Summary
الغرض من هذه الورقة هو توضيح كيفية تنظيم مختبر استنساخي لجراحة الحنجرة على نماذج الحنجرة الحيوانية بأسعار معقولة ومتشابهة بشكل وثيق من أجل تحسين المعرفة والمهارات التشريحية والجراحية.
Abstract
تتطلب جراحة الأورام الخبيثة الحنجرة دقة ميليمترية من التقنيات التنظيرية والمفتوحة المختلفة المتاحة. ممارسة هذه الجراحة محجوزة بالكامل تقريبًا لعدد قليل من مراكز الإحالة التي تتعامل مع نسبة كبيرة من هذا المرض. الممارسة على العينات البشرية ليست دائما ممكنة لأسباب أخلاقية أو اقتصادية أو توافر. والهدف من هذه الدراسة هو توفير طريقة قابلة للاستنساخ لتنظيم مختبر الحنجرة على نماذج الحيوانات على سبيل الكيفو حيث أنه من الممكن الاقتراب والتعلم وصقل تقنيات الحنجرة. اليرقات البورسين وovine هي مثالية وبأسعار معقولة، ونماذج لمحاكاة جراحة الحنجرة نظرا لتشابهها مع الحنجرة البشرية في تخطيطها التشريحي وتكوين الأنسجة. هنا، يتم الإبلاغ عن الخطوات الجراحية لجراحة الليزر عبر الفم، واستئصال الحنجرة الأفقي الجزئي المفتوح، واستئصال الحنجرة الكلي. يضمن دمج الآراء بالمنظار والمنظار منظورًا من الداخل إلى الخارج ، وهو أمر حيوي لفهم تشريح الحنجرة المعقد. وقد تم اعتماد هذه الطريقة بنجاح خلال ثلاث جلسات من دورة تشريح "لاري جيم". ويرد وصف لمزيد من وجهات النظر بشأن التدريب الجراحي الروبوتي.
Introduction
في السنوات الأخيرة ، شهد مجال الأورام الحنجرة إدخال وانتشار بروتوكولات تجنيب الأعضاء مثل العلاج الإشعاعي الكيميائي (CRT) ، وإجراءات تجنيب الوظائف مثل الجراحة الدقيقة بالليزر عبر الفم (TLM) ويرقات الحنجرة الجزئية ، ومفتوحة بشكل رئيسي الحنجرة الأفقية الجزئية (OPHLs). نظرًا للميل العام الحالي إلى إعطاء أولوية أكبر لنوعية حياة المريض بعد العلاج ، كان هذا التغيير الاستراتيجي ضروريًا لتجنب ، عندما يكون ذلك ممكنًا ، العواقب المرهقة لإجراء استئصال الحنجرة الكلي (TL) ، والذي لا يزال ضروريًا يبقى العلاج القياسي لسرطان الحنجرة المتقدمة محليا. ومع ذلك ، على الرغم من الابتكارات الجراحية والتقنية ، لا يزال TL العلاج المثالي لسرطان الحنجرة في المرحلة المتقدمة (LC) وللمرضى الذين لا يستطيعون تحمل بروتوكول محافظ بسبب العمر أو المراضات المصاحبة الهامة. لذلك ، يجب تضمين TL بشكل صحيح في التسليح لجراح الحنجرة الكامل.
مشكلة ذات صلة في التعلم عن علاج LC هو حدوث نادرة نسبيا من الأمراض (~ 13،000 تشخيص جديد سنويا في الولايات المتحدة الأمريكية)، ضد طائفة واسعة من البدائل الممكنة1،,2. وعلاوة على ذلك، وكما أكد بوضوح أولسن في واحدة من افتتاحياته، وسوء تفسير الدراسات التي تلبي معيار الرعاية يؤدي إلى عدة عواقب غير مقصودة3. ومن هذه النتائج التخلي عن TLM وOPHLs، لأنها لم تكن مدرجة في تلك الدراسات وفي تقييم التكلفة والفائدة، وبالتالي لم تعد تدرس للمقيمين والجراحين الشباب3. ونتيجة لذلك ، هناك ندرة كبيرة في المراكز التي من الممكن أن تتعلم بنشاط تقنية جراحية تتطلب مستوى عال من الدقة ، حيث يكون الفرق بين الإجراء المحافظ والإجراء extirpative قابلاً للقياس الكمي في ترتيب المليمترات.
استجابة لهذه الخلفية وتلبية الحاجة إلى نشر هذه العمليات الجراحية، عملت الجمعية الأوروبية للحنجرة على توحيد وتصنيف كل من تقنيات TLM و OPHL4،5،6. وكانت النتيجة الهائلة لهذه التصنيفات لإدخال إمكانية العلاج وحدات لLC، حسب مدى الورم الحقيقي والبقاء دائما داخل مجال الجراحة "الجزئية" ووظيفة تجنيب العلاج.
كما تم التأكيد عليه في العمل الأخير ، فإن القدرة الجراحية (في واقع الأمر ، يتطلب نجاح الإجراء دقة ميليمترية) واختيار المريض الصارم إلزامي للنتائج الجيدة7و8و9. في أيد أمينة، وإذا ما طبقت على المرضى والأمراض المناسبة، TLM وOPHL عرض نتائج جراحية والبقاء على قيد الحياة الصلبة.
