अग्नाशय के कैंसर के लिए लेप्रोस्कोपिक कट्टरपंथी वाम पंथक क्टोमी: सर्जिकल रणनीति और तकनीक वीडियो
Summary
ऑन्कोलॉजिकल रूप से सुरक्षित बाएं पेंटेक्टॉमी के लिए कट्टरपंथी रिसेक्शन (आर0), गेरोटा (पेरिएनल) फेसिया रिसेक्शन और पर्याप्त लिम्फ नोड विच्छेदन की आवश्यकता होती है। यह अध्ययन लेप्रोस्कोपिक कट्टरपंथी बाएं पेंटिक्टोमी (एलआरएलपी) के तकनीकी विवरणों का वर्णन करता है, जो पहले अंतरराष्ट्रीय बहुकेंद्र यादृच्छिक परीक्षण में उपयोग किया जाता है, जो अग्नाशय के कैंसर के लिए खुले बाएं पेंटिक्टोमी के साथ न्यूनतम आक्रामक की तुलना करता है, डिप्लोमा परीक्षण।
Abstract
कट्टरपंथी रिसेक्शन मार्जिन, गेरोटा (पेरिरल) प्रावरणी का पुनर्खंड, और पर्याप्त लिम्फ नोड विच्छेदन बाएं तरफा अग्नाशय के कैंसर के पर्याप्त ऑन्कोलॉजिकल रिसेक्शन के लिए महत्वपूर्ण हैं। हाल के वर्षों में कई सर्जिकल तकनीकों का वर्णन किया गया है, लेकिन कुछ विशेष रूप से न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण के लिए डिज़ाइन किए गए थे। लेप्रोस्कोपिक कट्टरपंथी बाएं पंथक (एलआरएलपी) इस अध्ययन का वर्णन और अग्नाशय के कैंसर के एक पर्याप्त ऑन्कोलॉजिकल रिसेक्शन के लिए एक मानकीकृत और प्रजनन योग्य तकनीक को दर्शाता है।
एक ६१ वर्षीय महिला को द्रोह के लिए संदिग्ध बाएं अग्न्याशय में 3 सेमी द्रव्यमान की प्रासंगिक खोज के साथ प्रस्तुत किया गया । इमेजिंग दूर मेटास्तास, केंद्रीय संवहनी भागीदारी, या रुग्ण मोटापा प्रकट नहीं किया, इसलिए रोगी LRLP के लिए उपयुक्त था । यह अध्ययन अग्नाशय के कैंसर के लिए एलआरएलपी के मुख्य चरणों का वर्णन करता है। सबसे पहले, गैस्ट्रोकोलिक स्नायु को स्थानांतरित करके कम थैली खोली जाती है। कोलन का प्लीनिक फ्लेक्सर जुटाया जाता है और गेरोटा के प्रावरणी सहित अग्न्याशय की अवर सीमा तिल्ली की अवर सीमा तक विच्छेदित हो जाती है। अग्न्याशय सुरंग और त्रिशंकु है, जिसमें एक पोत पाश के साथ गेरोटा का प्रावरणी शामिल है। अग्नाशय की गर्दन पर, अग्न्याशय और पोर्टल नस के बीच एक सुरंग बनाई जाती है, इसी तरह एक पोत लूप पारित हो जाता है। अग्न्याशय को एंडोस्टेपलर के साथ वर्गीकृत संपीड़न तकनीक का उपयोग करके ट्रांसेक्ट किया जाता है। रिसेक्शन पूरा करने से पहले प्लीनिक नस और धमनी दोनों को ट्रांसलेट किया जाता है। पूरे नमूने एक छोटे से Pfannenstiel चीरा के माध्यम से एक पुनर्प्राप्ति बैग में निकाला जाता है ।
सर्जरी की अवधि 250 मिलीआर रक्त हानि के साथ 210 मिनट थी। पैथोलॉजी ने एक इंट्राफेक्तुगत पैपिलरी म्यूसिनस नियोप्लाज्म से उत्पन्न एक अच्छी तरह से मध्यम विभेदित एडेनोकार्सिनोमा के एक R0-resection (>1 मिमी) का खुलासा किया। कुल 15 ट्यूमर-नकारात्मक लिम्फ नोड्स को फिर से काट दिया गया । यह बाएं तरफा अग्नाशय के कैंसर के लिए एलआरएलपी का विस्तृत विवरण है जैसा कि वर्तमान में अंतरराष्ट्रीय, बहुकेंद्र यादृच्छिक डिप्लोमा (डिस्टल पेंटेक्टोमी मिनिमली इनवेसिव या पीडीएसी के लिए खुला) परीक्षण के भीतर इस्तेमाल किया जा रहा है।
Introduction
प्रणालीगत कीमोथेरेपी के साथ संयुक्त सर्जिकल रीसेक्शन पुन: काटने योग्य अग्नाशय के कैंसर के लिए सबसे प्रभावी उपचार है। कई मेटा -विश्लेषणों में सौम्य और प्रेममय रोग1,,2,,3,4,5,6के लिए न्यूनतम आक्रामक और खुले डिस्टल पैनक्रिएटोमी के लिए तुलनीय परिणाम दिखाए गए हैं । हाल ही में, पहले मल्टीसेंटर यादृच्छिक परीक्षण ने ओपन डिस्टल पेंटक्रिएटोमी (ओडीपी)7की तुलना में लेप्रोस्कोपिक डिस्टल पेंटक्रिएटी (एलडीपी) का उपयोग करके कार्यात्मक वसूली के लिए कम समय का प्रदर्शन किया। ,हालांकि अनुभवीसर्जन8,9,10,11,12,13द्वारा किए जाने पर बाएं पंथ के लिए न्यूनतम आक्रामक तकनीकों को सुरक्षित और व्यवहार्य दिखाया गया है , लेकिन अग्नाशय के कैंसर के उपचार के लिए खुले शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण की तुलना में न्यूनतम आक्रामक सर्जरी की गैर -हीनता पर अभी भी बहस14,15,16,,17है . एक अखिल यूरोपीय सर्वेक्षण से पता चला है कि अग्नाशय के सर्जन के 31% ओडीपी को ऑन्कोलॉजिकल मार्जिन और अग्नाशय के कैंसर में लिम्फेनेक्टॉमी18के संदर्भ में न्यूनतम आक्रामक डिस्टल पैनक्रिएटेक्टोमी (एमआईडीपी) से बेहतर माना जाता है । यूरोपीय और वैश्विक दोनों स्तर पर, 19-20% प्रतिभागी सर्जनों ने18,,19के न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण के लिए द्रोह को एक मतभेद माना।
