מן הברך ואת הרגל העליונה חשפו לעתים קרובות סניפים רבים בצד ולעתים הראו בקוטר כלי מורחבים, המוביל לאיכות כלי קיבול ומוטעה של צינור ומטרה שיכול להשפיע לרעה על השתל לטווח ארוך לאחר cabg ו-revascularization שיעור7,8,9,10. בניסיון שלנו, הגישה EVH נסיגה עבור הרגל התחתונה באופן חוזר הביא באופן חוזר הקיפאון דם ממושך בתוך הכלי (עם מוגבר לחץ דם ורידית עקב שסתומים ורידים סגורים), מוגברת לחץ מכני על הרקמה, דימום, תצורות הטרובוס, נזק שתל, ואיכות השתל לקויי. כתוצאה מכך, זה פרוטוקול מתוקננת פותחה עבור בטוח אנכיתה EVH מן הרגל התחתונה, שילוב שיטת הקציר גישור וריד עבור האתר המינימלי גישה פולשנית עם EVH כיתה בערוץ עבודה tensionless עבור איכות השתלת וריד נאותה.
Protocol
Representative Results
Discussion
יש לציין כי אנו מעדיפים התקף כלילי העורק המלא במחלקה שלנו. יש עולה ראיות כי cabg באמצעות עורק החלב הפנימי הדו (IMA) שתלי יכול לשפר באופן משמעותי הישרדות לטווח ארוך של חולים14,15,16,17. עם זאת, ישנן סיבות חוקיות עבור “יחיד IMA בתוספת…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
אנו מודים לכל הצוות הכירורגי על סיוע טכני מעולה.
Materials
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
References
- Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus “No-Touch” Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
- Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
- Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
- Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
- Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
- Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
- Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
- Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
- Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
- Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
- Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
- Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
- Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
- Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
- Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
- Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
- Lytle, B. W. Prolonging patency–choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
- Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
- Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
- García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
- Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
- Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, 630-637 (2013).
- Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
- Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients’ quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
- Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
- Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).