وقد جرت ممارسة وتطور هذه العمليات الجراحية بشكل حصري تقريباً في مراكز الإحالة للأمراض، وذلك بسبب العدد المرتفع نسبياً من المرضى، مما سمح للجراحين بتطوير الخبرة الأساسية لعلاج حتى LCs المتقدمة محلياً بنجاح. للحفاظ على وظيفة الحنجرة والوصول على قدم المساواة إلى الراديكالية الأورام ، والفهم الكامل للتشريح الهندسي ، والدقة التقنية ، والاهتمام بالأنسجة ، إلزامية. لكل هذه الأسباب ، والمحاكاة على النماذج ضرورية في الوقت الحاضر لنهج بنجاح هذا النوع من الجراحة. مطلوب محاكاة مخلصة ومفصلة لتوطيد فهم إطار الحنجرة ، وإدارة التلاعب بالأنسجة باستخدام تقنيات مختلفة ، وتعلم التسلسل الدقيق والدقيق للحركات المطلوبة من خلال إجراء واحد. لذلك ، لتعلم تقنيات TLM و OPHL ، من المناسب أن تكون قادرًا على الممارسة في مختبر مخصص. حيث لا توجد إمكانية للتدريب على العينات البشرية، لأسباب أخلاقية أو اقتصادية أو توافر، فمن الضروري العثور على نموذج بديل وبأسعار معقولة على الجسم الحي. اليرقات البورسين وovine، والنفايات الحيوانية المنتجات في سلسلة توريد اللحوم، هي نماذج مثالية وبأسعار معقولة لمحاكاة جراحة الحنجرة نظرا لتشابهها مع الحنجرة البشرية في تخطيط التشريحية وتكوين الأنسجة10،11.
وقد أبلغت عدة مجموعات تجاربهم مع الحنجرة بورسين المستخدمة كنموذج لTLM11,12,13,14. على الرغم من الأبعاد المختلفة للهيكل العظمي الكارطيفي مع أستينيات أكبر وعدم القدرة على التمييز بين الغضروف الأيتيني، كورنيلات، والمسمارية، والطائرة glottic تشبه إلى حد كبير نظيرتها البشرية: الغضروف الإرتينويد لديه مماثلة مع التعبير مع الكلويد ونسب هندسية مماثلة15. بالمقارنة مع الأنواع الحيوانية الأخرى ، فإن الحنجرة البورسين ية لديها بطين الحنجرة المحدد مع الحبال الصوتية الزائفة الممثلة بشكل جيد ، في حين يتميز الطائرة الجلوتية بعمليات صوتية قصيرة ، طيات صوتية طويلة ، وعدم وجود الرباط الصوتي المناسب14. وعلاوة على ذلك، من وجهة نظر النسيجية، وقد أبلغ هان وزملاؤه توزيع الإيلاستين مماثلة داخل propria لافينا بين الطائرات الزلوسية والبشرية glottic16،17،18.
من ناحية أخرى ، وصفت دراسات أخرى استخدام الحنجرة الضأن لكل من TLM والعمليات الجراحية المفتوحة10،19،20. في التفاصيل، أكد نيسا وآخرون التشابه القوي بين اليرقات الأوفينة والإنسان، باستثناء عظم الهيويد على شكل مختلف والغضاريف الإرتينويدية، وهو وضع أقل من commissure aterior (وضعت على الحدود السفلية من غضروف الغدة الدرقية)، وحلقات القصبة الهوائية شبه كاملة21. على الرغم من هذه الاختلافات الصغيرة، أوجز هؤلاء المؤلفون فائدة كبيرة من هذا النموذج للتدريب وممارسة العمليات الجراحية laryngotracheal21. وعلاوة على ذلك، تم استخدام نفس النموذج أيضا لمحاكاة إجراء القصبة الهوائية عن طريق الجلد22.
والهدف من هذه الدراسة هو توضيح كيفية إعداد وتنظيم مختبر استنساخلجراحة الحنجرة على نماذج الحنجرة الحيوانية على شكل هافو. وقد اكتسبت خبرة المؤلفين في إنشاء مثل هذا المختبر خلال سنوات من التدريب على المحاكاة الجراحية في مختبر جراحة الحنجرة التجريبية يسمى "لاري-جيم" – في معهد السرطان FPO-IRCCS في كانديولو, تورينو, إيطاليا.
Protocol
1. جمع العينات
- خذ لحم الضأن والخنازير من الحيوانات المذبوحة لمنتجات اللحوم.
ملاحظة: يجب توفير الإينار من قبل جزار موثوق به الذي امتثل للمعايير الصحية الحالية. - جمع الحنجرة جنبا إلى جنب مع قاعدة اللسان وحلقات القصبة الهوائية الخمسة الأولى، من أجل إعطاء الاستقرار للعينة. ترك الأحشاء المتبقية مع الجزار، وخاصة الدماغ والحبل الشوكي، لتجنب الأنسجة المعدية.
- غسل العينة جيدا ووضعها في مربع مرقمة لتتبع.
- استخدام العينة على الفور أو تجميدها في -18 درجة مئوية وإذابة الجليد على الأقل 24 ساعة قبل تشريح.
2- إعداد المختبر
- إذا كان ذلك ممكنا، استخدم جدول قطاع مع بالوعة مناسبة، يمكن غسلها بسهولة قبل وبعد الاستخدام.
