하부 다리에서 훌륭한 사페누스 정맥 이식 품질의 개선을 위한 브리징 정맥 수확과 영양 내시경 시너지 효과
Summary
여기에 제시된 것은 일상적인 관상 동맥 우회 이식편에서 안전하게 도입될 수 있는 하부 다리에서 수확하는 내시경 정맥을 위한 프로토콜입니다. 정맥 이식편은 다리의 위치, 정맥에 대한 최소 침습적 접근, 내시경 정맥 수확과 함께 이 표준화된 프로토콜에 따라 우수한 이식 품질을 제공합니다.
Abstract
우회 이식을 위한 자가 이식의 내시경 수확은 우수한 접목 품질과 수술 후 상처 합병증 감소를 해결하는 최적의 전략일 수 있습니다. 하부 다리에서 내시경 정맥 수확 (EVH)에 대한 이 표준화 된 프로토콜은 일상적인 관상 동맥 우회 접목 (CABG)에 도입 될 가능성이 있다. CABG 수술을 받은 환자는 확장된 다리 아래에 두 개의 추가 폼 롤러가 있는 수술 테이블에 배치되어 하부 다리에서 EVH를 전등급으로 할 수 있습니다. 브리징 정맥 수확 기술을 통해 최소 침습 수술 에 이어 내시경 광학 섹터가 상처에 접착됩니다. 주요 용기 및 측면 분기는 정맥 품질 상태 및 작업 채널의 지속적인 광학 제어하에 해부됩니다. 그 후, 내시경 광학 리트랙터는 측면 가지의 정밀하고 안전하며 조직 보호 중단을 위해 내부 양극성 전기 응고 장치와 함께 삽입됩니다. 정맥이 방출 된 후, 혈관은 광학 제어하에 근위 및 말단 끝에서 차단되고 상처에서 회수 된 다음 헤아린화 식염수로 캐뉼링및 플러시됩니다. 마지막으로, 정맥 이식의 모든 측면 분기는 이중 클리핑됩니다. 혈관 의 학약은 정맥 샘플의 무작위 선택에서 분석됩니다. 이 표준화된 EVH 프로토콜을 적용한 후, 학습 곡선이 가파른 것으로 나타났으며, 모든 경우에 관상 동맥 우회 이식에 이식품질이 충분했다. 외과 수확에 아무 변환 및 조직 손상 및 출혈에 대 한 낮은 위험. 다리 위치 및 브리징 정맥 수확과 EVH의 시너지 효과는 절차적 성공과 정맥 이식 품질을 향상시킵니다. 우리의 손에, 하부 다리에서 선행 EVH는 가능한, 간단한 접목 해부뿐만 아니라 보존 내피 무결성과 적절한 거시적 및 현미경 접목 품질을 보여주는. 결론적으로, 도입 된 기술은 안전하고, 우수한 정맥 자동 이식 품질을 보여주며, 선택과 긴급 고립 CABG 및 결합 된 CABG 시나리오에 대한 타당성을 보여줍니다.
Introduction
개방형 외상성 “로우 터치” 및 “노터치” 기술은 관상 동맥 우회 이식편(CABG) 수술 또는 말초 우회 이식편에서 사페누스 정맥을 수확하기 위해 수년에 걸쳐 개발되어 내피 의 무결성과 장기적인 감도가 우수한 이식편을 생성합니다. 그러나, 상처 합병증은 특히 비만, 당뇨병 및 만성 정맥 부족 환자1,2,3,4에서개방 기술을 사용할 때 주요 문제가 남아 있다. 문제는 의사가 최적의 접목 품질과 상처 합병증에 대한 위험을 감소와 사페누스 정맥을 수확 할 수있는 방법의 발생. 내시경 정맥 수확 (EVH) 기술은 비용 효율적인 것으로 입증되었으며, 임상 결과 매개 변수는 개방 기술과 비교할 수 있습니다. 그러나 EVH 동안 정맥 이식의 내피성, 조직학적 구조 및 생리기능을 보호하는 전략은 최적의 이식 품질을 유지하기 위해 높이 평가되고 있다2. 최근 연구는 내시경 기술에 비해 오픈 수확 후 우수한 접목 점편을 제시했다5. 또한 정맥 수확 기술을 연결하는 것이 정맥 품질을 직접 향상시킬 수 있음을 보여 주었다6. 따라서, 정맥 이식 수확은 긴장없는 작업 채널에서 최소 침습 브리징 정맥 수확, 특정 다리 위치 및 정맥 격리와 함께 영양 전단 EVH의 시너지 효과를 통해 진행될 수 있다고 가설이 있습니다.
