Pneumothorax er en vanlig nødsituasjon og kritisk sykdom hos nyfødte spedbarn som trenger rask, klar diagnose og rettidig behandling. Diagnose og behandling basert på brystet røntgenstråler er forbundet med forsinket behandling og strålingskader. Lungeultralyd (US) gir nyttig veiledning for rask, nøyaktig diagnose og nøyaktig thoracentesis av pneumothorax.
Pneumothorax (PTX) representerer akkumulering av luften i pleural rommet. En stor eller spenning pneumothorax kan kollapse lungene og forårsake hemodynamisk kompromiss, en livstruende lidelse. Tradisjonelt har neonatal pneumothoraxdiagnose vært basert på kliniske bilder, auskultasjon, transillumination og brystrøntgenfunn. Denne tilnærmingen kan potensielt føre til en forsinkelse i både diagnose og behandling. Bruken av lunge USA i diagnose av PTX sammen med USA-guidet thoracentesis resulterer i tidligere og mer presis ledelse. Anbefalingene som presenteres i denne publikasjonen er rettet mot å forbedre anvendelsen av lunge USA i guiding neonatal PTX diagnose og ledelse.
Pneumothorax (PTX) er definert som tilstedeværelse av luft i pleural rommet. Det er en anerkjent medisinsk nødsituasjon med høy dødelighet, spesielt hos nyfødte med tilhørende risikofaktorer1,2,3. Forekomsten av PTX er rapportert å være 1–2 % hos premature spedbarn med åndedrettsproblemer2,3. I tillegg viser lunge AMERIKANSKE (LUS) på asymptomatisk term spedbarn at forekomsten av mild PTX hos disse pasientene kan være så høyt som 10%2,3. Risikofaktorer forbundet med økt forekomst av PTX inkluderer mekoniumaspirasjonssyndrom (MAS), respiratorisk distress syndrom (RDS), og vedvarende pulmonal hypertensjon av nyfødte (PPHN)4,5,6,7. En 1 min Apgar score ≤ 7 var forbundet med en 2,67x økt risiko for PTX (95% KI 1,14-6,25)8. Økende topp inspiratorisk trykk (PIP) under konvensjonell mekanisk ventilasjon har vist seg å være en risikofaktor for PTX, og en PIP-økning på 1 cm H2O øker oddsen for PTX med 1,46 (95 % KI 1,02–2,07)8. Forekomsten av PTX hos spedbarn med en <2500 g fødselsvekt (BW) øker nesten 10x sammenlignet med de med en BW ≥ 2500 g8. PtX er spesielt forbundet med økt dødelighet, med et oddsforhold på 5,27 (95 % KI = 1,96–14,17)7. Apiliogullari et al. rapporterte at aggregert dødelighet var så høy som 30 % hos PTX-pasienter, mens overlevende også hadde økt frekvensen av bronkopulmonal dysplasi (4,28 x kontroller)9. Derfor er tidlig og nøyaktig diagnose etterfulgt av adekvat behandling imperativ3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14. I det siste har billigere amerikanske bildesystemer blitt lett tilgjengelige, og ikke-ioniserende, rask og repeterbar LUS representerer et ideelt verktøy for diagnose av neonatal PTX.
PTX er tradisjonelt diagnostisert av klinisk bildebehandling, auskultasjon, transbelysning og brystrøntgenfunn. I noen tilfeller av ikke-spenning PTX, er vaktsom venting garantert. Imidlertid krever store PTX eller spenning PTX rask evakuering av luften i pleural plass av thoracentesis. Å skaffe et røntgenbilde kan være tidkrevende og forlenge diagnosen spenning PTX. Av disse grunnene, i mange neonatal intensivavdelinger (NICUer), erstatter LUS brystrøntgen i diagnostisering av PTX på grunn av sin overlegne følsomhet og spesifisitet15-17. Videre har LUS vist seg å være mer nøyaktig enn brystet røntgenstråler selv for små, ikke-spenning PTX18,19,20,21,22,23,24,25,26,27. LUS tegn på PTX ble først studert og beskrevet hos voksne kritiske pasienter. Pasienter med mistanke om PTX ble skannet med LUS og computertomografi (CT). LUS tegn karakteristisk for PTX var avskaffelse av lunge glidende i B-modus (tilsvarende stratosfære tegn i M-modus), tilstedeværelse av A-linjer, og lungepunkt. I samme studie har avskaffelse av lungeglidealene en følsomhet på 100% og en spesifisitet på 78% for PTX. Fraværende lunge glir sammen med tilstedeværelsen av A-linjer hadde en følsomhet på 95% og en spesifisitet på 94% mens lungepunkt alene hadde følsomhet på 79% og en spesifisitet på 100%18.