- شراء ضوء الجراحية أو مصباح التقليدية توفير الإضاءة الكافية.
- وضع حاجز عبر الطاولة في منتصف الطريق لتقسيمها إلى محطتين.
ملاحظة: هذا يسمح لمزيد من المتدربين للعمل في نفس الوقت ويحميهم من شعاع الليزر. - شراء حاوية نفايات خاصة حيث سيتم التخلص من العينة والأجزاء المستخدمة في نهاية المطاف. أغلق الحاوية، ووسمها برمز كتالوج النفايات الأوروبي المحدد (EWC)، والتخلص منها وفقًا لبروتوكولات المؤسسة.
- اختياريا، تعيين تكييف الهواء لتعويض الحرارة من جميع الآلات العاملة والحفاظ على درجة حرارة ثابتة في الغرفة.
3- إعداد محطة المناظير
- وضع العينة على الدعم المناسب، ووضع منظار الحنجرة في نهاية الجدول الجراحي(الشكل 1).
ملاحظة: دعم الوقوف هو الذي اقترحه ديلفو كاسولينو وأندريا ريتشي ماكاريني وهو مصنوع من هيكل قابل للطي مع قضبان عرضية قابلة للتعديل23. وقد تم تجهيز دعم الموقف مع حامل لمنظار الحنجرة وهيكل لتحديد المواقع عينة. - لسلامة المرافقين، ضع صندوق خشبي مفتوح حول المحطة من أجل امتصاص عوارض الليزر الموجهة بشكل غير صحيح.
ملاحظة: في الآونة الأخيرة ذكرت الأدب محطة جديدة التحقق من صحة, وافقت لجراحة الليزر CO2, دعا LarynxBox. يرصد هذا الهيكل الشفاف تماما من راتنج البولي، والتي يمكن أن تمتص بأمان جميع أشعة الليزر الموجهة بشكل خاطئ14،,24 ويمكن أن يكون بديلا للبنية الخشبية المذكورة أعلاه. - إدراج منظار الحنجرة داخل العينة، وفضح الهدف الجراحي المطلوب (أي فوق gglottic، أفيتينويد، الطائرة غلوتكية، الخ) وإصلاح منظار الحنجرة إلى الدعم عن طريق تشديد المسمار السليم.
ملاحظة: تأكد من السلامة ودقة الجراحة لإصلاح بحزم كل من العينة الحنجرة ومنظار الحنجرة إلى الهيكل المعدني. إذا لم يكن كذلك، استخدم الإبر أو الشريط المخصص لتأمين العينة باطراد إلى المحطة. - اختر منظار الحنجرة المناسب لمنطقة الحنجرة المحددة. على سبيل المثال، استخدم منظار الحنجرة الواسع والمنحني للمنطقة فوق الإقليمية (أي منظار الحنجرة التشغيل ليندهولم)، وهو منظار مستقيم وضيق للطيات الصوتية (أي منظار الحنجرة التشغيلي لديدو).
- للتعرض للطيات الصوتية في عينة porcine ، تضمين طرف الأمامي منظار الحنجرة إلى الغضاريف الإتينيونية ، ودفع هذه الهياكل في اتجاه lateroposterior ، من أجل فتح ووضع التوتر على الطيات الصوتية.
- ضع نظام شفط داخل العينة ، من أعلى أو أسفل ، من أجل استخراج أبخرة الليزر.
- وضع وإصلاح في موقف شاش الرطب داخل الطرف القصبة الهوائية أدنى من الحنجرة، من أجل تجنب انبعاث ليزر CO2 من الجزء السفلي من العينة. بنفس الطريقة، ضع شاشًا مبللًا على الحدود المتفوقة للحنجرة من أجل حماية المناطق غير المشاركة في التشريح.
- قم بتوصيل مجهر التشغيل بليزر CO2، ووضعه على الجانب الأيمن من الجدول.
- تأكد من أن الجراح وجميع المشاركين يرتدون نظارات السلامة قبل تشغيل ليزر CO2.
- وضع المنظار أو المنظار خارج أمام العينة الحنجرة من أجل ضمان أن الحاضرين الحصول على نفس المنظور الذي من المشغل الأول.
ملاحظة: تأكد من وضع المنظار أو المنظار فوق مصدر ليزر CO2 من أجل تجنب الاصطدام بين الليزر والأجهزة. - استخدم حامل المنظار للحفاظ على النظام البصري في مكانه. تأكد من أن جميع المكونات ثابتة ومستقرة في وضعها من أجل السلامة والتشريح الجراحي.
- ضع شاشة 4k أو كامل عالية الوضوح (FHD) على الجانب الأيسر من الجدول، مرتبطة بالمجهر أو بالكاميرا بالمنظار.
- إعداد مجموعة ميكرولاريينغوسسكوبي من الأدوات الجراحية على طاولة، بجانب الجراح الأول.
ملاحظة: يجب أن تحتوي المجموعة على الأقل على ملقط الحنجرة والمقص وموزع، والتلسكوب مع كابل الضوء، وجهاز شفط نهاية الكرة، هوك الحنجرة، إبرة الحنجرة، الشاش. - بدء التشريح.
4. إعداد محطة الجراحة المفتوحة
- ضع العينة على الطرف الآخر من طاولة القطاع، داخل صندوق مفتوح.