현재까지, 훌륭한 사페누스 정맥을 수확하기위한 기존의 EVH 기술은 상부 다리및 하부 다리에 대한 역행 접근법에 대한 선행 접근법을 사용했습니다. 그러나, 우리는 이러한 기술의 한계를 경험하고 접목 품질에 대한 우려를 보유하고있다. 무릎과 상반신에서 큰 사페누스 정맥은 자주 수많은 측면 가지를 밝혀 때때로 확장 된 혈관 직경을 보여, 손상 된 혈관 품질과 CABG 후 장기 접목 점착및 대상 혈관의 불일치로 이어지는7,8,9,10,11. 우리의 경험에서, 하부 다리에 대한 역행 EVH 접근 방식은 반복적으로 혈관 내부의 장기간 혈액 정체 (폐쇄 정맥 밸브로 인한 증가 정맥 혈압), 조직에 기계적 스트레스 증가, 출혈, 혈전 형성, 이식 편트 손상 및 손상된 이식 품질. 따라서, 이 표준화된 프로토콜은 하부 다리에서 안전한 영양 전단 EVH를 위해 개발되었으며, 적절한 정맥 이식 품질을 위한 무력 작업 채널에서 최소 침습 액세스 부위에 대한 브리징 정맥 수확 기법을 영양제 EVH와 결합합니다.
Protocol
Representative Results
Discussion
그것은 우리가 우리의 부서에서 완전한 동맥 관상 동맥 재혈관화를 선호한다는 것을 명시해야합니다. 양측 내부 유방 동맥 (IMA) 이식편을 사용하여 CABG가 환자의 장기 생존을 크게 향상시킬 수 있다는 증거가 증가하고 있다14,15,16,17. 그러나, “단 하나 IMA 플러스 정맥 이식” 전략에 대한 유효한 이유가 ?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
우리는 우수한 기술 지원을 위해 전체 외과 직원에게 감사드립니다.
Materials
| disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus) | Dahlhausen, Germany | a | |
| small curved smooth (anatomical) clamps | B. Braun Aesculap, Germany | b | |
| toothed (surgical) forceps | B. Braun Aesculap, Germany | c | |
| surgical scissors | B. Braun Aesculap, Germany | d | |
| holder for scalpel blade (size 10) | B. Braun Aesculap, Germany | e | |
| fine smoth (anatomical) forcep | B. Braun Aesculap, Germany | f | |
| sponge-holding clamp | B. Braun Aesculap, Germany | g | |
| clipping device | Fumedica, Switzerland | h | |
| 18 Gauge cannula (Sterican) | B. Braun, Germany | i | |
| light handle | Simeon Medical, Germany | j | |
| needle holder | B. Braun Aesculap, Germany | k | |
| tissue retractor | B. Braun Aesculap, Germany | l | |
| Redon needle | B. Braun Aesculap, Germany | m | |
| adhesive hook and loop fastener | Mölnlycke, Germany | n | |
| extended length endoscope | Karl Storz, Germany | o | |
| optical cable | Karl Storz, Germany | p | |
| transparent drap camera cover | ECOLAB Healthcare, Germany | q | |
| connection cable for electrocauterisation | Maquet, Getinge Group, Germany | r | |
| gas insufflation set | Dahlhausen, Germany | s | |
| Fred Anti-Fog Solution | Medtronic, USA | t | |
| bipolar electrocoagulation device | Maquet, Getinge Group, Germany | u | |
| monitor (WideView) | Karl Storz, Germany | v | |
| light source (xenon 300) | Karl Storz, Germany | w | |
| gas insufflation controller (Endoflator) | Karl Storz, Germany | x | |
| half-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | y | |
| full-cylindrical foam roller | Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany | z | |
| bulldog clamp | B. Braun Aesculap, Germany | aa | |
| flexible vessel cannula | Medtronic, USA | ab | |
| vessel loop (Mediloops) | Dispomedica, Germany | ac | |
| Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline | B. Braun, Germany | ad | |
| Langenbeck hooks | B. Braun Aesculap, Germany | ae | |
| sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0) | Ethicon, Johnson & Johnson, USA | af | |
| Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II | Maquet, Getinge Group, Germany | ag | |
| Octenidindihydrochloride, Octeniderm | Schuelke & Mayr GmbH, Germany |
References
- Kopjar, T., Dashwood, M. R. Endoscopic Versus “No-Touch” Saphenous Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Trade-Off Between Wound Healing and Graft Patency. Angiology. 67 (2), 121-132 (2016).