På samme måte har nytten av LUS å diagnostisere PTX blitt beskrevet hos spedbarn19,20,21,22,23,24. CT kunne ikke brukes som referansehos nyfødte pasienter, og LUS ble dermed sammenlignet med brystrøntgen- og kliniske eksamensfunn. De fleste studiene inkluderte spedbarn med plutselig forverring av deres respiratoriske status, hvor LUS ble utført før eller etter brystet X-ray. Den diagnostiske nøyaktigheten viste en følsomhet på 100%, spesifisitet på 100%, positiv prediktiv verdi på 100%, og negativ prediktiv verdi på 100%16,,17,18,19. I tilfeller preget av stor PTX var lungepunktet fraværende, noe som dermed reduserte følsomheten til dette tegnet til 75–95 %21,22. Gjennomsnittlig tid for å utføre diagnostiske tester i disse studiene var 5,3 ± 5,6 min for LUS versus 19 ± 11,7 min for en bryst røntgen19. Som forventet viste LUS bedre diagnostisk nøyaktighet enn brysttransiluminasjon19. Husk at hos spedbarn med spenning PTX er nålen blindt plassert i det andre interkostalrommet på mellomclavicular linjen, er det ikke overraskende å se behandlingssvikt og / eller komplikasjoner6. På den annen side har PTX thoracentesis utført under LUS veiledning vist lovende resultater hos spedbarn28,29.
Neonatal Lung Ultralyd Training Base of China, Chinese College of Critical Ultrasound, samt World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound China grenen har organisert dette internasjonale ekspertpanelet som gjennomgikk den nyeste litteraturen relatert til neonatal PTX-diagnose og behandling rettet mot forbedring i anvendelsen av LUS-basert diagnose og behandling av PTX.
Pasienter og tidspunktet for undersøkelsen
LUS-eksamenen kan brukes på enhver neonat i respiratorisk nød. Det er angitt i følgende situasjoner: 1) Mistanke om PTX i nyfødte med plutselig forverring av respiratorisk status; 2) Før og etter thoracentesis.
Lungeultrasonografiterminologi brukt i PTX-diagnose
Ofte brukt ultralyd termer i diagnose av PTX inkluderer: A-linje, B-linje, confluent B-linjer, kompakte B-linjer, alveorisk-interstitial syndrom, pleural linje, lunge glidende, lungepuls, sandstrand tegn, og stratosfære tegn. De nøyaktige definisjonene av begrepene som brukes har blitt beskrevet i detalj tidligere30,31,32,33,34.
LUS for diagnostisering av neonatal PTX er en håndterbar og rettidig diagnostisk modalitet17,19,20,21,22,23,30,35,36,37,38. Nyere dyrestudier fant at LUS-diagnosen PTX er svært nøyaktig og pålitelig39,40. I en av disse studiene ble LUS og brystrøntgenfunn av PTX sammenlignet med CT-skanninger som referansepunkt og bekreftet at LUS er bedre enn brystrøntgen stråler i diagnose av små PTXs40. Hos nyfødte spedbarn med PTX, LUS følsomhet og spesifisitet er også høyere enn for brystet Røntgen stråler17,19-23,37,38, og nylig meta-analyse ytterligere fastslått at følsomheten til LUS i diagnostisering PTX er nesten 50% høyere enn brystet X-ray følsomhet41,42.17
Identifisering av graden av PTX er svært viktig for thoracentesis. Helt nøyaktig kvantifisering av PTX-volum fra LUS er imidlertid ikke lett. Å finne lungepunktet skiller effektivt den normale lungen fra lungene som skilles fra brystveggen ved tilstedeværelse av PTX. På samme måte kan ikke LUS fastslå dybden av luftinnsamling. Noen studier har vist at halvkvantifisering av PTX-volum bare er pålitelig for små PTX43. Derfor er den omfattende analysen av vitale tegn, fysiske eksamener og LUS-bilder avgjørende før du tar en beslutning om å utføre en invasiv prosedyre som thoracentesis eller thoracostomy44,45. En studie viste også visse variasjoner blant pediatriske kirurger i håndteringen av spontan PTX. Bruk av CT, tidspunkt for drift, og lengden på observasjon for luftlekkasje før du utfører kirurgi har ikke blitt tilstrekkelig standardisert44. Nylige systemiske vurderinger viste ingen signifikant forskjell mellom thoracentesis og brystrørplassering med hensyn til sikkerhet og hyppighet av umiddelbar suksess. Thoracentesis er imidlertid forbundet med redusert smerte og varighet av sykehusopphold sammenlignet med brystrør thoracotomy6. Tradisjonelt utføres thoracentesis i 2nd intercostal plass på midclavicular linje eller 4-5th interkostal plass på