- إعداد جراحة الحنجرة المفتوحة المنصوص عليها على طاولة بجانب مجال التشغيل.
ملاحظة: يجب أن تتكون المجموعة على الأقل من مقص، وزوج من الملقط (الصدمة والصدمة)، القطاع، المشرط، قاطع دبوس، هوك، حامل إبرة، وغرز. - ضبط الضوء الجراحي بحيث يكون على المجال الجراحي.
- اختياريا، تعيين جهاز ليزر الألياف CO2.
- اختياريًا، ضع كاميرا تقليدية ثنائية الأبعاد (ثنائية الأبعاد) أو منظارًا ثلاثي الأبعاد (ثلاثي الأبعاد) فوق المجال الجراحي وقم بتوصيله بشاشة ثنائية الأبعاد/ثلاثية الأبعاد.
ملاحظة: يمكن للمعلم والجراحين الآخرين مشاهدة ما يقوم به المشغل وتقديم التوجيه أثناء ارتداء نظارات مستقطبة.
5. (اختياري) بث تشريح
- إعداد كاميرا المحيطة، قادرة على تصوير كل من الغرفة.
- قم بربط جهازي العرض، المستخدمين في عمليات التشريح، بمحطة عمل.
- بث الإشارة إلى غرفة خارجية لتوسيع الإجراء إلى الجمهور، أو لتقديم تعليقات، أو توجيه التشريح عن بعد.
6. تشريح المنظار
- ابدأ باستئصال دهليز ثنائي من أجل تحسين المنظر على الطائرة البلوطية. قم بتشغيل ليزر CO2 واستخدم طاقة 6−10 واط أو SuperPulse أو UltraPulse، بطول 0.8−1.5 مم وعمق 1-2 نقطة. استخدام micromanipulator من أجل تحريك مؤشر الليزر وملقط صغيرة من أجل الاستيلاء على الغشاء المخاطي أثناء إجراء استئصال الدهليز.
- بمجرد إجراء استئصال الدهليز، قم بحقن 2 مل من محلول NaCl (0.9%) في الفضاء رينك ه من أجل تسليط الضوء على الغشاء المخاطي.
- إجراء استئصال القرنية المتفوق: باستخدام ليزر CO2 أو المقص الدقيق لقص الغشاء المخاطي طولياً على طول الجانب الفائق والجانبي للحبل الصوتي. فهم الغشاء المخاطي مع ملقط وتشريح الفضاء رينكي من أجل تحديد العضلات المنشد الكامنة.
- إجراء استئصال ثنائي، من النوع الأول إلى الخامس، استناداً إلى هدف التشريح، وفقاً لتصنيف جمعية الحنجرة الأوروبية (ELS) من قبل Remarcle وآخرون25.
ملاحظة: إذا تم استخدام نموذج porcine للتشريح بالمنظار، فإنه من غير الممكن إجراء استئصال مشد من النوع الثاني، لأن الرباط الصوتي غائب. يمكن إجراء المشدات بواسطة ليزر CO2 (4-6 W أو Super أو Ultrapulse، بطول 0.8−1.5 مم، وعمق 1-2 نقطة) أو عن طريق الأجهزة الجراحية الباردة (microforceps التنظيري والمقص الدقيق). - بمجرد إجراء استئصال المشد ، استخرج العينة الجراحية ووضعها على طاولة العمل. حاول تحديد المعالم التشريحية (على سبيل المثال، الجوانب الأمامية والخلفية والعميقة).
- اقترب من المساحات الباراغلوتية وتشريح المنطقة لأي غرض تشريحي ، مع الاهتمام بالمعالم والقيود التشريحية.
- إجراء اليرقات فوق gglottic من الأول إلى IVb وفقا لتصنيف Remacle وآخرون26 والاقتراب من الفضاء قبل epiglottic.
ملاحظة: يجب أن يوضع في الاعتبار أن الحنجرة البورسين لديها أستينيات أكبر وepiglottis أصغر مما كانت عليه في البشر.
7. تشريح فتح الأول (OPHL)
- تشريح عضلات حزام على طول خط الوسط باستخدام مقص وملقط.
- إزالة الأنسجة prelaryngeal.
- لهيكل الحنجرة، تدوير الحنجرة contralaterally وأداء، وذلك باستخدام مقص أو مشرط، شق من العضلات انقباض أدنى ثنائيا على طول الجانب الجانبي من غضروف الغدة الدرقية. ويمكن أيضا أن يتم تنفيذ هذا الإجراء مع ليزر الألياف CO2 27،إذا كانت متاحة. حماية pedicle الحنجرة متفوقة عن طريق التراجع عن الحنجرة medially وإلى أسفل، ثم قسم الرباط الثيرويد. تشريح ثنائي الجيوب الأنفية البيريفورم من غضروف الغدة الدرقية والفضاء الباراغلوت، بقدر كورنو أدنى من غضروف الغدة الدرقية.
- تشريح العضلات الكريوغدة وقسم كورنو أدنى من غضروف الغدة الدرقية على الصعيد الثنائي لحماية العصب الحنجرة المتكررة.
- كسر غضروف الغدة الدرقية يدويا على طول خط الوسط. دفع مع الإبهام على بروز الحنجرة في حين سحب إلى الأمام laminae الجانبية للغضاريف.