- Krishnamoorthy, B., et al. Study Comparing Vein Integrity and Clinical Outcomes in Open Vein Harvesting and 2 Types of Endoscopic Vein Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: The VICO Randomized Clinical Trial (Vein Integrity and Clinical Outcomes). Circulation. 136 (18), 1688-1702 (2017).
- Andreas, M., et al. Endoscopic vein harvesting is influenced by patient-related risk factors and may be of specific benefit in female patients. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 17 (4), 603-607 (2013).
- Deppe, A. C., et al. Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting: a systematic review with meta-analysis of 27,789 patients. Journal of Surgical Research. 180 (1), 114-124 (2013).
- Kodia, K., et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. The Annals of Thoracic Surgery. 7 (5), 586-597 (2018).
- Krishnamoorthy, B., et al. A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting: endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 15 (2), 224-228 (2012).
- Harskamp, R. E., Lopes, R. D., Baisden, C. E., de Winter, R. J., Alexander, J. H. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Annals of Surgery. 257 (5), 824-833 (2013).
- Paz, M. A., Lupon, J., Bosch, X., Pomar, J. L., Sanz, G. Predictors of early saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion. The GESIC Study Group. The Annals of Thoracic Surgery. 56 (5), 1101-1106 (1993).
- Lopes, R. D., et al. Project of Ex Vivo Vein Graft Engineering via Transfection IV (PREVENT IV) Investigators. Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation. 125 (6), 749-756 (2012).
- Goldman, S., et al. Predictors of graft patency 3 years after coronary artery bypass graft surgery. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group No. 297. Journal of the American College of Cardiology. 29 (7), 1563-1568 (1997).
- Sarzaeem, M. R., et al. Scoring system for predicting saphenous vein graft patency in coronary artery bypass grafting. Texas Heart Institute Journal. 37 (5), 525-530 (2010).
- Yerebakan, C., Kaminski, A., Liebold, A., Steinhoff, G. Safety of intramyocardial stem cell therapy for the ischemic myocardium: results of the Rostock trial after 5-year follow-up. Cell Transplantation. 16 (9), 935-940 (2007).
- Stamm, C., et al. Intramyocardial delivery of CD133+ bone marrow cells and coronary artery bypass grafting for chronic ischemic heart disease: safety and efficacy studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 133 (3), 717-725 (2007).
- Kinoshita, T., et al. Bilateral versus single internal thoracic artery grafting in dialysis patients with multivessel disease. The Heart Surgery Forum. 13 (5), 280-286 (2010).
- Grau, J. B., et al. Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European Journal of Cardio Thoracic Surgery. 41 (4), 770-776 (2012).
- Lytle, B. W., et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 78 (6), 2005-2014 (2004).
- Lytle, B. W. Prolonging patency–choosing coronary bypass grafts. The New England Journal of Medicine. 351 (22), 2262-2264 (2004).
- Kiani, S., et al. Endoscopic venous harvesting by inexperienced operators compromises venous graft remodeling. The Annals of Thoracic Surgery. 93 (1), 11-18 (2012).
- Nezafati, M. H., Nezafati, P., Amoueian, S., Attaranzadeh, A., Rahimi, H. R. Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs. open vein harvesting on saphenous vein endothelium. Journal of Cardiothoracic Surgery. 9, 101 (2014).
- García-Altés, A., Peiró, S. A systematic review of cost-effectiveness evidence of endoscopic saphenous vein harvesting: is it efficient. European Journal Of Vascular And Endovascular Surgery. 41 (6), 831-836 (2011).
- Rustenbach, C. J., Wachter, K., Franke, U. F. W., Baumbach, H. Expanding Surgical Opportunities: Endoscopic Harvesting of the Vena Saphena Parva in Supine Position. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 65 (4), 322-324 (2017).
- Raja, S. G., Sarang, Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. Journal of Thoracic Disease. 5, 630-637 (2013).
- Desai, P., et al. Impact of the learning curve for endoscopic vein harvest on conduit quality and early graft patency. The Annals of Thoracic Surgery. 91, 1385-1392 (2011).
- Luckraz, H., Cartwright, C., Nagarajan, K., Kaur, P., Nevill, A. Major adverse cardiac and cerebrovascular event and patients’ quality of life after endoscopic vein harvesting as compared with open vein harvest (MAQEH): a pilot study. Open Heart. 5, 000694 (2018).
- Khan, S. Z., et al. Endoscopic vein harvest does not negatively affect patency of great saphenous vein lower extremity bypass. Journal of Vascular Surgery. 63 (6), 1546-1554 (2016).
- Santo, V. J., et al. Open versus endoscopic great saphenous vein harvest for lower extremity revascularization of critical leg ischemia. Journal of Vascular Surgery. 59 (2), 427-434 (2014).