एमआईडीपी की प्रभावशीलता पर यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की वर्तमान कमी को देखते हुए, प्रक्रियाओं की तुलना करने के लिए केवल उपलब्ध डेटा पूर्वव्यापी और संभावित पलटन अध्ययन तक सीमित हैं। अग्नाशय के कैंसर के लिए एमआईडीपी बनाम ओडीपी में ऑन्कोलॉजिकल सुरक्षा पर हाल ही में व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण में, ऑनकोलॉजिक परिणामों (या = 0.49, पी = 0.12) और समग्र अस्तित्व (ओएस = 3 साल, एचआर = 1.03, पी = 0.66) के बारे में दो समूहों के बीच कोई अंतर नहीं है; ओएस = 5 साल, एचआर = 0.91, पी = 0.59)20देखे गए। एक और व्यवस्थित समीक्षा समग्र अस्तित्व में ODP बनाम MIDP के लिए तुलनीय परिणाम दिखाया और कुछ हद तक आश्चर्य की बात उच्च मार्जिन नकारात्मक (R0) resection दर लेकिन MIDP21में एक कम लिम्फ नोड विच्छेदन की कीमत पर ।
2003 में स्ट्रासबर्ग द्वारा वर्णित कट्टरपंथी पूर्ववर्ती मॉड्यूलर अग्नाशयनास्प्लीनेक्टोमी (रैंप) तकनीक का उद्देश्य शरीर में अग्नाशय के डक्टल एडेनोकार्सिनोमा (पीडीएसी) का एक बेहतर, कट्टरपंथी रिसेक्शन करना है या गेरोटा के प्रावरणी15के रिसेक्शन सहित अग्न्याशय की पूंछ। लेप्रोस्कोपिक कट्टरपंथी वाम पेंटक्रिएटोमी (एलआरएलपी) तकनीक, जैसा कि अबू हिलाल एट अल16द्वारा वर्णित है, का उद्देश्य एक ही परिणाम प्राप्त करना है, लेकिन न्यूनतम आक्रामक सर्जरी के दौरान नो-टच तकनीक के साथ औपचारिक रूप से लिम्फेडेनेक्टोमी का संयोजन करना है। इसके द्वारा, ट्यूमर के प्रसार औरसीडिंग 15,,22के कम से कम जोखिम के साथ एक कट्टरपंथी ऑन्कोलॉजिकल रीसेक्शन प्राप्त किया जा सकता है। इस तकनीक का मानकीकरण विभिन्न स्वास्थ्य देखभाल केंद्रों में प्रजनन और गोद लेने की अनुमति देता है। यह पेपर एलआरएलपी का वर्णन करता है, क्योंकि इस तकनीक का उपयोग वर्तमान में अंतरराष्ट्रीय, बहुकेंद्र यादृच्छिक डिप्लोमा परीक्षण16,,23में किया जाता है।
Protocol
Representative Results
Discussion
तकनीक के फायदे
यदि अनुभवी सर्जनों द्वारा किया जाता है तो एलआरएलपी एक मानकीकृत, प्रजनन योग्य और सुरक्षित प्रक्रिया है। इसके अलावा, यह न्यूनतम आक्रामक प्रक्रिया कम इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि, जल्?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
इस तकनीक को मूल रूप से अबू हिलाल एट अल16द्वारा वर्णित किया गया था ।
Materials
| Arietta Ultrasound | Hitachi | Intraoperative laparoscopic ultrasonography | |
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | Sling use clip applier, 5 mm |
| Blue reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60B | Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | GST60T | Powered surgical stapler with gripping surface technology |
| Endo Catch II Pouch 15 mm | Covidien | 173049 | For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| Green reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60G | Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range |
| Hem-o-lok clips Xl | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| White reload for Echelon 60 | Ethicon | GST60W | Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm |
References
- Sui, C. J., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 35, 1-8 (2012).
- Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 255, 1048-1059 (2012).
- Pericleous, S., et al. Systematic review and meta-analysis of case-matched studies comparing open and laparoscopic distal pancreatectomy: is it a safe procedure. Pancreas. 41, 993-1000 (2012).
- Jin, T., et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing laparoscopic and open distal pancreatectomy. HPB. 14, 711-724 (2012).
- Jusoh, A. C., Ammori, B. J. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a systematic review of comparative studies. Surgical Endoscopy. 26, 904-913 (2012).
- Xie, K., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: A meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 18, 1959-1967 (2012).
- De Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 269, 2-9 (2019).
- Kim, S. C., et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surgical Endoscopy. 22, 2261-2268 (2008).
- Mehta, S. S., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A single-institution case-control study. Surgical Endoscopy. 26, 402-407 (2012).
- Melotti, G., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Results on a consecutive series of 58 patients. Annals of Surgery. 246, 77-82 (2007).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A clinical and cost-effectiveness study. Surgical Endoscopy. 26, 1670-1674 (2012).
- Richardson, J., et al. Implementation of enhanced recovery programme for laparoscopic distal pancreatectomy: Feasibility, safety and cost analysis. Pancreatology. 15, 185-190 (2015).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Critical analysis of preliminary experience from a tertiary referral centre. Surgical Endoscopy. 23, 2743-2747 (2009).
- van Hilst, J., et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Annals of Surgery. 269, 10-17 (2019).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133, 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30, 3830-3838 (2016).
- Abu Hilal, M., Takhar, A. S. Laparoscopic left pancreatectomy: Current concepts. Pancreatology. 13, 443-448 (2013).
- De Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB. 18, 170-176 (2016).
- Van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB. 19, 190-204 (2017).
- Yang, D. J., et al. The oncological safety in minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 9, 1159 (2019).
- Van Hilst, J., et al. Oncologic outcomes of minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 45, 719-727 (2018).
- O’Morchoe, C. C. C. Lymphatic system of the pancreas. Microscopy Research and Technique. 37, 456-477 (1997).
- Van Hilst, J., et al. Distal pancreatectomy, minimally invasive or open, for malignancy. ISRCTN Registry. , (2019).
- Ducreux, M., et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 26, 56-68 (2015).
- Dokmak, S., et al. Double Gastric Hanging for Gastric Exposure in Laparoscopic Distal Pancreatectomy. Digestive Surgery. , 1-6 (2019).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: A clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25, 2643-2649 (2011).
- Kim, H., et al. Optimal stapler cartridge selection according to the thickness of the pancreas in distal pancreatectomy. The American Journal of Medicine. 95, 0 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199, 65-68 (2010).
- Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surgery. 148, 525-531 (2013).
- Kooby, D. A., et al. Left-sided pancreatectomy: A multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Annals of Surgery. 248, 438-446 (2008).
- Stauffer, J. A., et al. Comparison of open with laparoscopic distal pancreatectomy: A single institution’s transition over a 7-year period. HPB. 15, 149-155 (2013).
- Baker, M. S., Bentrem, D. J., Ujiki, M. B., Stocker, S., Talamonti, M. S. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery. 146, 635-643 (2009).
- Jayaraman, S., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Evolution of a Technique at a Single Institution. ACS. 211, 503-509 (2010).
- van Rijssen, L. B., et al. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB. 20, 759-767 (2018).
- de Rooij, T., Sitarz, R., Busch, O. R., Besselink, M. G., Abu Hilal, M. Technical Aspects of Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Benign and Malignant Disease: Review of the Literature. Gastroenterology of Research and Practice. 2015, 472906 (2015).