- باستخدام مشرط، وجعل الوصول متفوقة على طول خط مواز للحدود متفوقة من غضروف الغدة الدرقية من خلال الفضاء قبل epiglottic. إزالة الفضاء ما قبل epiglottic. تعديل الوصول المتفوق وفقًا لنوع OPHL المحدد، بعد تصنيف ELS6.
- باستخدام مشرط، وجعل الوصول السفلي بين حلقة الكلويد وحلقة القصبة الهوائية الأولى. تعديل الوصول الأدنى وفقا لنوع مختار من OPHL، بعد تصنيف ELS6.
- إكمال تشريح: باستخدام مقص أو مشرط تنفيذ ثنائي الشقوق الرأسية من أجل ربط متفوقة والوصول الأدنى. قطع طيات ary-epiglottic، والحبال الصوتية كاذبة، والحبال الصوتية الحقيقية، والمنطقة subglottic. تعديل خطوط الشق وفقا لنوع مختار من OPHL، بعد تصنيف ELS6.
- أداء pexy: تطبيق أربعة غرز polyglactin 910 لأنواع OPHL الأول والثاني، وستة لOPHL نوع الثالث، منها واحد متوسط مزدوج، بين غضروف cricoid والعظام الهيويد، ويمر عبر قاعدة اللسان. ضمان لجعل مرور الغرز الجانبية الملتصقة إلى الجانب المتفوق من العظام الهيويد من أجل عدم تلف الشريان اللغوي.
ملاحظة: سوف تختلف بنية أدنى على أساس نوع OPHL يؤديها (غضروف الغدة الدرقية لنوع OPHL الأول، غضروف cricoid لنوع OPHL الثاني، حلقة القصبة الهوائية الأولى للنوع OPHL الثالث). - اختياريا، تحقق من النتيجة في تقنية من الداخل إلى الخارج باستخدام تلسكوب 0 درجة بالمنظار.
8. تشريح مفتوح الثاني (مجموع استئصال الحنجرة)
- إزالة العضلات infrahyoid باستخدام مقص.
- تقسيم برزخ الغدة الدرقية وتحريك فصوص قبالة القصبة الهوائية، cricoid، والعضلات انقباض أدنى.
- تدوير الحنجرة contralaterally وقاطعة العضلات انقباض أدنى على طول الجانب الجانبي من غضروف الغدة الدرقية باستخدام مقص أو مشرط. فضح الجيوب الأنفية البيريفورم على الصعيد الثنائي. الافراج عن أكبر كورنو من غضروف الغدة الدرقية على كلا الجانبين.
- تشريح ثنائي الجيوب الأنفية البيريفورم من غضروف الغدة الدرقية والفضاء الباراغلوت.
- تشريح العضلات suprahyoid من العظام الهيويد اتباع الحدود متفوقة من العظام.
ملاحظة: لأنه في المرضى الإنسان يقع العصب hypoglossal والشريان اللغوي على عمق تحت كورنو أكبر من العظام الهيويد، محاكاة المناورة عن طريق قطع غرز العضلات على مقربة من الجانب الأوساط من كورنو. - إجراء البلعوم من خلال valleculae، الجيوب الأنفية البيريفورم، أو منطقة ما بعد cricoid. ويستند اختيار نقطة الدخول على حجم الورم. استخدام مقص أو مشرط لهذه الخطوة.
- للوصول إلى أدنى، استخدم المشرط لشق القصبة الهوائية بين حلقتين القصبة الهوائية وتمديد شق القصبة الهوائية posterolaterally.
- لإجراء استئصال الحنجرة في الاتجاه القحفي ، تبدأ من epiglottis والمضي قدما من خلال استئصال البلعوم. باستخدام المقص، وقطع طيات aryepiglottic ثم المضي قدما من خلال الجدار الجانبي من الجيوب الأنفية البيريفورم. Incise الغشاء المخاطي postcricoid عرضية، تشريح الطائرة بين القصبة الهوائية والمريء. إزالة الحنجرة.
- لإجراء استئصال الحنجرة بطريقة رجعية، استخدم المقص لتبديل جدار القصبة الهوائية الخلفية، وتشريح فوق القصبة الهوائية من جدار المريء الأمامي. القواطع الغشاء المخاطي تحت البلعوم تحت الحدود العليا من الصفيحة الكلويد. توسيع الشق إلى الجيوب الأنفية البيريفورم وإزالة الحنجرة.
- قم بالإغلاق الأساسي للبلعوم باستخدام الغرز القابلة للامتصاص أو الغرز الشائكة في الاتجاه الأفقي.
ملاحظة: يجب أن تقع الغرز تحت المخاطية على السطح الخارجي من أجل تجنب التحبيب والناسور المحتمل. يمكن تحقيق الإغلاق الأساسي للعيب بسهولة إذا تم الحفاظ على ما لا يقل عن 2 سم من الغشاء المخاطي البلعوم ، وإلا يجب حصاد رفرف.
Representative Results
أثبت هذا البروتوكول أنه مفيد لإنشاء مختبر تدريب جراحي يركز على جراحة الحنجرة باستخدام الأدوات الأساسية وأحشاء النفايات الحيوانية من سلسلة توريد اللحوم. الهدف هو في الغالب مفيدة، ولكن يمكن استخدامه من قبل الجراحين أقل خبرة لتحسين معرفتهم التشريحية والمهارات الجراحية.