midaxillary linje med nålen pekte mot motsatt skulder med en gjenta brystet X-ray etter prosedyren. Denne teknikken kan ha flere ulemper. Det kan forsinke evakuering av luften fordi nålen ikke alltid kan være plassert rett over PTX, noe som gjør evakueringen ufullstendig. Evakueringsdrenering kan forlenges på grunn av ufullstendig evakuering og behovet for å endre pasientens kroppsstilling. Også gjentatt bryst røntgeneksponering er alltid nødvendig. Til slutt, hvis nålen ikke er spisset i riktig retning, kan store blodkar bli gjennomboret. LUS ikke bare letter nålen aspirasjon ved å redusere risikoen for komplikasjoner, men det tilbyr også sanntids observasjon av postprocedural PTX oppløsning og lunge reexpansion46. Oppsummert, sammenlignet med den tradisjonelle thoracentesis prosedyren er det flere fordeler med LUS-guidet thoracentesis. Disse inkluderer 1) Bekvemmelighet: Det er ingen begrensninger for spedbarnets kroppsstilling; 2) Nøyaktig og sanntids prosedyreytelse: Prosedyren kan utføres umiddelbart etter LUS-diagnosen, nøyaktig rettet mot PTX med samtidig oppfølging av lungeutvidelse; 3) Redusert risiko for komplikasjoner: LUS kan lede nålen like over ribben, unngå blodkarene og tillate operatøren å visualisere nålen som den kommer inn i pleural plass; 4) Smertereduksjon: Forkorting av prosedyretiden samt nøyaktig nålinnsetting kan lindre spedbarnets smerte47.
Kritiske skritt i protokollen er å diagnostisere PTX og utføre thoracentesis dyktig og nøyaktig. Operatøren må være dyktig i neonatal LUS undersøkelse samt i neonatal thoracentesis teknikk. Studier har vist at læring essensielle LUS ferdigheter krever korte opplæringsprogrammer med et relativt lite antall overvåkede skanninger mellom 20-80 LUS eksamener34,35. Flere publiserte retningslinjer bør bidra til å utvikle og vedlikeholde disse ferdighetene30,31,32,33,34.
Begrensninger for LUS-guidet thoracentesis er: 1) Vanskeligheter med å nøyaktig kvantifisere det nøyaktige PTX-volumet; 2) Operatøravhengig prosedyre; 3) Mindre erfarne sensorer kan forveksle PTX for sykdommer som ligner på det, som bullae og noen medfødte lungeluftveismisdannelser48,49.
For omfattende neonatal LUS retningslinjer, inkludert PTX diagnose, kan man også referere til tidligere publikasjoner30,31,32,33,34. Diagnosen PTX ved hjelp av LUS er relativt enkelt når veiledende prinsipper følges. Formell LUS-opplæring gjør det mulig for traineer å raskt tilegne seg disse ferdighetene50. Thoracentesis er fortsatt en høyrisikoprosedyre, spesielt hos spedbarn med svært lav fødselsvekt. USA-guidet thoracentesis tilbyr flere potensielle forbedringer over konvensjonell landemerke PTX-administrasjon. Videre bør multisenterstudier sikte på å kvantifisere omfanget av denne forbedringen. En detaljert beskrivelse av USA-guidet thoracentesis gir mulighet for en mer standardisert tilnærming som bør veilede både klinisk praksis og forskning.
The authors have nothing to disclose.
Vi anerkjenner alle eksperter og forfattere som deltok i å skrive og redigere manuskriptet.
Dette arbeidet ble støttet av Social Development Projects, Beijing Chaoyang District Bureau of Science, Technology and Information (CYSF1922 & CYSF1820) og Clinical Research Special Fund of Wu Jieping Medical Foundation (320.6750.15072 & 320.6750.16092).
Vi anerkjenner Neonatal Lung Ultrasound Training Base of China, Chinese College of Critical Ultrasound, samt World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound China gren for å organisere dette arbeidet.
Vi anerkjenner alle de ansatte som jobbet for Institutt for neonatologi og NICU, Beijing Chaoyang District Maternal og Child Healthcare Hospital, spesielt sykepleiere som hjalp dette arbeidet, spesielt under prosessen med videoen Innspillingen.
Disinfection wipe | Nantong Sirui Company Ltd. | YZB0016-2013 | Benzalkonium Bromide Patches |
Ultrasound gel | Tianjin Xiyuansi Company | TM20160195 | Aquasonic 100 ultrasound transmission gel |
Ultrasound machine | GE Healthcare | H44792LW | Ultrasound machine,Voluson S10 BT16,Probe ML6-15 & 9L |
Ultrasound machine | GE Healthcare | H48701UZ | Ultrasound machine,Voluson E10 BT18 OLED,Probe ML6-15 & 9L |