تم اعتماد البروتوكول في ثلاث جلسات من دورة التشريح للمؤلفين التي نظمت في "الصالة الرياضية اللارية" وفي الدورة الثانية من دورة جراحة الرأس والرقبة المسماة "أفضل من العيش"، حيث رافقت التشريحات المختبرية جلسات تعليمية من قبل جراحين مهرة في هذا المجال، وكان في استقباله بحماس من قبل المشاركين. وإجمالا، شارك 228 زميلا في كلتا الدورتين. وحضر ثمانية وعشرون دورة لار- جيم، وحضر 200 دورة "أفضل من العيش". في آخر جلستين دراسيتين في دورة Lary-Gym، تم تحديد رضا 14 مشاركًا من خلال استبيان مخصص حيث رد المشاركون على أسئلة حول تجربتهم في الدورة. وترد في الجدول 1الاستبيانات والنتائج. أثبتت النماذج الحيوانية المختارة أنها مشابهة جدًا للنظير البشري ، مع تكوين أنسجة مماثل. ضمان إمكانية استخدام كل من المناظير والإجراءات المفتوحة فهم شامل للتخطيط التشريحي والتقنيات الجراحية. في الواقع ، يمكن لهذه الرؤية من الداخل إلى الخارج توضيح التشريح الحنجرالمعقد والآثار المترتبة على المناورات الجراحية من حيث الإجراءات الاستئصالية والترميمية (على سبيل المثال ، تقنية الانستوموسيس في OPHL). في الجلسة الأخيرة من الدورة، تم استخدام العينات البشرية والروبوت الجراحي بنجاح لإظهار مختلف إجراءات الجراحة الروبوتية عبر الفم (TORS). وكان إعداد الغرفة مماثلا ً للغرفة الموصوفة، مما يدل على أن هذا البروتوكول يتمتع بمرونة جيدة ويمكن تكييفه مع المعدات والحيز المتاح في مؤسسة معينة.
الشكل 1: تشريح المنظار. جراح شاب يعمل في محطتنا بالمنظار على عينة من الحيوانات. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| السؤال | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| كيف تقدر أهمية الموضوع المعالج فيما يتعلق بحاجتك لتحديث مهاراتك الجراحية؟ | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| كيف تقدر الجودة التعليمية لهذه الدورة؟ | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| كيف تقدر فائدة هذه الدورة؟ | 0 | 0 | 0 | 1 (7%) | 13 (93%) | |
| عدم وجود تضارب في المصالح. | 0 | 0 | 0 | 0 | 14 (100%) | |
الجدول 1: دورة لاري - جيم: استبيان الرضا والردود. النتيجة تتراوح من 1 (غير راض جدا) إلى 5 (راض جدا). يتم الإبلاغ عن النسب المئوية بين قوسين.
Discussion
تهدف هذه الورقة إلى وصف تنظيم مختبر مخصص لجراحة الحنجرة واختيار نماذج الحيوانات المايعادل ية التي يمكن استخدامها لمحاكاة العديد من العمليات الجراحية بطريقة اقتصادية ولكنها مخلصة. عندما لا تتوفر عينات بشرية ، من الضروري العثور على نموذج دقيق للالحيوانات لاستخدامه كبديل. إذا لم يكن هناك قسم التشريح التي يمكن أن توفر عينات من التبرع بالجسم، ومتوسط سعر لنموذج الإنسان حوالي $1,300-1,500. من ناحية أخرى ، بالنسبة للحيوانات المذبوحة لمنتجات اللحوم ، فإن نماذج الحيوانات المايعادل ية هي حوالي 8 دولارات أو أقل. هنا ، يتم الإبلاغ عن تجارب إنشاء المساحة المخصصة ، والدورات التدريبية الفردية ، وتنظيم دورات التشريح الجراحي. استنادا إلى الأدب، وتقرر استخدام نماذج الحنجرة البورسين وovine، وذلك أساسا للليزر والجراحة المفتوحة، على التوالي10،14،15،19،20،21., كلا النموذجين الحيواني ينوب عن هما بسهولة وبأسعار معقولة لأنهما من منتجات النفايات الحيوانية في سلسلة توريد اللحوم. وعلاوة على ذلك، هذه النماذج على سبيل الفيفو تتم إدارتها بسهولة وتخزينها، مع عدم وجود خطر على المشغلين. حتى لو كانت مختلفة قليلا عن الحنجرة البشرية وإزالتها من السياق الطبيعي للرقبة، والنسب التشريحية وتكوين الأنسجة من بدائل الحيوان متشابهة جدا، مما يسمح استنساخ خطوة بخطوة من TLM، OPHL، وتقنيات TL. عدد كبير من العينات المتاحة لسعر معقول جدا يضمن إمكانية تكرار الإجراء عدة مرات. وبهذه الطريقة، لا يمكن للجراحين فقط تحسين دقتهم ودقتهم في العمليات الجراحية، ولكن يمكنهم أيضًا زيادة سرعة تنفيذهم، بشكل رئيسي خلال الخطوات الجراحية الأقل أهمية للإجراءات.
يسمح الاستخدام المعاصر للمجاهر/المناظير للمنظر الانبولارينججي، إلى جانب المنظر الخارجي، المعزز في هذه الحالة بمنظار خارجي ثلاثي الأبعاد، باكتساب منظور من الداخل إلى الخارج، والذي يمكن أن يساعد الجراحين على فهم تشريح الحنجرة المعقد بشكل كامل وأهمية كل خطوة جراحية. وعلاوة على ذلك، فإن استخدام كاميرا وشاشة لتبادل التشريح يسمح للمعلم والجراحين الآخرين بمراقبة نفس مجال الرؤية كالمشغل الأول، مما يزيد من إمكانات التدريب للنظام. وبهذه الطريقة يمكن للمعلم توجيه الإجراء ، وتصحيح الأخطاء ، والإجابة على أي أسئلة أو تعليقات.
ويمكن تكرار هذا النوع من الإعداد بسهولة، لأنه وحدات ومرنة على أساس الأدوات والأجهزة المتاحة. وبطبيعة الحال، يمكن العثور على القيود المحتملة للنماذج الحيوانية في الاختلافات الجوهرية بين النموذج والحنجرة البشرية وفي العمل على جهاز واحد أعدت في غياب العلاقات العادية مع الهياكل التشريحية المحيطة بها. في التفاصيل ، والحنجرة porcine لديها مطابقة أستينيات مختلفة ، الأمر الذي يتطلب التعرض الجلوتية جيدة. وعلاوة على ذلك، فإن غياب الرباط الصوتي في العينة porcine يمنع من نوع الكقرص ة II واقعية تماما. من ناحية أخرى ، تطغى هذه الاختلافات إلى حد ما على توافر وتكلفة النماذج الحيوانية ، والتي هي بدائل متشابهة جدا في اتساق الأنسجة وهيكلها. مرة واحدة وقد اكتسب الجراح قدرة كافية، والخطوة الطبيعية إلى الأمام هو التحول إلى المحاكاة إلى عينات الإنسان أكثر تكلفة.
مركز تدريب الحنجرة مع الميزات الموصوفة هو إعداد مثالي للتدريب في هذه الجراحة الدقيقة ، للصقل التقني ، ولأغراض التدريس. وعلاوة على ذلك، يمكن استخدام نفس المختبر لاختبار تقنيات جديدة الرأس والرقبة الجراحية. على سبيل المثال، يتطلب الانتشار المتزايد للجراحة الروبوتية عبر الفم للأورام البلعومية وفوق gglottic وقتًا للتدريب الفردي على وحدة التحكم الروبوتية وتجربة التلاعب بالأنسجة والحركات. يمكن محاكاة جميع هذه التمارين بسهولة وتكرارها بتكلفة زهيدة في مختبر تدريبي منظم على النحو الموصوف ، دون نقل المرافق والأدوات الجراحية.
Disclosures
وليس لدى أصحاب البلاغ ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
ويود المؤلفان أن ينوها بإدارة المنظمة في كانديولو (تورينو) على مساهمتها ودعمها المستمر لعملنا.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D camera | STORZ | VITOM 3D TH200 | |
| 4k camera | STORZ | TH120 | |
| 4K/3D 32" monitor | STORZ | TM350 | |
| Autostatic arm for VITOM 3D | STORZ | 28272 HSP | |
| Bone Rongeur, Luer | MEDICON | 30.30.35 | |
| CO2 fiber laser | LUMENIS | Ultrapulse/Surgitouch | |
| CO2 laser | LUMENIS | AcuPulse 40WG | |
| Dedo operating larygoscope | STORZ | 8890 A | |
| Delicate tissue forceps, Adson | MEDICON | 06.21.12 | |
| Hemostatic forceps curved | MEDICON | 15.45.12 | |
| Hemostatic forceps straight | MEDICON | 15.44.12 | |
| Hook | MEDICON | 20.48.05 | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 30° | STORZ | 8712 BA | |
| Hopkins II forward-oblique telescope 70° | STORZ | 8712 CA | |
| Hopkins II straight forward telescope 0° | STORZ | 8712 AA | |
| Image 1 pilot | STORZ | TC014 | |
| Kleinsasser handle | STORZ | 8597 | |
| Kleinsasser hook 90° | STORZ | 8596 C | |
| Kleinsasser injection needle straight | STORZ | 8598 B | |
| Kleinsasser scissors curved to left | STORZ | 8594 D | |
| Kleinsasser scissors curved to right | STORZ | 8594 C | |
| Kleinsasser scissors straight | STORZ | 8594 A | |
| Light source | STORZ | TL300 | |
| Lindholm distending forceps | STORZ | 8654 B | |
| Lindholm operating laryngoscope | STORZ | 8587 A | |
| Mayo standard scissors | MEDICON | 03.50.14 | |
| Microscope | LEICA | F40 | |
| Module for 3D image | STORZ | Image 1 D3-link TC302 | |
| Module for 4K image | STORZ | Image 1 s 4U-Link TC304 | |
| Needle Holder | MEDICON | 10.18.65 | |
| Operating scissors standard curved | MEDICON | 03.03.13 | |
| Raspatory, Freer | MEDICON | 26.35.02 | |
| Retractor, double-ended, Roux | MEDICON | 22.16.13 | |
| Retractor, Volkmann | MEDICON | 22.34.03 | |
| Retractory, double-ended, langenbeck | MEDICON | 22.18.21 | |
| Scalpel #11 | |||
| Scalpel #15 | |||
| Steiner Coagulation suction tube | STORZ | 8606 D | |
| Steiner Grasping forceps curved to left | STORZ | 8663 CH | |
| Steiner Grasping forceps curved to right | STORZ | 8663 BH | |
| Steiner Laryngoforce II grasping forceps | STORZ | 8662 E | |
| Steiner operating laryngoscope | STORZ | 8661 CN | |
| Suction tube to remove vapor | STORZ | 8574 LN | |
| Tissue grasping forceps | MEDICON | 07.01.10 | |
| Tissue Grasping forceps, Allis | MEDICON | 50.02.15 | |
| Towel clamp | MEDICON | 17.55.13 | |
| Vascular forceps, DeBakey | MEDICON | 06.50.15 | |
| Video processor | STORZ | Image 1S connect II TC201 | |
| Yankauer suction tube |
References
- Forastiere, A. A., et al. Use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncogy. 36 (11), 1143-1169 (2018).
- Patel, T. D., et al. Supraglottic squamous cell carcinoma: A population-based study of 22,675 cases. Laryngoscope. 129 (8), 1822-1827 (2018).
- Olsen, K. D. Reexamining the treatment of advanced laryngeal cancer. Head & Neck. 32 (1), 1-7 (2010).
- Remacle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remacle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Succo, G., et al. Open partial horizontal laryngectomies: A proposal for classification by the working committee on nomenclature of the European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 271 (9), 2489-2496 (2014).
- Succo, G., et al. Treatment for T3 to T4a laryngeal cancer by open partial horizontal laryngectomies: Prognostic impact of different pathologic tumor subcategories. Head & Neck. 40 (9), 1897-1908 (2018).
- Del Bon, F., et al. Open partial horizontal laryngectomies for T3-T4 laryngeal cancer: prognostic impact of anterior vs. posterior laryngeal compartmentalization. Cancers (Basel). 11 (3), 289 (2019).
- Holsinger, F. C., Laccourreye, O., Weinstein, G. S., Diaz, E. M., McWhorter, A. J. Technical refinements in the supracricoid partial laryngectomy to optimize functional outcomes. Journal of The American College of Surgeons. 201 (5), 809-820 (2005).
- Ianacone, D. C., Gnadt, B. J., Isaacson, G. Ex vivo ovine model for head and neck surgical simulation. American Journal of Otolaryngology. 37 (3), 272-278 (2016).
- Nasser Kotby, M., Wahba, H. A., Kamal, E., El-Makhzangy, A. M. N., Bahaa, N. Animal model for training and improvement of skills in endolaryngeal microsurgery. Journal of Voice. 26 (3), 351-357 (2012).
- Chan, C. Y., Lau, D. P. C. Simulators and models for laryngeal laser surgery and laser myringotomy. Laryngoscope. 126 (9), (2016).
- Awad, Z., Patel, B., Hayden, L., Sandhu, G. S., Tolley, N. S. Simulation in laryngology training; what should we invest in? Our experience with 64 porcine larynges and a literature review. Clinical Otolaryngology. 40 (3), 269-273 (2015).
- Ghirelli, M., et al. Ex vivo porcine larynx model for microlaryngoscopy laryngeal surgery: Proposal for a structured surgical training. Journal of Voice. , (2019).
- Gao, N., et al. Comparative anatomy of pig arytenoid cartilage and human arytenoid cartilage. Journal of Voice. , (2018).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Starcher, B. C., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix I: Elastic fibers and hyaluronic acid. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (2), 156-164 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Quantitative and comparative studies of the vocal fold extracellular matrix II: Collagen. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 115 (3), 225-232 (2006).
- Hahn, M. S., Kobler, J. B., Zeitels, S. M., Langer, R. Midmembranous vocal fold lamina propria proteoglycans across selected species. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 114 (6), 451-462 (2005).
- Gorostidi, F., Vinckenbosch, P., Lambercy, K., Sandu, K. Lamb larynx model for training in endoscopic and CO2 laser-assisted surgeries for benign laryngotracheal obstructions. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 275 (8), 2061-2069 (2018).
- Kim, M. J., Hunter, E. J., Titze, I. R. Comparison of human, canine, and ovine laryngeal dimensions. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 113 (1), 60-68 (2004).
- Nisa, L., et al. Refashioned lamb tissue as an animal model for training complex techniques of laryngotracheal stenosis surgery. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 274 (12), (2017).
- Terragni, P., et al. A new training approach in endoscopic percutaneous tracheostomy using a simulation model based on biological tissue. Minerva Anestesiologica. 82 (2), 196-201 (2016).
- Ricci Maccarini, A., Casolino, D. Video Larynx. , Voice Center. Cesena, Italy. (1997).
- Mattioli, F., Presutti, L., Caversaccio, M., Bonali, M., Anschuetz, L. Novel dissection station for endolaryngeal microsurgery and laser surgery: development and dissection course experience. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 156 (6), 1136-1141 (2017).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 257 (4), 227-231 (2000).
- Remarcle, M., et al. Endoscopic supraglottic laryngectomy: a proposal for a classification by the working committee on nomenclature, European Laryngological Society. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 266 (7), 993-998 (2009).
- Crosetti, E., Fantini, M., Maldi, E., Balmativola, D., Succo, G. Open partial horizontal laryngectomy using CO2 fiber laser. Head & Neck. , 25797 (2019).
